La manipulation des produits cytotoxiques Formation IFSI 01022008 La manipulation des produits cytotoxiques Véronique Priou, Pharmacien Praticien Hospitalier Unité de Reconstitution des Cytotoxiques anticancéreux CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL D’ORLÉANS Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Introduction : Épidémiologie (I) En France : Mortalité due au cancer > à la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires 700 000 patients porteurs d'une maladie cancéreuse 250 000 nouveaux diagnostiques par an Augmentation de 60% entre 1980 et 2000 70% attribués à des facteurs de risque évitables (alcool, tabac...) localisations ++ : sein, prostate, colon, poumon ORL

Introduction : Épidémiologie (II) En région Centre Incidence en forte augmentation depuis 20 ans, mortalité en diminution 1ère cause de décès chez l’homme et 2ième cause chez la femme Région Centre : 11ième rang de mortalité au niveau métropole

Introduction : Le contexte actuel (I) Plan cancer « Hôpital 2007» : 70 Mesures renforcement des moyens médicaux, généralisation de la préparation des AK dans des unités spécifiques, sous responsabilité pharmaceutique accompagnement de la chimiothérapie à domicile : meilleure coordination ville / hôpital respect des règles de bonne pratique Tarification à l’activité (T2A) : Contrat de bon usage sécurisation et centralisation des reconstitutions, organisation et traçabilité des pratiques

Introduction : Le contexte actuel (II) Chimiothérapies à domicile (Arrêté du 20/12/2004 ): Conventions de sous traitance : engagement fixant les conditions de prise en charge à domicile, le transport, l’élimination des déchets Doit s’inscrire dans le cadre de réseaux labellisés Condition d’utilisation des AK injectables à domicile Personnel infirmier formé (Circulaire DGS 381 du 02/03/1990)

Formation IFSI 01022008 Les anticancéreux (I) La cellule cancéreuse : prolifération incontrôlée, envahissement tissus voisins, altération des gènes. Mécanisme d’action des anticancéreux : altération du métabolisme et de la vie cellulaire Interférence avec la synthèse protéique (ADN, ARN, Enzyme) Blocage de la division cellulaire Induction de la mort cellulaire (Apoptose) >> 40 molécules pour traitement cancer : mode d’action Efficacité antitumorale : Pb de sélectivité, de cytotoxicité Effets indésirables +++ : Alopécie, vomissements, atteintes des lignées cellulaires sanguines, cancer secondaire chez le patient traité par alkylant Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Les anticancéreux (II) Formation IFSI 01022008 Les anticancéreux (II) Classement (non exhaustif) des cytotoxiques parmi les substances cancérogènes (classification du Centre International de Recherche sur le Cancer dépendant de l’OMS ) : Groupe 1 : Cancérogènes : Busulfan, Chlorambucil, Cyclophosphamide, Melphalan, Tamoxifène. Groupe 2 : Cancérogènes probables : preuve assez bien établie : Carmustine, Cisplatine, Doxorubicine, Etoposide, Procarbazine, Moutardes azotées (ifosfamide) preuve moins bien établie : Bléomycine, Dacarbazine, Streptozocine. Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Toxicité des molécules anticancéreuses * Avis divergents concernant l’importance du risque

Le risque professionnel(I) Formation IFSI 01022008 Le risque professionnel(I) Toxicité immédiate (quantité élevée sur bref instant) : réactions locales (irritations, nécroses) réactions généralisées (rougeur, prurit, réactions asthmatique) Littérature : ++origine irritative des sphères ORL et respiratoire, les yeux, la peau. Les + agressifs : les alkylants (comme les sels de platine) [Rousselin X et coll. 1990, Ladik CF et coll. 1980, Estryn-behar M et coll. 1983, Crudi CB et coll. 1980] allergies : sels de platine [Roseberg N et coll.1989, Liechti B et coll.1985] Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Le risque professionnel(II) Formation IFSI 01022008 Le risque professionnel(II) Toxicité retardée (quantité faible absorbée de façon répétée) : effets mutagènes, carcinogènes, tératogènes potentiels. Littérature : Aucun cas de cancer formellement lié à l ’exposition professionnelle aux cytotoxiques. Beaucoup d ’études contradictoires. Études récentes sur IDE manipulant des poches : pas de morbidité statistiquement supérieure. Études anciennes laissent planer le doute (1979 : Mutagénicité des urines) (tabac => mutagénicité urines =>Cancer) Augmentation du nombres de malformations, d’avortements spontanés, de grossesse extra utérine chez les femmes exposées. [Stucker et coll. 1988 et 1990, Saurel MJ et coll. 1993] Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Le risque professionnel(III) Formation IFSI 01022008 Le risque professionnel(III) Contamination environnementale : une réalité Sources de contamination Littérature : [Favier et Coll.] Contamination des gants et mains après réalisation de préparation de 5FU mais contamination moins importante après formation et évaluation (facteur 6) [Mason et coll.2003] Contaminations des flacons stockés à la pharmacie, étagères de rangement. Prévention / Protection : => Limiter l’exposition aux cytotoxiques. Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Formation IFSI 01022008 Les textes officiels Circulaire ministérielle n°678 du 3 mars 1987 : Précautions minimales  Circulaire DGS 381 du 02/03/1990 : formation continue des infirmières participant aux chimio AK. Arrêté du 20/12/2004 : condition d’utilisation des AK injectables à domicile. Décret n°2001-97 du 1er février 2001 Bonnes pratiques de préparation 3 Décembre 2007 : Reconstitution d’un cytotoxique = préparation magistrale 2001 : Année hospitalière pour les préparateurs : stage manipulation cytotoxiques Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Décret n°2001-97 du 1er février 2001 Décret établissant les règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction et modifiant le code du travail : Evaluation du niveau d’exposition, fiche d’exposition, examen médical (examen préalable avec fiche d’aptitude à renouvellement annuel), conservation du dossier médical personnel exposé 50 ans après l’exposition, (NB : indice de contact cytotoxique ICC = nR + nA , dosage) nH exclusion des femmes enceintes ou allaitantes des postes exposés aux produits toxiques pour la reproduction.

Formation IFSI 01022008 Zones de préparation Centralisation de la préparation en établissement de santé sous responsabilité pharmaceutique: T2A et contrat de bon usage pour les établissements de santé Arrêté du 20/12/2004 pour l’administration AK à domicile Lieu spécifique dédié et adapté : isolé, calme fenêtre et fermeture étanche pendant préparation entretien et désinfection faciles surface préparation lisse, non absorbante et lavable accès réservé Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Hotte à flux d’air laminaire Isolateur avec hémiscaphandre Isolateur type boite à gants

HOTTE A FLUX LAMINAIRE VERTICAL en salle blanche [zone à atmosphère contrôlée]

ISOLATEUR A HEMISCAPHANDRE

ISOLATEUR A HEMISCAPHANDRE

ISOLATEUR TYPE BOITE A GANTS

Procédures : Matériel Seringues : trois pièces (corps, piston, joint) verrouillables (ou luer lock) : étanchéité Prise d’air : évite l’aérosol. Set de transfert : dés que possible car Système clos Champs stériles : 1 face absorbante et une face imperméable placée au contact du plan de travail. Gants latex : moins perméables aux cytotoxiques. double paire de gants lors de la reconstitution ou administration + changement régulier systématiquement en cas de souillure. Conteneur à aiguilles  Compresses en non tissé

Procédures : techniques Comment utiliser une seringue ? le volume gradué est supérieur d’au moins 25% au volume prélevé (75% de la seringue rempli) S’assurer de l’intégrité de la seringue et de son bon fonctionnement Comment piquer une aiguille ou une prise d’air dans un flacon ? 45°

Procédures : techniques Comment utiliser un set de transfert ? Découvrir le site d’injection : s’assurer de sa stérilité et le désinfecter si nécessaire. Positionner le dispositif de transfert sur la poche et le flacon à reconstituer Perforer simultanément les 2 contenants dans un même axe afin d’éviter toute faute d’asepsie. Utiliser l ’air pour transférer le solvant.

Procédure : techniques Comment reconstituer un lyophilisat ? Comment prélever dans un flacon ? Prise d’air en position haute Aiguille en position basse, écoulement du solvant contre la paroi du flacon Prise d’air enfoncée dans le flacon Aiguille dans le liquide côté bouchon

Conditions d’administration Formation IFSI 01022008 Conditions d’administration Réservés aux médecins et IDE formés et expérimentés. Personnel averti des risques. Personnel instruit des procédures de prévention : habillage, protection sous le site de raccordt... Matériel nécessaire à l’administration et à la prise en charge des complications. Le patient ne doit pas quitter le service pendant l’administration CT ou être accompagné par un personnel compétent pour traiter un incident. Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Conduite à tenir en cas d’incidents Formation IFSI 01022008 Conduite à tenir en cas d’incidents Isoler la zone contaminée Préparer le matériel adapté : 2 paires de gants latex, masque à visière, surblouse, matériel absorbant usage unique adapté à l’importance du renversement, sacs jaunes, détergent (Rivasurf) S’habiller. Procéder toujours au nettoyage de la zone de la périphérie (zone la moins contaminée) vers le centre (zone la plus contaminée). Procéder au ramassage méticuleux des particules de verres et de liquide avec un matériel absorbant adapté. Pour les solides : Utiliser un matériel absorbant humidifié. Laver à plusieurs reprises (changement du matériel après chaque lavage) la zone avec un détergent, suivi d’un rinçage Lavage simple des mains Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Conduite à tenir Contamination de la peau ou par piqûre : Formation IFSI 01022008 Conduite à tenir Contamination de la peau ou par piqûre : laver rapidement à grande eau avec du savon doux (idem AES) + conduite si extravasation produit vésicant Contamination oculaire : rincer immédiatement à grande eau pendant au moins 15 minutes. Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Élimination des déchets, des excréta Formation IFSI 01022008 Élimination des déchets, des excréta Collecte dans une poubelle proche du lieu d’utilisation (au sein de l ’URC, chariot de soins, chambre du patient) Collecte des déchets dans des conteneurs spécifiques hermétiques (sac, conteneur jaune) Incinération : 850°C [1200°C(solution concentrée)] Pas de règles clairement établies pour les excréta mais mesure de prévention : port de gants, blouse poignets serrés. Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Les excrétas : Urines et Fecès

MESURES GENERALES URGENTES Extravasation MESURES DE PREVENTION Reflux sanguin ou injection 10 ml NaCl 0.9% (Douleur, gonflement ?) Surveiller le patient / lui demander d’appeler (Brûlure, picotement, douleur…) MESURES GENERALES URGENTES Arrêter la perfusion. Laisser le dispositif d’injection en place (aiguille, KT…) Faire prévenir un médecin et réaliser sans délai les étapes suivantes Mettre un masque à visière, une blouse et deux paires de gants stériles après s’être désinfecté les mains. Aspirer 3 à 5 ml afin de retirer le maximum d’anticancéreux. Noter date, heure d’arrêt de l’administration. Évaluer le volume extravasé. Identifier la toxicité du produit.

Toxicité des molécules anticancéreuses * Avis divergents concernant l’importance du risque

A ne pas oublier pour éviter l’introduction d’un second risque Le solvant de dilution : Etoposide c >100mg/250ml précipite Cisplatine dans G5% précipite Carboplatine dans Nacl se transforme en dérivé du cisplatine Les conditions de conservation : 5 FU cristallise au réfrigérateur Perfusion à l’abri de la lumière : Déticène, Muphoran, BICNU, Cisplatine (si tps>1h)

A ne pas oublier pour éviter l’introduction d’un second risque Formation IFSI 01022008 A ne pas oublier pour éviter l’introduction d’un second risque Les incompatibilités avec le matériel : Taxol en poche PVC relargue en solution le plastifiant DEHP hépatotoxique de la poche : flacon PP ou poche revêtement sans PVC + tubulure perfusion spécifique avec filtre. Etoposide c >100mg/250ml relargue DEHP. Bicnu : adsorption à la surface du PVC : flacon verre ou poche sans PVC (Macoflex N) sinon pas de Bicnu en solution! Et les doses ou schéma d ’administration ! Ex : Oncovin : 2mg,1 injection / 21j ( 1,4mg/m2) ou 0,4mg DT pendant 4j /21j Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Conclusion Particularité majorité des anticancéreux : Cytotoxicité. Rôle de l’IDE : soins au patient / conseil collaboration active avec médecins, équipe pharmaceutique : rester critique, aucun doute. prévention des risques

Merci de votre attention Formation IFSI 01022008 Merci de votre attention Véronique PRIOU pharmacien responsable URC CHRO

Mode d’action spécifique Synthèse d’ADN Méthotrexate 5FU Antimétabolites ADN Sels de Pt Moutardes à l’azote : ifosfamide cyclophosphamide Alkylants Transcription ADN Réplication ADN Mitose Intercalants Vinca-alcaloides Taxanes Irinotecan anthracyclines étoposide... Poison du fuseau

Sources de contamination Préparation : Contact direct avec flacon industriel de cytotoxique (CT). Reconstitution en surpression. Mauvais usage d’une prise d’air. Une aiguille contaminée recapuchonée. Ajustement volumique sans rejet de l’air dans une compresse. Mauvais/absence nettoyage zone de préparation Incidents : Bris de flacon, piqûre Administration Manipulation d’une poche de CT, d’une forme orale de CT Incidents : Déversement d’une solution de CT, Division / broyage d’un comprimé, ouverture d’une gélule. Manipulation des excréta. Extravasation