Prise en charge du SOPK de l’adolescente MC LAURENT Dol de Bretagne 24/11/2010

Pourquoi elle vient ? Elle a pas ses règles Elle a trop de poils Elle a trop de poids Elle veut une contraception Et vous le diagnostic est fait dans la salle d’attente….

C’est quoi le SOPK ? dysfonctionnement ovarien Gros ovaire lisse : anovulation Trop de follicules qui ne rentrent pas en croissance Hyperplasie du stroma : sécrétion d’androgènes Conversion dans le tissu graisseux des androgènes en estrogènes

La femme se protège mal contre les androgènes Pas de feed- back négatif des androgènes sur l’axe hypothalamo hypophysaire Hyperestrogénie permanente : augmente la sensibilité hypophysaire au GnRH : hyper LH La SHBG Diminuée par les androgènes : testo libre augmentée Diminuée par l’insuline Augmentée par les estrogènes

OPK : cercles vicieux Augmente la LH insulinorésistance LH élevée hyperinsulinisme Hyperandrogénie baisse de la SHBG Obésité androïde insulinorésistance LH élevée SOPK

A chaque âge sa pathologie : Troubles des règles Hirsutisme Contraception Prévention ? Infertilité Syndrome métabolique : HTA ; Diabète Cancer de l’endomètre

Le diagnostic d’OPK n’est pas toujours facile Quel bilan chez l’adolescente ? Prise en charge curative Traitement de l’hirsutisme Traitement des troubles du cycle Contraception Est-il possible de prévenir Le syndrome métabolique ? L’infertilité ?

Diagnostic de l’OPK Clinique : Biologie échographie Spanioménorrhée … mais puberté normale Hirsutisme (inconstant) Surpoids abdominal (inconstant) Biologie Hyperandrogénie : testostérone et D4 androstenedione Pas de carence estrogénique FSH normale, LH élevée (inconstant) PRL souvent légèrement élevée échographie

Diagnostic de l’OPK : Critères de Rotterdam (2/3) Troubles du cycle < 8 cycles/an Hyperandrogénie clinique et/ou biologique Aspect échographique des ovaires : > 12 foll ; vol > 10ml À l’adolescence : Dg plus difficile OPK débutant souvent limité à des troubles du cycle + acné Echo : sus pubienne ; nb de follicules discutable Pas de diagnostic en excès : hyperandrogénie transitoire de l’adolescente Désordres ovulatoires d’origine nutritionnelle fréquents à cet âge compliquent le diagnostic.

Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès Hyperandrogénie transitoire OPK Troubles du cycle dans les 2 ans suivant la ménarche Hyperandrogénie modérée Clinique : acné Biologique : T < 800 pg/ml Ovaires multifolliculaires mais de volume normal (<10ml) ATCD familiaux d’OPK ATCD PR tardives ou adrenarche prématurée Spanioménorrhée persistante Très évocateur mais rares à cet âge : Hirsutisme Hyperandrogénie marquée Terrain métabolique (adiposité centrale) aspect écho des ovaires

OPK et troubles du comportement alimentaire Le TCA peut masquer un OPK TCA mise au repos de l’axe HH  baisse de la LH Hypoestrogénie Pas d’hyperandrogénie ni clinique, ni biologique Mais ovaires OPK : réponse explosive à la stimulation À l’inverse hyperandrogénie transitoire fréquente à la phase de récupération des AH (ovaires normaux) Importance du contexte clinique, de l’écho ovarienne

Diagnostic n’est pas urgent… L’évolution fera la part des choses… L’important c’est de ne pas méconnaitre Le terrain du syndrome métabolique une autre cause d’hyperandrogénie : Bloc en 21 hydroxylase 17 OH Progestérone > 5 ng en base (phase folliculaire) Test au synacthène > 1O ng si entre 2 et 5 ng Cushing, hyper PRL, tumeurs (rares)

Quel bilan chez l’adolescente ? Bilan hormonal Androgènes : Testo totale (N < 0.5 ng) 17 OH Progestérone SDHA et D4 peu utiles SHBG basse : sous estime la testo libre E2 FSH LH PRL mais non indispensables au diagnostic Bilan métabolique Diabète rare à l’adolescence Troubles lipidiques : fréquents si surpoids augm des TG > 1.50 g/l dim du HDL < 0.5 g/l Rechercher l’insulinorésistance Clinique : tour de taille > 88 cm ; rapport taille/hanche< 0.8 Rapport glycémie/insuline à jeun ( nle > 4.5) SHBG bon marqueur indirect de l’insulinorésistance (diminuée)

Faut-il traiter ? Elle ne demande rien… Au minimum progestatif 10 j / mois Mise au repos de l’ovaire, c’est mieux Elle souhaite une contraception Elle souhaite traiter sa pilosité

Quelle contraception ? Objectifs : Abandonner les pilules normodosées Bien freiner l’ovaire Traiter l’hyperandrogénie clinique Ne pas aggraver ou créer de troubles métaboliques Ne pas aggraver la surcharge pondérale Abandonner les pilules normodosées Pilule Progestatif 3° génération freine suffisamment Effets délétères de EE2 sont doses dépendants

Quelle contraception ? Attention aux contraceptions progestatives Implanon, micropiluless Aggravation de la prise de poids, de l’acné Facteur aggravant l’insulinorésistance OPK mince, sans hyperandrogénie N’importe quelle pilule estroprogestative

Quelle contraception ? OPK avec acné 2 principes : Dose suffisante d’estrogènes : 30 ou 35 g Progestatif non ou peu androgénique Drospirénone ; Ac Cyproterone ; Norgestimate Pilules conseillées : Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 g + 2mg d’Ac Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération Triafemi ® –Tricilest 35 g + Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 g + Norgestimate (monophasique) Jasmine ® 30 g + Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel

Quelle contraception ? Surpoids – terrain du syndrome métabolique Attention au risque d’aggraver le surpoids, l’insulinorésistance, l’hypertriglycéridémie Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant critères cliniques (poids) et biologiques (TG) Anneau vaginal ++ mais pas de patch Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel percutané

Traitement de l’hirsutisme Traitement hormonal Androcur 1 cp 21j/28 associé à E naturel per os (2 mg) Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35 Spironolactone 200 mg/j Inhibe cytochrome P450 Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non antigonadotrope) Traitement esthétique +++

Prévenir les complications : infertilité, risque cardiovasculaire Insulinorésistance touche 70% des OPK 82 % des SOPK à IMC > à 25 seulement 20 % si l’IMC est < 25 Insulinorésistance = marqueur du risque CV OPK comparé aux femmes de même âge et même poids DNID : risque x 5 à 10 Dyslipidémie HTA surtout liée au poids Troubles de coagulation (inhibition de fibrinolyse) Augmentation des protéines de l’inflammation : CRP Modifications endothéliales : Altérations de l’élasticité des artères Augmentation de l’épaisseur intima- média liée à l’hyperandrogénie et l’insulino résistance . Mais l’augmentation des accidents artériels (IDM, AVC) dans les OPK n’est pas prouvée

Prise en charge hygiéno diététique Modifier le mode de vie ++ 1. Soutien psychologique : Ne pas culpabiliser sur le poids : c’est la faute des androgènes, pas la leur !! Mais les impliquer dans la prise en charge Malaise des adolescentes « pas sexy » Rassurer sur leur fertilité Prise en charge active et accompagnée : thérapie comportementale, groupe etc…

Prise en charge hygiéno diététique 2. Mesures diététiques ( NIH) Objectif raisonnable , sur le long terme perte de 5 à 10% Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j Équilibre nutritionnel Lipides < 30% des apports quotidiens ; pauvre en graisses saturées Glucides 50 à 55 % en limitant les sucres rapides Consommation modérée d’alcool et tabac Sevrage tabac (risque vasculaire)

Prise en charge hygiéno diététique 3. Activité physique Mobilise les graisses abdominales en préservant la masse maigre Exercice « léger » suffisant si quotidien 30 mn de marche quotidienne 3 scéances de 45 mn / semaine Bénéfique même en l’absence de réduction pondérale

Est-ce efficace ? Oui réduction de l’insulinorésistance et de l’hyperandrogénie Efficacité démontrée sur la fertilité : Ovulations spontanées Moins de fausses couches Facilite les inductions si nécessaires (CC) Mais il faut au moins 5% de réduction pondérale Sur le risque cardiovasculaire ? Probablement mais pas d’études… Faible coût… mais beaucoup d’énergie!!!

Metformine Mode d’action : Pas d’AMM en France dans le SOPK sensibilise les tissus périphériques aux effets de l’insuline, réduit donc l’insulinorésistance, l’hyperinsulinisme et l’hyperandrogénie ; Baisse de la LH ; augmente le SHBG Améliore ainsi l’ovulation spontanée. Pas d’AMM en France dans le SOPK Posologie : 1500 à 1700 mg/j Troubles digestifs fréquents

Efficacité : Metformine Vs pilule Efficacité identique sur l’acné et la prévention du diabète La metformine fait mieux que la pilule sur les troubles lipidiques La pilule fait mieux sur les troubles du cycle

Utilisation chez l’adolescente ? Approche intéressante… Mais pas de bénéfice démontré supérieur aux mesures hygiénodiététiques et au traitement hormonal Indications actuelles restreintes chez l’adolescente Syndrome métabolique précoce Trouble de la tolérance au glucose

conclusion Pathologie invalidante chez l’adolescente Les aider à se sentir mieux Les (et se) convaincre qu’une prise en charge précoce essentiellement basée sur une adaptation du mode de vie les aidera à éviter L’aggravation de l’hyperandrogénie L’obésité L’infertilité Les complications métaboliques et vasculaires Traitement de fond : pilule ++ metformine peut-etre