Diabète sucré Mercredi 12 Mars 2003 IFSI

Etat d’hyperglycémie chronique Définition : Etat d’hyperglycémie chronique relevant de facteurs génétiques et exogènes agissant souvent conjointement

I - Physiopathologie 1 - Synthèse A – Insuline 2 - Rôle dans le métabolisme des glucides 3 - Actions de l’insuline 4 - Stimulation de la sécrétion d’insuline B – Diabète sucré

A – Insuline 1 - Synthèse Insuline = peptide de 51 acides aminés, formé à partir de la pro-insuline (84 acides aminés), après élimination du peptide C Synthèse dans les cellules B (ou ) des ilôts de Langerhans du pancréas - formation dans le reticulum endoplasmique - formation de granules sécrétoires contenant l’in- suline avec l’appareil de Golgi - libération du contenu des granules par exocyto- se dans le milieu extra-cellulaire HORMONE PANCREATIQUE

Molécule d’insuline

A – Insuline 2 – Rôle dans le métabolisme des glucides Glucose = principal support énergétique du métabolisme chez l’homme Certaines cellules, dont les neurones, en sont totalement dépendante Glycémie = concentration du glucose sanguin  donnée finement régulée

A – Insuline 2 –Rôle dans le métabolisme des glucides Les cellules sécrétrices des ilôts de Langerhans du pancréas jouent un rôle prépondérant dans le métabolisme des hydrates de carbone : - les cellules A produisent du glucagon - les cellules B produisent de l’insuline - les cellules D produisent de la somatostatine Les principales fonctions des hormones pancréatiques sont : - stocker les aliments sous forme de glycogène et de graisse  ACTION DE L’INSULINE - mobiliser à nouveau les réserves énergétiques lors du jeûne, de l’exercice  ACTION DU GLUCAGON - maintenir ainsi la glycémie constante

A - Insuline 3 – Actions de l’insuline L’insuline assure le stockage du glucose, grâce à la glycogénèse Glycogénèse = formation de glycogène à partir du glucose - s’effectue dans le foie+++ et dans le muscle - réalise le stockage du glucose - ce qui permet une stabilisation de la glycémie Autres actions : stockage des acides aminés, croissance, répartition du potassium,…

A – Insuline 4 – Stimulation de la sécrétion d’insuline Le principal stimulus de la sécrétion d’insuline est une augmentation de la glycémie  glucose plasmatique   sécrétion d’insuline Autres hormones favorisant la libération d’insuline : sécrétine, gastrine, GIP, ACTH, TSH, … Adrénaline, noradrénaline freinent la libération d’insuline

A – Insuline 4 – Stimulation de la sécrétion d’insuline

I – Physiopathologie A- Insuline B- Diabète sucré Le diabète sucré peut être causé par : - un manque d’insuline Diabète de type I - une diminution du nombre de récepteurs fonctionnels à l’insuline Diabète de type II - une diminution de l’affinité des récepteurs à l’insuline - une surabondance d’hormones hyperglycémiantes Caractérisé par une augmentation de la concentration en glucose, pouvant conduire à une glycosurie

B – Diabète sucré L’ hyperglycémie est la conséquence de 2 mécanismes susceptibles de s’associer : Insuffisance de la sécrétion insulinique Résistance tissulaire à l’action de l’insuline

Déficit de l’insulino- B – Diabète sucré Lésion des ilôts de Langerhans : organique :destruction des cellules , réduction du nombre,… fonctionnelle : perturbations de la cinétique de l’insulino-sécrétion Déficit de l’insulino- sécrétion Insulino- résistance Dans les tissus insulino-sensibles : foie muscles tissu adipeux

II – Diagnostic A – Circonstances de découverte B – Critères diagnostiques 1 – Glycémie à jeûn 2 – Critères diagnostiques de l’ADA 3 – Place de l’HGPO 4 – Conversion C-Surveillance des glycémies 1 – Auto-surveillance glycémique 2 – Bandelette urinaire 3 – Hémoglobine glycosylée

A- Circonstances de découverte Un diabète peut être découvert à l’occasion : D’un syndrome polyuropolydipsique : - conséquence d’une diurèse osmotique - diurne et nocturne - souvent accompagné d’un amaigrissement D’un examen systématique D’une complication de la maladie

B – Critères diagnostiques 1 – Glycémie à jeûn Une glycémie veineuse à jeûn : Inférieure à 1,10 g/l est normale (mais n’exclut pas le diabète) Supérieure à deux reprises à 1,26 g/l (= 7,0 mmol/l) affirme le diabète Comprise entre 1,10 et 1,26 g/l : glycémie à jeûn anormale

B – Critères diagnostiques 2 – Critères diagnostiques de l’ADA 1997 Les critères diagnostiques de diabète sucré reposent sur : Des symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement inexpliqué, somnolence, voire coma) et une glycémie mesurée au hasard  11,1 mmol/l (2 g/l) Glycémie à jeûn  7,0 mmol/l (1,26 g/l) mesurée sur plasma de sang veineux Glycémie 2 heures après une charge orale en glucose de 75 g  11,1 mmol/l (2 g/l) (mesurée sur plasma de sang veineux)

B – Critères diagnostiques 3 – Place de l’HGPO HGPO = HyperGlycémie Provoquée par voie Orale Mesure de la glycémie veineuse à jeûn Ingestion d’une solution contenant 75 g de glucose Mesure de la glycémie veineuse 2 h après Indication : sujet avec GAJ entre 1,10 et 1,26 g/l - G 2h  2 g/l : diabète - G 2h entre 1,40 et 2 g/l : intolérance au glucose - G 2h < 1,40 g/l : hyperglycémie modérée à jeûn Place secondaire

B – Critères diagnostiques 4 – Facteur de conversion Glycémie : 1 g/l = 5,5 mmol/l 5,5 mmol/l = 1 g/l 6,6 mmol/l  1,20 g/l 7,7 mmol/l  1,40 g/l 8,8 mmol/l  1,60 g/l 9,9 mmol/l  1,80 g/l 11 mmol/l = 2g/l Valeurs normales de la glycémie à jeûn : 0,7 à 1,05 g/l 3,9 à 5,8 mmol/l

C – Surveillance des glycémies 1 – Auto-surveillance glycémique L’auto-surveillance consiste pour le patient à surveiller lui-même l’équilibre de son diabète Détermination de la glycémie capillaire grâce à des bandelettes réactives Goutte de sang obtenue grâce à un stylo auto-piqueur que le patient applique sur la 3ème phalange d’un des trois derniers doigts des mains De qqs glycémies hebdomadaires à 6-8 glycémies par 24 h, suivant le type de diabète, le traitement Auto-contrôle : à partir des renseignements fournis par l’auto-surveillance, le patient modifie lui-même son traitement Résultats notés sur un carnet de surveillance

C – Surveillance des glycémies 1 – Auto-surveillance glycémique

C – Surveillance des glycémies 2 – Bandelette urinaire L’existence d’une glycosurie signifie que pendant l’intervalle séparant la miction actuelle de la précédente, la glycémie a dépassé le seuil rénal du glucose : 1,80 g/l Dés que glycémie > 2,5 g/l, réalisation d’une bandelette urinaire à la recherche de corps cétoniques Autres intérêts : dépistage de masse, leucocyturie-nitrites, protéinurie,….

C – Surveillance des glycémies 3 – Hémoglobine glycosylée L’hémoglobine A1C résulte de la fixation d’une molécule de glucose sur un acide aminé de la globine La formation d’hémoglobine glycquée s’effectue pendant toute la vie de l’hématie (120 jours), elle est proportionnelle à la concentration du glucose inra-érythrocytaire, donc à la glycémie L’HbA1C est le reflet des glycémies moyennes sur les 2-3 derniers mois HbA1C = 7 %  glycémie moyenne : 1,50 g/l + 1 % / +0,30 g/l EXAMEN-CLE A REALISER TOUS LES 3 MOIS CHEZ TOUT DIABETIQUE

Le diabète sucré est constitué par un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de sécrétion et/ou d’action de l’insuline Diabète de type 1 Diabète de type 2 Diabètes secondaires Diabète gestationnel

II – Diabète de type 1 A – Introduction B – Epidémiologie C – Physiopathologie D – Maladie auto-immune E – Insulinothérapie

A - Introduction Le diabète de type 1 correspond à la destruction de la cellule  pancréatique aboutissant à une carence absolue en insuline, d’origine immunologique ou idiopathique Anciennement diabète insulino-dépendant = DID

B - Epidémiologie 10 à 15 % des diabètes Découverte dans l’enfance, l’adolescence, jeune adulte,… le + souvent avant 20 ans Sur syndrome polyuropolydipsique, amaigrissement,… Pas de notion d’obésité Facteur héréditaire +

C - Physiopathologie Insulino-sécrétion effondrée insulino-dépendance +++ Insulino-résistance nulle (ou secondaire) Rémission TRANSITOIRE possible (lune de miel) En l’absence d’insuline, évolution inéluctable vers l’acidocétose diabétique

D – Maladie auto-immune Présence d’anticorps : très fréquente - anti-cellules d’ilôts (ICA) - anti-insuline - anti-GAD - anti-IA2 Association possible à des maladies auto-immunes (thyroïdiennes, vitiligo, maladie d’Addison,…)

E – Insulinothérapie 1 - Généralités VITALE Auto-injections sous-cutanées - par stylos jetables ou non - par seringues et flacons - par administration continue par pompe à insuline Toujours précédées d’une glycémie capillaire Administration IV lors d’acidocétose (IVSE avec glycémie capillaire horaire obligatoire, ou IVD)

E – Insulinothérapie 2 – Types d’insuline Insulines d’action rapide - début d’action : 30 mn - fin d’action : 6 h environ après injection - Actrapid Insulines d’action intermédiaire = NPH - début d’action : 1 h après injection - fin d’action : 12 h environ après injection - Insulatard Insulines d’action prolongée -action sur environ 24 h - Ultratard

E – Insulinothérapie 2 – Différents types d’insuline Insulines biphasiques - rapide + NPH ou analogue + NPH - Mixtard 10, 20, 30, 40, 50 Profil 20, 30 - Mixtard 20 = 20 % de rapide + 80 % de NPH - Injection de 18 utés de Mixtard 30 : contient 6 utés de rapide et 12 utés de NPH Analogues de l’insuline : - lispro Humalog : début d’action = qqs mn après injection, fin d’action : 3-4 h après injection - aspart NovoRapid : cinétique assez proche - Mélanges : Humalog Mix 25/50, NovoMix 30

E – Insulinothérapie 3 – Schémas d’insulinothérapie En général, 2 injections par jour de NPH : 1 le matin + 1 au dîner ou au coucher à doses fixées ET 3 injections de rapide (ou analogue) avant les repas Insulinothérapie fonctionnelle : adaptation des doses de rapide en fonction des aliments prévus pour le repas et de la glycémie avant le repas

E – Insulinothérapie 4 – Aspects pratiques S’assurer de la présence du repas avant une injection d’insuline Patient à jeûn pour un examen, une intervention : ne faire que l’injection d’insuline lente, ne pas faire la rapide et poser une perfusion de sérum glucosé Revoir avec le patient les techniques d’injection, le maniement du matériel

IV – Diabète de type 2 A – Introduction B – Epidémiologie C – Physiopathologie D – Traitement

A - Introduction Le diabète de type 2 associe un déficit insulino-sécrétoire relatif à une insulino-résistance dominante Anciennement, diabète non insulino-dépendant = DNID

B - Epidémiologie Environ 80 % des diabètes En général diagnostic après 40 ans, sur examen réalisé de façon systématique chez un sujet en surpoids, aux antécédents familiaux de diabète, en bilan des facteurs de risques cardio-vasculaires,… Possible aussi diagnostic à l’occasion d’une complication : CV,… Facteur héréditaire ++

C – Physiopathologie Insulino-résistance primitive, associée à un déficit variable de l’insulino-sécrétion Pas de stigmates d’auto-immunité Peut évoluer vers l’insulino-requérance, mais n’est pas insulino-dépendant Moins d’évolution vers la cétose

D – Prise en charge thérapeutique Mesures hygiéno-diététiques +++ - perte de poids si surpoids - régime équilibré normocalorique (hypo si surpoids), avec 250-300g de glucides par jour, 80 g de lipides, 80 de protides - activité physique Anti-diabétiques oraux Insuline

Anti-diabétiques oraux Médicaments insulino-sensibilisateurs : - potentialisent l’action de l’insuline au niveau des cellules-cibles - diminuent la production hépatique de glucose Deux grandes familles de médicaments luttant contre l’insulino-résistance : - les biguanides : Glucophage, Stagid - les thiazolidinediones : Actos, Avendia Arrêt des biguanides 2 jours avant et après toute intervention chirurgicale ou examen avec injection de produit de contraste  risque d’acidose lactique

Anti-diabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants : - stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas - Daonil, Diamicron, Amarel,… Principal risque : survenue d’hypoglycémies Famille proche des sulfamides : glinides - action proche - cinétique plus rapide, plus ciblée sur la glycémie post-prandiale - Novonorm

Insulinothérapie Malgré activité physique, diététique contrôlée et traitement anti-diabétique oral maximal, parfois les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, l’HbA1C demeure > à 8 %  indication à une insulinothérapie au cours d’un diabète de type 2 INSULINO-NECESITANT Insulinothérapie volontiers associée au maintien des biguanides NPH en bed-time et ADO à doses maxi. Schéma à deux injections par jour d’un mélange

V – Autres types de diabète A –Diabètes secondaires Atteintes pancréatiques - pancréatectomie - pancréatite chronique - mucoviscidose - cancer Atteintes hépatiques - cirrhose - hémochromatose Endocrinopathies - corticothérapie - hyperthyroïdie B – Diabète gestationnel Anomalie de la tolérance glucidique débutant au cours de la grossesse

VI – Complications métaboliques aigües A – Acidocétose B – Coma hyperosmolaire C – Acidose lactique D – Hypoglycémie 1 - Signes 2 - Prise en charge

A – Acidocétose diabétique Clinique : - Syndrome polyuropolydipsique, avec déshydratation - Dyspnée d’acidose, odeur acétosique de l’haleine - Troubles neurologiques - Troubles digestifs Hyperglycémie entre 3 et 8 g/l, cétonurie++++ Traduit une carence en insuline Traitement : réhydratation, insuline, K

B – Décompensation hyperosmolaire Clinique : - polyuropolydipsie, déshydratation++++ - pas de dyspnée d’acidose - troubles neurologiques avec obnibulation+++ Hyperglycémie entre 6 et 20 g/l, cétonurie 0 ou + Traitement : réhydratation++++, insuline, K

C – Acidose lactique Clinique : déshydratation, polypnée d’acidose,… Glycémie N ou peu élevée, pas ou faible cétonurie Lactates++++ > 10 mmol/l Accumulation de biguanides Traitement : réhydratation, alcalinisation, dialyse

D - Hypoglycémie 1 – Signes Tout abaissement de la glycémie < 0,50 g/l (2,7 mmol/l) Signes de glycopénie : faim, asthénie Signes adrénergiques : sueurs, pâleur, tachycardie,TA, tremblements Troubles intellectuels : mémoire, attention Troubles caractériels : agressivité, irritabilité,… Troubles neurologiques : céphalées, vertiges, hémiplégies Coma

D - Hypoglycémie 2 – Traitement Traitement immédiat : - mesure de la GC - si patient conscient : 3 morceaux de sucre, ou jus de fruits sucré - si patient dans le coma : 2 amp de G 30% IVD - si convulsions : 2 amp de glucagon Prévention d’une récidive : - si le patient peut s’alimenter : prise immédiate d’un repas - sinon, sérum G 10 % IVL

VII – Complications dégénératives A – Complications microangiopathiques 1 – Rétinopathie diabétique 2 – Néphropathie diabétique 3 – Neuropathie diabétique B – Complications macroangiopathiques 1 – Coronaropathie 2 – Atteinte des troncs supra-aortiques 3 – Artériopathie de membres inférieurs

A – Complications microangiopathiques 1 – Rétinopathie diabétique La vision du diabétique est menacée par l’opacifiaction du cristallin, l’hypertonie oculaire et la rétinopathie diabétique La rétinopathie est due à des altérations microvasculaires, survient en général 5 à 15 ans après le début du diabète et est en principe empêchée par une bonne équilibration Examen ophtalmologique annuel avec FO Angiographie rétinienne Traitement : équilibration du diabète, normalisation de la TA, traitement par laser des zones ischémiques et proliférantes

A – Complications microangiopathiques 2 – Néphropathie diabétique Manifestation la plus grave de la microangiopathie : peut conduire à l’insuffisance rénale terminale, témoigne d’une atteinte diffuse Exploration rénale annuelle en l’absence de néphropathie avec recherche d’une protéinurie et d’une microalbuminurie (si protéinurie négative) Premiers stades réversibles sous réserve bonne équilibration TA, bon équilibre glycémique et traitement par IEC ou AATII

A – Complications microangiopathiques 3 – Neuropathie diabétique Atteinte des systèmes nerveux périphérique et autonome Atteintes des grosses fibres sensitives : polynévrite sensitive des membres inférieurs avec hypoesthésie tactile, proprio-ceptive Atteinte des petites fibres sensitives : paresthésies, dysesthésies de contact, hypoesthésie thermo-algique

3 – Neuropathie diabétique Atteinte des fibres motrices : mononévrites, multinévrites Atteinte du système nerveux autonome : gastroparésie, duarrhée motrice, vessie neurogéne, éjaculation rétrograde, neuropathie autonome cardiaque avec hypotension orthostatique Traitement symptomatique plus ou moins efficace Equilibration du diabète Prévention des troubles trophiques, soins podologiques, chaussage non traumatique

B – Complications macroangiopathiques 1 – Coronaropathie La maladie coronaire est la principale cause de décès des diabétiques Diabète = FDR cardio-vasculaire Fréquence des formes silencieuses Pronostic plus sévère que chez les non-diabétiques

B - Complications macroangiopathiques 2 –HTA, atteinte des troncs supra-aortiques HTA plus fréquente : 30 % des type1, + 50 % des type 2 Accélère l’évolution de la microangiopathie et favorise les accidents dus à la macroangiopathie Objectifs tensionnels plus stricts que chez les non-diabétiques IEC-AATII en première intention AVC plus fréquents, souffle carotidien, doppler TSA

B – Complications macroangiopathiques 3 – Artériopathie oblitérante des membres inférieurs 20 à 40 fois + fréquente chez le diabétique Siège : artères proximales, artères de jambe, artère fémorale profonde Evolutivité+++, évolution vers la gangrène beaucoup plus fréquente