Dr Alexandre DUGUET Unité de Réanimation du Service de Pneumologie Asthme IFSI. 23 avril 2003 Dr Alexandre DUGUET Unité de Réanimation du Service de Pneumologie

Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes Définition Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes Cette maladie entraîne une obstruction des bronches responsable principalement d'une difficulté à respirer (difficulté à l'inspiration mais surtout à l'expiration) Survenue d'épisodes paroxystiques de dyspnée sifflante réversibles

Maladie chronique qui n'est visible qu'en aigu Maladie trompeuse Généralités Maladie chronique qui n'est visible qu'en aigu Maladie trompeuse Bien prise en charge permet une vie normale La maladie négligée tue  France: 2 000 à 2 5OO /an (Adulte jeune) Mortalité en augmentation 85% de décès évitables Mesures préventives  Education +++

Asthme. Physiopathologie L ’inflammation bronchique L’obstruction bronchique La distension thoracique

L ’asthme est une maladie des bronches

Les bronches normales

Une bronche normale (microscopie optique)

Les bronches normales (microscopie optique)

Bronche normale (microscopie électronique)

Obstruction bronchique

A quoi est liée la difficulté à respirer ? La difficulté à respirer retrouvée dans l'asthme est liée à l’obstruction bronchique contraction et augmentation de l’épaisseur des muscles qui entourent les bronches l’inflammation bronchique (œdème, afflux de cellules inflammatoires) et l’hypersécrétion (sécrétion de mucus)

Obstruction bronchique

L ’asthme est une maladie inflammatoire

… que l ’on doit traiter par anti-inflammatoires ! Corticoïdes Par voie inhalée pour le traitement de fond Par voie parentérale ou orale pour le traitement de la crise

Facteur génétiques La composante génétique est aujourd’hui indiscutable dans l’asthme. Plusieurs gènes sont en cause. Néanmoins, tout enfant issu de parent(s) asthmatique(s) ne deviendra pas forcément asthmatique lui-même, mais son risque est plus élevé (20 % si un parent est asthmatique, 40 à 50 % sir les deux le sont).

allergènes inhalés ou pneumallergènes Asthme et allergie allergènes inhalés ou pneumallergènes allergènes ingérés (aliments, boisson) allergène professionnels Attention : tous les asthmes n’ont pas une origine allergique. Après 60 ans, 8 asthmatiques sur 10 ne sont pas allergiques : ce sont des asthmes dits “intrinsèques”.

Facteurs déclenchants Pneumallergènes domestiques a) Acariens (Dermatophagoïdes) b) Animaux domestiques (Chat, Rongeur, Cheval, Chien) c) Animaux parasites (Blattes, Cafards) d) Moisissures (Altenaria, Aspergillus, Penicillium, Candida...) Pneumallergènes atmosphériques : a) Pollens b) Moisissures c) Pollution ? Pneumallergènes professionnelles (Isocyanates, farine de blé, poussières de bois exotiques, Désinfectants, formaldéhyde) Allergènes alimentaires Facteurs médicamenteux

La pollution atmosphérique, Les facteurs psychologiques, Autres facteurs Les virus, La pollution atmosphérique, Les facteurs psychologiques, Les variations hormonales, L’effort, Le tabagisme sont autant de facteurs pouvant déclencher une crise chez un asthmatique

Le traitement préventif est indispensable Prévenir la crise ...c’est avant tout, bien sûr, éviter les facteurs déclenchants connus. Eviter les allergènes est la première mesure à envisager : utiliser des housses anti-acariens, laver le chat !, préférer le parquet à la moquette, arrêter de fumer .. …;

Y-a-t-il un rapport entre bronchiolite et asthme ? Les virus responsables des bronchiolites de l’enfant peuvent entraîner des signes respiratoires (dyspnée sifflante) simulant un asthme. Parmi ces enfants, certains deviendront des asthmatiques. A l’heure actuelle, on pense que dans certains cas, ces virus peuvent déclencher un asthme, et que pour d’autres enfants, les virus ont seulement permis à un asthme sous-jacent (génétiquement programmé) de s’exprimer. Il n’existe pas de “bronchite asthmatiforme” : lorsqu’un enfant a plus de trois crises annuelles avec sifflement, il est très probablement asthmatique. Le diagnostic devra alors être confirmé afin de mettre en route les traitements adaptés et efficaces.

Allergie aux acariens et asthme : que faire ? Avant tout, il convient de mettre en évidence le lien de cause à effet entre sensibilisation aux acariens et asthme. Par exemple : je balaie mon grenier, je m'aggrave. Une désensibilisation ne peut être proposée que s'il est prouvé que les acariens sont les responsables du déclenchement d'une crise d’asthme, mais aussi qu'il s'agit du seul facteur aggravant. Lorsqu’un asthmatique ne présente des crises qu’à l’époque des pollens de cyprès, on peut considérer que son asthme est essentiellement dû à cet allergène. Chez un sujet qui présente des crises d’asthme toute l’année, la désensibilisation ne sera sûrement pas efficace. Ce traitement ne peut en aucun cas traiter un terrain allergique familial (atopique) sous-jacent.

Asthme. Epidémiologie et santé publique Très fréquent Souvent méconnu Pas assez traité Le programme d ’action Kouchner

Problème de santé publique : le rapport de B. Kouchner Epidémiologie Problème de santé publique : le rapport de B. Kouchner 9% de la population générale 15% des écoliers

Le nombre d ’asthmatique augmente Chez l’adulte jeune (20 à 44 ans)

Bernard Kouchner L’asthme touche près de 3,5 millions de personnes. Il tue même encore ; pourtant la plupart de ces décès sont en grande partie évitables. De plus la prévalence de l’asthme est en constante augmentation en raison probablement de nombreux facteurs environnementaux. Il s’agit d’une pathologie multifactorielle qui nécessite que nous apportions des réponses globales et une organisation des soins coordonnée. L’asthme est une priorité de santé publique. En matière de prévention, il faut prendre en compte l’ensemble des facteurs déclenchants bien connus : les allergènes en particulier dans l’environnement intérieur, le tabagisme passif, les virus, la pollution, … Il convient aussi d’améliorer l’information tant il apparaît que les connaissances des patients asthmatiques sur leur maladie sont insuffisantes. L’organisation des soins est perfectible. L’asthme doit être pleinement reconnu comme une maladie chronique qui appelle un traitement de fond et ne doit pas se limiter à la gestion de la crise aiguë. La prise en charge de l’asthmatique doit reposer sur la prescription médicamenteuse, le contrôle del’environnement et l’éducation thérapeutique. Il faut former, informer les personnes malades et leur permettre de devenir des acteurs actifs de leur traitement. J’espère que ce programme contribuera à développer l’éducation thérapeutique dans notre pays. Enfin, je souhaite la mise en place d’une réelle politique de prévention, de prise en charge et de reconnaissance de l’asthme professionnel qui touche essentiellement les boulangers, les peintres, les coiffeurs, les professionnels de santé, ... Ici encore, une politique globale doit être conduite afin de réduire les agents sensibilisants, d’informer les professionnels et d’améliorer le traitement des personnes concernées. Je connais la mobilisation des professionnels dans ce domaine ; j’espère que ce programme permettra de réduire la fréquence de l’asthme et de répondre pleinement aux besoins des personnes qui en souffrent.

PROGRAMME D’ACTIONS, DE PREVENTION ET DE PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME Janvier 2002 A partir de ce constat, Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé a décidé de proposer un programme d’actions de prise en charge et de prévention de l’asthme articulé sur 5 objectifs PROGRAMME D’ACTIONS, DE PREVENTION ET DE PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME Janvier 2002

Le programme d ’actions, de prévention et de prise en charge de l ’asthme. Janvier 2002 Etat des lieux Cinq objectifs 1- Développer l’information sur l’asthme Améliorer l’information des patients asthmatiques et du grand public Développer le métier de conseillers en environnement intérieur 2- Améliorer la qualité des soins Améliorer la prise en charge de l’asthme aigu grave Améliorer le suivi des patients asthmatiques Favoriser le repérage et l’accueil des enfants asthmatiques en milieu scolaire

Le programme d ’actions, de prévention et de prise en charge de l ’asthme. Janvier 2002 3- Développer l’éducation thérapeutique 4- Mieux prendre en charge et prévenir l’asthme professionnel 5- Mettre en place une surveillance et développer la veille sur l’asthme et ses facteurs de risque

Asthme. Formes cliniques et évolution Le plus souvent intermittent Parfois dyspnée continue Attention : peut être mortel

Sifflements, dyspnée,distension, toux...

Forme classique L'asthmatique en crise éprouve de façon intermittente des difficultés à respirer et plus particulièrement à vider ses poumons. Un sifflement accompagne cette gêne. Il témoigne du rétrécissement des bronches. Cependant, la crise d’asthme peut se manifester de façon différente d’un patient à l’autre. La crise d’asthme “classique” s’installe sous la forme d’un essoufflement qui s'accompagne d'un sifflement. Une crise peut durer de quelques minutes à plusieurs heures. L'essoufflement s'accompagne généralement d'un sentiment d'anxiété.

Formes cliniques Dans certains asthmes, une dyspnée (difficulté à respirer) peut persister entre les crises (asthme à dyspnée continue) Une toux sèche, chronique et nocturne, peut être un véritable équivalent d’asthme, surtout chez l’enfant. L’asthme aigu grave (ou état de mal asthmatique) est une urgence vitale : c’est une succession de crises dont l’intensité s’accroît jusqu’à l’installation d’un état d’asphyxie pouvant entraîner la mort. Il est responsable de près de 2 000 décès chaque année en France

Pendant la crise : La crise d ’asthme Dyspnée expiratoire sifflante Expiration prolongée Distension thoracique Malade assis au bord du lit Sibilants bilatéraux Pas de signe de gravité

Le Débit expiratoire de pointe DEP = peak-flow 500-600 Homme 400-500 Femme Crise sévères si < 150 L/s Si diminution de plus de 50 %.

Radiographie pulmonaire

Radiographie pulmonaire

Les gaz du sang artériels hypoxémie hypocapnie Si hypercapnie = grave !

Tout essoufflement n’est pas un asthme ! L’existence d’une dyspnée n'est pas suffisante pour faire le diagnostic d'asthme. Il est donc important de mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP) avec un peak-flow ou certains autres débits pulmonaires grâce à une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) effectuée dans un service spécialisé. Le degré de sévérité de la maladie, évalué sur des critères cliniques et sur les résultats des EFR, permet de classer l’asthme : intermittent, léger, modéré ou sévère.

Sibilants-Sifflements peuvent s’observer Asthme Bronchite chronique Est-ce bien un asthme ? Sibilants-Sifflements peuvent s’observer Asthme Bronchite chronique Bronchiolite Insuffisance cardiaque

EFR = syndrome obstructif pendant la crise, réversible Les EFR EFR = syndrome obstructif pendant la crise, réversible Le test à la métacholine

Exploration fonctionnelle respiratoire

Evolution de l ’asthme Crise Attaque instabilité Aigu grave Dyspnée Seuil de perception Aigu grave Dyspnée continue Seuil de perception

Sévérité de la maladie asthmatique Le degré de sévérité de la maladie, évalué sur des critères cliniques et sur les résultats des EFR, permet de classer l’asthme intermittent, léger, modéré ou sévère.

ASTHME A DYSPNEE PAROXYSTIQUE Avant la crise : facteur déclenchant ou non, toux, coryza. Pendant la crise : Dyspnée expiratoire sifflante Expiration prolongée Distension thoracique Malade assis au bord du lit, Sibilants bilatéraux Pas de signe de gravité Après la crise : Diminution de la dyspnée Expectoration visqueuse (moule Entre deux crises l'examen clinique est normal

Numération formule sanguine NFS hyperéosinophilie modérée (< 600/mm3)

Différentes formes cliniques Asthme à dyspnée paroxystique Crise d’asthme = forme courante Asthme à dyspnée continue = asthme "vieilli" Asthme instable Asthme aigu grave Formes atypiques = toux chronique

ASTHME A DYSPNEE CONTINUE. Clinique anomalies entre les crises peu réversibles sous traitement Clinique : Fond de dyspnée continue Crises surajoutées Expectoration fréquente Râles sibilants même entre les crises

Asthme à dyspnée continue. Ex. compl. GDS : Hypoxémie hypocapnie de base parfois hypercapnie tardive Rx thorax : distension syndrome bronchique permanent EFR : Syndrome obstructif de base mais en partie réversible

Savoir le diagnostiquer +++ ( asthme aigu grave = risque vital) ASTHME INSTABLE Savoir le diagnostiquer +++ ( asthme aigu grave = risque vital) Les patients ne se rendent pas compte de la gravité et le personnel soignant non plus... tout patient instable ou ayant été hospitalisé doit surveiller son DEP

Asthme instable. Critères objectifs  fréquence des crises grandes variations de l'obstruction bronchique (DEP)  au petit matin  progressive du DEP attaque d'asthme  consommation de Ventoline®

Gravité de la crise La gravité de la crise peut être évaluée grâce au débit-mètre de pointe : une valeur inférieure à 50% de la mesure habituelle signe une crise sévère Pâleur, difficulté à parler, signe de lutte respiratoire, trouble de la conscience ou absence de réponse au traitement sont des signes d'extrême gravité. Certains asthmatiques peuvent se faire eux-mêmes une injection sous-cutanée d’un bronchodilatateur en attendant l’arrivée des secours. En cas d’aggravation, il convient de faire appel à un service d’urgence.

Définition de l ’asthme aigu grave Difficulté à parler ou à tousser FR > 30 Sueurs Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Cyanose Silence auscultatoire FC > 120 Pouls paradoxal > 20 mmHg Anxiété, agitation DEP < 150 l/min ou < de 25% de la théorique PaCO2 ≥ 40 mmHg

Le traitement de l ’asthme Traitement de fond Traitement de la crise

Le traitement préventif est indispensable Prévenir la crise ...c’est avant tout, bien sûr, éviter les facteurs déclenchants connus. Eviter les allergènes est la première mesure à envisager : utiliser des housses anti-acariens, laver le chat!, préférer le parquet à la moquette, arrêter de fumer .. …;

L ’hospitalisation Nécessaire en cas de non réponse au traitement ou de diminution importante (40-50%) du DEP. Dès la sortie de l’hôpital, le patient doit revoir impérativement son médecin traitant qui assurera un suivi rigoureux et rapproché. Un recours trop fréquent à un bronchodilatateur n’est pas dangereux, mais témoigne souvent d’un asthme mal équilibré qui doit motiver une consultation. Il est impératif de se méfier de la répétition de “petites” crises survenant déjà depuis plusieurs jours, ou encore d’une “fatigue” ou d’une instabilité respiratoire avec diminution du DEP de 20 à 30 % par rapport à sa valeur optimale habituelle.

Traitement : des médicaments très efficaces Il faut distinguer le traitement de la crise et le traitement de fond. Traitement de fond Par voie inhalée Corticoïdes tous les jours ± Bronchodilatateurs Traitement de la crise Par voie inhalée et orale ou parentérale Corticoïdes Bronchodilatateurs

Traitement Les asthmes intermittents et persistants ne se traitent pas de la même façon. Lorsque l’on a un asthme intermittent (qui se manifestent par un nombre de crises limité à 2 ou 3 par semaine), le traitement n’est utilisé que lors des crises ou des manifestations de gène respiratoire, et consiste à utiliser un médicament (le plus souvent inhalé) qui va soulager rapidement. Par contre, dans des formes chroniques d’asthme, le traitement est préventif, et associe un médicament broncho-dilatateur et un autre dit anti-inflammatoire ; les médicaments sont pris le plus souvent 2 fois par jour tous les jours ; La dose des médicaments est fonction de la sévérité de l’asthme. Il faut, dans la mesure du possible que, avec le traitement, la mesure du souffle de l’asthmatique soit normale.

En cas de crise, traiter vite ... Les médicaments qui agissent le plus rapidement sont les bêta-2 mimétiques, à condition qu’ils soient pris correctement (aérosols, poudres, chambres d’inhalation, nébulisations ou formes injectables). Chez l’adulte, on préconise 3 à 4 bouffées d’un bronchodilatateur à renouveler 20 mn après si besoin. Un corticoïde doit dans certaines circonstances y être associé, mais il ne sera efficace que plus tard (au bout de 4 à 6 heures).

Les bronchodilatateurs Soulagent très rapidement la crise et doivent être utilisés largement ; Il n’y a pas de risque toxique de ce type de médicament lorsqu’ils sont inhalés ; Par contre si leur prise n’améliore pas la crise dans un délai rapide il faut répéter leur utilisation et faire appel a un médecin si le soulagement n’est pas total. En effet, les non-réponses à ce type de médicament indiquent une crise plus grave qui justifiera probablement de la prise de cortisone.

Les médicaments anti-inflammatoires utilisés comme traitement de fond Ils ne soulagent pas la gêne mais agissent sur la composante invisible de la maladie qui est l’inflammation de la bronche. Les plus utilisés sont les corticoïdes. Les antileukotrienes sont utilisés dans le traitement de certaines formes d’asthme une action anti-inflammatoire complémentaire de la cortisone. Les cromones sont des anti-inflammatoires moins puissants et s’utilisant dans des formes peu sévères de la maladie

Administration par voie inhalée

Administration par voie inhalée La plupart des médicaments qui soulagent l'asthme sont très efficaces lorsqu'ils sont inhalés car le médicament atteint directement les bronches. L'inhalation a deux avantages majeurs Le produit agit très rapidement : il commence son action dès qu'il est fixé sur la paroi interne de la bronche. C'est le cas des bronchodilatateurs qui soulagent la crise d'asthme en quelques secondes. La dose efficace est faible comparée aux médicaments pris en comprimés. Il sera donc mieux toléré.

Aérosol doseur Il fonctionne sur le même principe que la laque à cheveux et les bombes insecticides. Le médicament est en suspension dans un liquide, puis mis sous pression dans un flacon que l'on introduit ensuite dans un étui en plastique. Lorsque l'on appuie sur le flacon, une dose précise de médicament est libérée vers l'orifice buccal. Le gaz qui propulse le médicament s'évapore rapidement libérant le médicament sous la forme de fines particules qui sont alors inhalées et qui se déposent sur les bronches. La plupart des médicaments anti-asthmatiques existe sous cette forme. Il faut apprendre à bien les utiliser.

Utilisation d ’un aérosol doseur

Difficultés liées aux aérosols doseurs (sprays) Les fautes de manipulation les plus courantes sont: Une mauvaise synchronisation (la pression sur le flacon n'est pas faite au bon moment par rapport à l'inspiration). La respiration n'est pas suffisamment retenue après l'inhalation (5 à 10 secondes) Lorsque ces erreurs sont commises, une trop faible quantité de médicament atteint les poumons et le produit ne donne pas son maximum d'efficacité.

Que faire si le spray est mal utilisé ? Pour les asthmatiques qui ont des difficultés à utiliser les aérosols-doseurs, il existe des systèmes facilitant l'inhalation du médicament. 1. Les chambres d'inhalation 2. Les inhalateurs de poudre sèche 3. Les nébulisateurs

Chambre d ’inhalation

Chambres d ’inhalation Réservoir en plastique qui retient le médicament volatilisé Evite les problèmes créés lors de l'utilisation de l'aérosol-doseur. Son efficacité est liée à sa taille et son volume. La taille moyenne est de 750 ml. L'aérosol-doseur s'emboîte à l'un des côtés du réservoir, à l'autre extrémité se trouve un embout terminé par une valve par lequel respire l'asthmatique. Le médicament diffuse dans les bronches lors de l'inspiration, et étant donné que la valve se ferme à l'expiration, on peut, en plusieurs respirations, faire parvenir la totalité du médicament contenu dans ce réservoir jusqu'aux bronches où il agira pleinement.

Utilisation d ’une chambre d ’inhalation

Leur taille importante les rend encombrantes à transporter. Chambre d ’inhalation Leur taille importante les rend encombrantes à transporter. On dispose du Nébuhaler qui s'adapte aux aérosols de Bricanyl et Pulmicort, du Volumatic qui s'adapte aux sprays de Ventoline, de Bécotide et de Ventide. Il existe un système de raccord permettant à tous les aérosol-doseurs de s'adapter à ces différents appareils. L'Aéroscopic, télescopique, s'adapte à tous les modèles grâce à un raccord souple.

Les inhalateurs de poudre sèche Le médicament est conditionné sous forme de poudre sèche en dose unitaire qui sera libérée soit: En perforant une capsule, par exemple, le Spinhaler pour le Lomudal. En perforant un des huit alvéoles d'un disque Ventodisks. Par le système du Turbuhaler pour Bricanyl et Pulmicort. Dans tous les cas, c'est en inspirant profondément que la poudre se dépose dans les bronches, évitant ainsi la synchronisation nécessaire et difficile avec les aérosols-doseurs.

La nébulisation La Nébulisation est une forme de traitement dont l'efficacité est reconnue. Les nébulisateurs produisent une fine bruine de solution du médicament qui est inhalée à travers un embout ou à travers un masque. Les nébulisateurs fonctionnent généralement grâce à un compresseur d'air électrique ou par l'intermédiaire d'une pompe à pied ou d'oxygène contenu dans un cylindre. Il faut une dose de médicament plus importante avec un nébulisateur qu'avec les autres appareils (sprays). La durée de l'inhalation de la dose efficace est de 10 à 15 minutes.

Systèmes de nébulisation

Traitement de l ’asthme aigu grave C ’est une urgence Hospitalisation en réanimation Oxygénothérapie à fort débit Remplissage modéré Bronchodilatateurs par nébulisation. Parfois par voie intraveineuse Corticoïdes par voie veineuse Surveillance +++

Un numéro que les asthmatiques doivent connaître SAMU / 15

Saturomètre

L ’oxygène avant tout Une PaCO2 élevée n ’est pas un facteur limitant (≠ BPCO)

La nébulisation de bronchodilatateurs Nébulisation des bronchodilatateurs avec de l ’oxygène Des débits de 10 l/min sont fréquemment nécessaire. Une PaCO2 élevée n ’est pas un facteur limitant (≠ BPCO)

Signes d’alarme,indications à la ventilation assistée Troubles de la conscience Pause ou arrêt respiratoire Respiration paradoxale abdominale PaC02 > 40 mmHg Indications à la ventilation assistée Coma Collaspus cardio-vasculaire Arrêt respiratoire