ASPECTS ETHIQUES ET THERAPEUTIQUES DE L’ISOLEMENT EN PSYCHIATRIE Séverine JEANNIN Maelle LESERGENT Frédérique MARTIN Jennifer RAMBELOSON Mohammed ZOUHIR

PLAN Les pré requis Les objectifs Introduction Historique Limites de la loi Le protocole de la Mise en Chambre d’Isolement (MCI) Les limites de la pratique Conclusion Bibliographie

Pré requis :   La loi du 27 juin 1990, code de la santé publique, relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et leur conditions d’hospitalisation : les différents modes d’hospitalisation Circulaire ministérielle du 6 mai 1995, Charte du patient hospitalisé La loi du 4 mars 2002, code de la santé publique, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Le décret du 29 juillet 2004, code de la santé publique L’histoire de la psychiatrie, Pinel, Esquirol Les situations de crise en psychiatrie Unité 4 : Mettre en œuvre le protocole thérapeutique adapté à la situation clinique d’une personne Unité 5 : Mettre en œuvre les mesures appropriées en situation d’urgence ou de crise en référence aux protocoles existants Unité 7 : Informer une personne sur les soins en recherchant son consentement Unité 10 : Analyser la qualité et la sécurité des soins, et mettre en ouvre des protocoles adaptés

Objectifs :   Savoir ce qu’est la mise en chambre d’isolement (MCI) en psychiatrie. Connaître la législation concernant la MCI, savoir qui prend la décision de la MCI et dans quelles conditions. Savoir depuis quand et comment cette pratique se déroule en France, quelles sont les indications, les contre-indications, le déroulement, la surveillance… Comprendre les questions éthiques que cette pratique suscite. Se positionner en tant que futur professionnel et pouvoir argumenter son point de vue.

Introduction : Isolement : Etat de quelqu’un isolé = être seul, à l’écart, séparé des autres Définitions de l’isolement en psychiatrie 1 : Mesure thérapeutique qui vise à soustraire le sujet de son milieu familial et social. = mesure thérapeutique   2 : Séparation d’un individu des autres membres de la société. L’isolement des malades mentaux, lorsqu’ils sont dangereux pour eux- mêmes a pour objet de les soustraire au milieu qui a pu provoquer ou qui peut entretenir leur état. Dans certains cas il sert aussi à protéger la société et le malade lui-même contre les risques que pourrait occasionner son état. = mesure sécuritaire

L’isolement en psychiatrie, parallèle avec les soins généraux protecteur pour le patient aplasie protecteur pour l’entourage septique L’isolement thérapeutique peut paraître antinomique quand on regarde les synonymes de chacun des mots : isolement : solitude, claustration, quarantaine, autarcie… isoler : détacher, séparer, abstraire, désocialiser, distinguer… thérapeutique : médical, soin, traitement, curatif, remède, médication…  

Différentes situations de l’isolement en psychiatrie : 1 : Aider le patient à se contenir = mesure thérapeutique   2 : L’isolement des malades dangereux pour eux- mêmes ou pour les autres = mesure sécuritaire … Complexité l’idée pinélienne que l’isolement est un acte thérapeutique en pratique, il divise les équipe, et se révèle être un acte sécuritaire Bref, l’isolement ne fait pas l’unanimité.

Historique L’antiquité : opposition entre Celse et Soranos   Au Moyen Age : les patients souvent attachés pour les maintenir dans leur famille et leur environnement. … les moyens de contentions et l’enfermement seront utilisés pour exclure les fous de la société. Au siècle des Lumières : plus la contention est douloureuse plus elle est efficace.

A la révolution Française : la déclaration des droits de l’homme supprime les lettres de cachets qui permettent les internements arbitraires et libère ainsi les aliénés La loi de 1838 qui définit les différents mode d’hospitalisation La loi est revisitée par la loi du 27 juin 1990 Apparition de la 1ère chambre d’isolement en 1983

Limites de la loi La loi du 27 juin 1990 ne parle pas de la MCI quand, comment, pourquoi on décide une MCI ? Pratique de la MCI non-conforme aux droits élémentaires du patient – Charte du patient hospitalisé Audit clinique de L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) publié en juin 1998, appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie. L’ANAES considère « que tout patient dans une chambre verrouillée est séparé de l’équipe de soins et des autres patients, se trouve de ce fait en isolement ; cet isolement ne peut être qu’à but thérapeutique conformément à la mission de soin des établissements de santé »

Le groupe de professionnel qui a été réuni par l’ANAES a ainsi établi 23 critères de qualité constituant ainsi le premier référentiel de pratique sur l’isolement en psychiatrie : pt 3 - La mise en chambre d'isolement est réalisée sur prescription médicale pt 5 - Le trouble présenté par le patient correspond aux indications de mise en chambre d'isolement et il n'y a pas d'utilisation à titre non thérapeutique pt 12 – Le patient reçoit les explications nécessaires. La nécessité d ’informer l’entourage est examinée pt 13 – En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité et en tenant compte de son confort pt 16 et 17 - Le rythme programmé de surveillance de l'état psychique et de l'état somatique est respecté

Protocole MCI du CHD G. Daumezon, 20 avril 2007 Périodes où l’incidence de MCI est la plus élevée Premiers jours d’hospitalisation Moments où il n’y a pas d’activité Lors des réunions d’équipe Les indications A la demande du patient Prévention d’une incidence imminente Prévention d’un risque de rupture thérapeutique Prescription médicale peut-être prescrite oralement en urgence confirmation écrite au plus tard 2h après la MCI valable 24h, renouvelable après consultation médicale la durée de MCI ne peut pas excéder 7jours  

Les bienfaits de la MCI permet de contenir une certaine anxiété, soulagement diminution des stimulations sensorielles (délire à thématique persécutive) parvient à maîtriser un petit espace Contre-indications (utilisation à titre non thérapeutique) utilisation à titre de punition réduire l’anxiété de l’équipe soignante utilisation liée au manque de personnel Les contre indications somatiques Affections organiques (insuffisance cardiaque) Prise de toxique et alcool En cas de surdosage médicamenteux

Description d’une chambre d’isolement Double entrée, lit fixé au sol, fenêtre avec des barreaux, porte avec un juda, radiateur protégé avec une grille métallique, dans un sas : cabinet de toilette et placard Le passage en chambre d’isolement   → Le patient doit être informé de sa MCI → La chambre ainsi que la tenue du patient doivent être vérifiées afin de présenter le moins de risque possible (cf feuille surveillance IDE) → Informer le plus rapidement le bureau des entrées et le cadre de garde

La surveillance médicale   → Le patient doit bénéficier d’une visite médicale quotidienne lors de l’isolement → La prescription médicale est alors renouvelée ou non La surveillance infirmière → Surveillance constante pour vérifier que le patient supporte l’isolement et que son état ne s’aggrave pas → Le patient peut bénéficier de sorties ponctuelles (si MCI > 12h) sur prescription médicale

La surveillance infirmière (suite)   La surveillance infirmière (suite) → L’état de la chambre est vérifié deux fois par jour → L’hygiène du patient est assurée durant la durée de l’isolement La sortie de la chambre d’isolement Evaluation du protocole Etudes faites par le groupe de travail sur la chambre d’isolement au sein des services pour vérifier la connaissance et le respect du protocole

Limites de la pratique de la MCI Dans un même lieu A troubles du comportement égaux A passages à l’acte égaux certains seront isolés d’autres non = variation du seuil de tolérance varie en fonction des équipes source de tensions dans les équipes - désaccords MCI difficile culpabilité confrontation au passé confrontation à ses limites, l’équipe n’a pas tout fait ?

= MCI dans des situations contre-indiquées isolement-punition isolement du fait d’un manque de personnel l’isolement peut être évité Pose un problème éthique : définition : qui concerne les principes de la morale Comment faire pour « Bien faire » ? protocole quand ? Pas de réponse, chacun a ses limites comment l’éviter ?

Projet de soins institutionnel Définir une philosophie de soins en équipe pluridisciplinaire supervision tutorat formation continue : consolidation des acquis formation sur les entretiens infirmiers entretien d’accueil entretien formalisé formation sur la violence activités individuelles et de groupe réunion de synthèse longitudinale = préparation écrite réunion communautaire créer un lien thérapeutique … savoir prendre des risques… si MCI cellule de crise Remplacer ISP, dires des nouvelles recrus,

Conclusion Il est illusoire de penser une psychiatrie sans urgence et sans agressivité La MCI est une mesure de protection essentielle pour le patient, les autres patients et l’équipe soignante La MCI doit être pratiquée avec prudence, avec une concertation d’équipe Difficulté de légiférer la MCI Des protocoles ont été mis en place pour garantir le respect des droits du patient La MCI est une pratique qui demeure tabou. Réel intérêt thérapeutique ? Quel sera l’avenir de l’isolement avec la diminution du nombre de lits, le manque de personnel ?

Bibliographie Rencontre : Sylvie Bertuit, IDE, Membre du groupe de travail sur la chambre d’isolement, au CHD G. Daumezon et Pierre Camus, cadre de santé au CHD G. Daumezon Dominique Friard – L’isolement en psychiatrie, séquestration ou soin ?, Masson, 1996 Encéphale, 2004 Serpsy.fr Sante.gouv.fr Legifrance.fr