Origine des malaises et pertes de connaissance Dr Guillaume AUCHERES Département de Médecine d’Urgence CHR Orléans

Plan 1. Définitions 2. Causes des malaises 3. Que faire devant un malaise ?

1. Définitions

Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif Malaise Épisode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance avec ou sans hypotonie et pouvant être responsable de chute. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif

MALAISE Syncopes et Lipothymies Crises convulsives Autres causes PC d’origine psychiatrique

SYNCOPE Définitions - Perte de connaissance complète et brève Syncopes et Lipothymies SYNCOPE - Perte de connaissance complète et brève ( liée à une diminution brutal du débit sanguin cérébral) - S’accompagne d’une chute par suppression du tonus postural - Réalise un état de mort apparente avec pâleur extrême, hypotonie, pouls imprenable - Dure quelques secondes - Reprise spontanée d’une conscience normale.

LIPOTHYMIE Définitions Impression angoissante d’évanouissement éminent Syncopes et Lipothymies LIPOTHYMIE Impression angoissante d’évanouissement éminent Laisse au patient le temps de s’asseoir ou de s’allonger Pâleur, sueurs, brouillard visuel, acouphènes Faiblesse généralisée Pas de perte de connaissance Retour spontané à la normale « Syncope avortée »

Crise convulsive tonico-clonique généralisée Définitions Décharge excessive et hypersynchrone d’une population +/- étendue de neurones de l’encéphale Crises convulsives Crise convulsive tonico-clonique généralisée 4 phases : Perte de connaissance brutale Phase tonique (10-20s) : position ½ fléchie des membres, révulsion oculaire, arrêt respiratoire (cyanose) Phase clonique (30-60s) : clonies des 4 membres, respiration bruyante, hypersalivation Phase post-critique (10-20 min) : reprise d’une conscience normale lente et progressive S’accompagne d’une chute (qu’il faut prévenir), +/- morsure de langue, +/- perte d’urines

2. Causes des malaises

2.1. Causes des Syncopes et Lipothymies Causes Cardiaques (25% des cas) > Surmortalité liée à la gravité de la cardiopathie sous-jacente Les causes Mécaniques RAO serré Cardiomyopathie obstructive (CMO) et hypertrophique (CMH) Myxome de l’oreillette gauche Obstruction d’une prothése valvulaire Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Syncope d’effort Syncope positionnelle

Causes rythmologiques Bloc auriculo-ventriculaire (cause la plus fréquente des syncopes à l’emporte pièce) Bloc sino-auriculaire ou dysfonction sinusale Tachycardie ventriculaire Dysfonction de Pace-Maker

Causes non cardiaques (50-60% des cas) Les syncopes neuro-cardiogéniques La syncope vaso-vagale (malaise vagal) Les syncopes reflexes Syncope tussive ou ictus laryngé Syncope mictionnelle Hypersensibilité du sinus carotidien Syncope par Hypotension orthostatique Syncopes et Lipothymies inexpliquées (15-25%)

La syncope vaso-vagale - De loin la plus fréquente Bénigne, sans conséquence à distance Liée à un déséquilibre vago-sympathique temporaire conduisant à une baisse de la pression artérielle et à une bradycardie Perte de connaissance progressive Prodromes : sueurs, nausées, bourdonnements d’oreille Circonstances de survenue évocatrice : douleur vive, émotion intense, vue du sang, chaleur, atmosphère confinée, décours d’un bon repas Phase post-critique progressive, parfois vomissements et asthénie prolongée Ttt : Allonger avec jambes surélevées +/- Atropine

2.2. Causes des crises convulsives Rechercher des éléments favorisants +++ ATCD familiaux d’épilepsie ATCD personnels d’épilepsie, de crises hyperthermiques dans l’enfance, de traumatisme crânien, de méningite, d’encéphalite. Prise excessive d’alcool Prise excessive médicamenteuse ou toxique Sevrage éthylique Sevrage BZD Privation de sommeil

2.3. Les PC d’origine psychiatrique Fréquentes, polymorphes, susceptibles de mimer des épisodes lipothymiques, une syncope, une crise convulsive. Représentent 20% des causes de malaise La crise d’angoisse > peut évoluer vers une PC d’allure syncopale La conversion hystérique > ATCD psychologiques traumatisants. Tableau reproduisant souvent certains aspects de la CGTC La crise de spasmophilie

2.4. Autres causes Hypoglycémie Syndrome de narcolepsie-cataplexie (NARCO) Traumatisme crânien AIT-Ictus amnésique Intoxication CO

3. Que faire devant un malaise ?

3.1. Examiner Evaluer le degré de conscience Ouverture des yeux à la demande, réponse verbale, réponse motrice, réponse à la douleur Evaluer la fonction respiratoire Fréquence, amplitude, présence d’une cyanose Evaluer la fonction cardio-vasculaire Prise du pouls carotidien, mesure PA

3.2. Mesures immédiates Si inconscient LVA + PLS Si arrêt cardio-respiratoire LVA + VA + MCE DSA +++ Si crise convulsive Protéger la chute, LVA, canule

3.3. Alerter Collègues de travail Médecin du service SAMU – Centre 15 (médecin régulateur)

3.4. Surveillance Conscience Ventilation Circulation

3.5. Examens pertinents ECG SYSTEMATIQUE Glycémie capillaire (Dextro)

3.6. Médicaments pertinents VALIUM® : 10 mg soit 1 ampoule RIVOTRIL ® : 1mg soit 1 ampoule ATROPINE : 1 mg dans séringue de 2 ml GLUCOSE 30% : 2 amp (10cc) qs 20 ml Voie veineuse avec NaCl 0.9% (250-500 ml) Oxygène