LA SCHIZOPHRENIE J.C.VEYRIER Janvier2007

DEFINITION La schizophrénie est une psychose grave survenant chez l’adulte jeune, habituellement chronique, cliniquement caractérisée par des signes de dissociation mentale, de discor- dance affective et d’activité délirante incohérente entraînant généralement une rupture de contact avec le monde extérieur et parfois un repli autistique. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

EPIDEMIOLGIE La schizophrénie existe dans toutes les cultures toutes les races , toutes les civilisations. Sa fréquence dans la population est de 1% ce qui est considérable. La maladie se déclare la plupart du temps entre 15 et 35 ans et se répartit entre les deux sexes. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Le terme de schizophrénie À été crée en 1911 par le suisse BLEULER appelée précédemment démence précoce Au plan de l’étymologie grecque : skizein=fendre et de phren= pensée ‘’Esprit coupé’’ ‘’Esprit morcelé’’ J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Le premier neuroleptique Les schizophrènes ont vu leur évolution transformée par l’introduction en 1952 du premier neuroleptique par les Français Jean Delay et pierre Deniker - la chlorpromazine ou largactil J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

LE SYNDROME DISSOCIATIF C’est cette division ‘’intrapsychique’’ que l’ on nomme syndrome dissociatif. La dissociation est la rupture de l’unité psychique provocant un relâchement du processus associatif sur lesquels reposeraient le fonctionnement mental. La vie mentale du schizophrènes se traduit par un défaut de cohésion, d’unité dans les sphères de : - la pensée - l’affectivité - des comportements J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Le concept de DISSOCIATION Pour comprendre le concept de Dissociation la métaphore suivante permet de mieux l’appréhender : La schizophrénie est un peu comme une formation musicale qui serait privée de son chef d’ orchestre Chaque musicien jouant sa partition, sans tenir compte des autres. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Discordance Discordance appelée aussi syndrome de désorganisation c’est la dislocation des fonctions psychiques qui ne sont plus intégrées harmonieusement, comme chez le sujet normal et qui donne cette bizarrerie aux patients atteints de schizophrénie. Elle s’observe souvent d’emblée dans le contact, dans la façon de s’habiller, de se mouvoir. Cette discordance (ou dissociation) est la marque de la schizophrénie. Il n’y à plus de chef d’orchestre pour lier, unifier l’affectivité et le comportement. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Mode de début de la schizophrénie Mode de début aigu - un état délirant aigu (bouffée délirante) - un état dépressif ou d’excitation atypique - un geste suicidaire ou agressif, impulsif et imprévisible ou un acte médico-légal J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Mode de début insidieux - baisse du rendement intellectuel ou professionnel. - modification du comportement affectif. - modification du comportement alimentaire. - troubles du comportement. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

La symptomatologie La symptomatologie est d’une extrême richesse fluctuante et chronique. Son organisation en entité syndromique est rendue difficile,arbitraire voire artificielle en raison de la grande intrication des symptômes en eux et de la place qu’il leur est donnée dans les différentes conceptions psychopathologiques. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Diagnostic Sémiologie La sémiologie schizophrénique comprend trois pôles - Le syndrome dissociatif. - Le syndrome autistique ‘’perte de contact avec la réalité’’ il s’agit d’un véritable repli sur soi. - le délire paranoïde caractéristique de la schizophrénie par son manque de systématisation ou d’organisation J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Le syndrome dissociatif Le syndrome dissociatif de la schizophrénie est présent dans tout les domaines de la vie mentale et relationnelle: - intelligence - affectivité - comportement J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Syndrome dissociatif(tableau d’ensemble INTELLIGENCE Troubles du cours AFFECTIVITE COMPORTEMENT= Syndrome catatonique Troubles Contrôle des Affects Contradictoires Athymhormie Catalepsie Stéréotypies Impulsions Verbales et motrices Négativisme Troubles du cours Barrages - fading Troubles du champ De la conscience Rationalisme morbide Dépersonnalisation Morcellement Dévitalisation Signe du miroir Néantisation PENSEE Mutisme Néologisme Paralangage voire schizophasie LANGAGE PERSEPTION De SOI J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

I. SYNDROME DISSOCIATIF I.1 Troubles du cours de la pensée - rythme tachypsychie: accélération des processus idéiques. - barrage suspension brève du cours de la pensée (arrêt brutal au milieu d’une phrase). - discontinuité dans la pensée et développement pathologique des associations d’idées. - fading: discours englué avec ralentissement du débit verbal. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

I.2 Troubles du contenu de la pensée : - imagination pathologique - syndrome d’automatisme mental * *diverses variétés d’hallucinations psychique : - pensées étranges - paroles imposées - syndrome d’influence J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

- incapacité à suivre les règles syntaxiques et sémantiques. I.3 Troubles du langage : - incapacité à suivre les règles syntaxiques et sémantiques. - néologismes - mutisme - paralangage J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

I.4 Trouble de la perception de soi : - dépersonnalisation: l’angoisse de dépersonnalisation : le sujet à le sentiment d’avoir changé (physique et psychique) le signe du miroir - morcellement J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

I.5 Troubles de l’affectivité : - ils vont traduire la dissociation au niveau affectif * indifférence affective ou anesthésie affective (athynomie) le sujet perd ses émotions il ressent du désintérêt pour tout ou presque. * discordance affective, inadaptation entre un sentiment et l’expression du sujet. * ambivalence affective le sujet éprouve à la fois un sentiment d’amour et de haine * apragmatisme sexuel.(masturbatoire ou désinvestie au plan . affectif. . J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

I.6 Troubles psychomoteurs : syndrome catatonique: peuvent être dominés par les éléments suivants: - une stupeur catatonique (réduction des mouvements spontanés - une rigidité catatonique (le sujet oppose une attitude rigide à tout mouvement qu’on lui impose) . - des périodes d’agitation - une conservation des attitudes ( catalepsie ) - un comportement d’opposition J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

II. SYNDROME AUTISTIQUE Se caractérise par un repli sur soi: - perte de contact avec la réalité ‘’ repli sur soi dans un monde irréel plus vrai que le réel ‘’ Minkowski. - marqué par une prédominance de la vie intérieure. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

III LE DELIRE PARANOIDE Pour rappel: La schizophrénie est constituée par l’addition d’un syndrome dissociatif et de l’interpénétration d’un délire paranoïde. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

En reprenant les items de l’analyse sémiologique des délires 1 Structure - peu systématisée (peu ou pas organisé) dite non structurée. - les thèmes délirants s’enchevêtrent, ils sont mal organisés sans idée directrice. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

2 THEMES polymorphes flous et variables dans le temps: - syndrome de dépersonnalisation (transformation corporelle, dysmorphisme, angoisse de morcellement de dislocation corporelle) - étrangeté du monde. - syndrome d’influence (force extérieure imposant sa volonté au sujet). - persécution, mégalomanie, mysticisme. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

on peut voir tous les mécanismes : III) MECANISME on peut voir tous les mécanismes : - prédominance des hallucinations psychiques ou psychosensorielles. - interprétatif J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL La crise d’adolescence. Les troubles sévères de la personnalité. Les bouffées délirantes aigues. Les troubles bipolaires avec idées délirantes. Les pathologies organiques. Elles peuvent simuler une schizophrénie: -Tumeur au cerveau -Thrombose cérébrale veineuse -épilepsie J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

FORMES CLINIQUES Schizo paranoïde :délire paranoïde continu évolution vers l’enkystement du délire. Hébéphrénie : discordance intellectuelle et psychoaffective peu de délire mais évolution vers un déficit intellectuel. Hébèphréno-catatonie : syndrome catatonique majeur. Schizophrénie simple : évolution lente progressif désintérêt pour la vie pragmatique. Dysthymie évolutive : avec des épisodes dépressifs et maniaques (P.M.D.). J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

LA SCHIZOPHRENIE SIMPLE Il y a très rarement un délire. Les sujets ont une personnalité schizoïde. La symptomatologie présentée: - bizarreries - apragmatisme - indifférence affective - vagabondage, SDF,désinsertion sociale J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

LA SCHIZOPHRENIE PARANOIDE La forme la plus fréquente. Le délire est important, flou, incohérent,sans thème particulier. Alternances d’épisodes aigus et de rémission. Ils sont très sensibles aux neuroleptiques. L’insertion sociale est souvent difficile. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

L’ HEBEPHRENIE La forme ou la dissociation est maximum Début insidieux Absence de délire Discordance Aucune émotion Absence de but, de projet Déficit intellectuel, détérioration mentale J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

LA FORME CATATONIQUE Elle est devenue exceptionnelle,les descriptions sont historiques. Domine la catalepsie (le sujet est totalement immobile). Négativisme Hyperkinésies (impulsions brutales) J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

ETIOPATHOGENIE A l’heure actuelle l’étiologie reste méconnue. L’interaction de plusieurs facteurs peuvent cependant être pris en compte : I) Facteurs génétiques: Risques plus élevés lorsque: -frère ou sœur atteints : 6 à 14% -parent atteint : 7 à 16% -les deux parents atteints : 40 à 68% J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

II) Facteurs biologiques: De nombreuses hypothèses : - Maladie biochimique avec entre autre un trouble du métabolisme de la dopamine. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

III) Facteurs psychologiques: La schizophrénie trouverait ses origines dans les toutes premières années de la vie. Les interactions précoces (perturbées) avec la mère n’auraient pas permis la constitution d’un bon objet interne . Hypothèses développées par la psychanalyse Dont : Mélanie KLEIN, Donald WINNICOTT. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Facteurs sociaux, environnementaux : Les ‘’systémiciens’’ avancent l’hypothèses de dysfonctionnements intrafamiliaux en se référant aux théories des systèmes. École de Paolo Alto. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

LE TRAITEMENT Principes du traitement - dépistage précoce - pas de traitement étiologique (méconnaissance des causes) le traitement vise à réduire la symptomatologie. - diminuer la fréquence des accès de crise. - faire accepter la nécessité du suivi du TTT - un suivi ambulatoire par des équipes de secteur (C.M.P.). J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Principales modalités de prescriptions des neuroleptiques dans la schizophrénie La prescription de neuroleptiques est la base du traitement biologique des schizophrènes. Le choix de la molécule est dictée par la symptomatologie : -incisive …..action : antihallucinatoire -sédative….action : sur l’angoisse les troubles du comportement, du sommeil.. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

La prescription doit être pratiquement permanente, d’où l’intérêt des neuroleptiques à actions prolongées(N.A.P.). L’adjonction d’anti-parkinsonien est à prescrire si survenue de troubles extra- pyramidaux. La prescription de somnifères et de tranquillisants est complémentaire. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Modalités du traitement au long cours Le TTT au long cours repose sur: -le TTT biologique : essentiellement des neuroleptiques -la psychothérapie représente un appoint important notamment permettant le suivi de l’évolution *. la psychothérapie institutionnelle ..(C.M.P., Hôpitaux de jour,ateliers thérapeutique) * la sociothérapie favorise l’intégration sociale (club d’activités,foyers occupationnels) J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Psychothérapies utilisées de nombreuses modalités psychothérapiques sont utilisées: -Psychothérapies d’inspiration psychanalytique individuelles ou de groupes. - Psychothérapies familiales. - Psychothérapies cognitivo-comportementales - Psychothérapie institutionnelle. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Les psychothérapies analytiques La psychanalyse s’adapte aux conditions particulières de la cure en appliquant certaines règles de celles réservées aux patients névrotiques. Apporter un soutien au patient plutôt que de chercher à découvrir son inconscient ne pas pousser les investigations en profondeur,ne pas confirmer ou nier les idées délirantes. Aider le patient à résoudre ses difficultés personnelles. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

LA THERAPIE FAMILIALE Rencontre du ou des thérapeutes avec le patient et sa famille. - meilleure acceptation par la famille de la symptomatologie schizophrénique. - médiatiser les conflits possibles - soutien apporté à l’environnement familial - mobilisation de l’aide parentale J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Les thérapies cognitivo-comportementales visent après évaluation à: - apprendre ou réapprendre une autonomie des gestes au quotidien (se laver,se nourrir, gérer ses revenus, utiliser les transports etc.). - des procédures individualisées sont proposées, évaluées, réajustées vers une augmentation de l’autonomie. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007

Conduite à tenir devant une poussée de la schizophrénie paranoïde. La symptomatologie comporte fréquemment des troubles du comportement qui perturbent les gestes de la vie quotidienne, le travail et les relations sociales. Il importe donc d’évaluer dans quelle mesure le sujet peut prendre soin de lui et lui éviter de commettre des ‘’actes délirants’’. Une hospitalisation en psychiatrie s’impose pour un TTT neuroleptique, associée à une prise en charge psychothérapeutique. J.C.VEYRIER février 2007 J.C.VEYRIER Janvier2007