Rhinologie Dr F. Lagarde

1 Les fosses nasales anatomie « académique », radiologique et endoscopique : cf cours anatomie et physiologie

Base du crâne, oeil Principaux dangers de l’évolution naturelle ou du traitement chirurgical des pathologies des sinus

Vascularisation de la fosse nasale : branches d’une part de la carotide externe puis maxillaire puis sphénopalatine et d’autre part de la carotide interne puis ophtalmique puis ethmoïdales

2 Fonctions des voies nasales (cf cours anatomie et physiologie orl) Conditionnement de l’air (humidification, réchauffement, filtration ) Olfaction Rôle immunologique (végétations adénoïdes) Phonation (caisse de résonnance : voyelles nasales) Voie d’aération des oreilles moyennes (trompe d’Eustache) et des sinus (méats sinusiens)

3 Symptomatologie naso-sinusienne Rhinorrhées : aqueuse, purulente, cérebro-spinale Epistaxis Obstruction nasale : fixée ou intermittente, ronchopathie An- ou hyposmie, cacosmie Douleur sinusienne (au procubitus, à la pression) Déformation faciale (cellulite faciale, lyse osseuse, profil adénoïdien) Rhinolalie ouverte ou fermée (voix nasonnée) Signes associés : otite séreuse, paires crâniennes

Anosmie: les bulbes olfactifs et la fente olfactive Atteinte directe des bulbes congénitale par traumatisme, virus ou tumeur atteinte »indirecte » par obstruction des fosses nasales empêchant l’acheminement des molécules olfactives jusqu’à épithélium sensoriel

Anosmie: les filets olfactifs

Douleurs sinusiennes

4 Examen de la fosse nasale : rhinoscopies antérieure et postérieure

Examen de la fosse nasale : Rhinoscopie à l’optique rigide ou souple

5 Pathologies rhino-sinusiennes infectieuses Rhinites aiguës virales banales (+/- surinfection bactérienne) Sinusites aiguës : rhinogène, dentaire, sur corps étranger, compliquées (ethmoïdites..) Sinusites chroniques infectieuses : mycose (aspergillose +++), infections « spécifiques » : tuberculose, lèpre..

Cas particulier de la rhinite du nouveau né Entraîne une détresse respiratoire avec difficulté d’alimentation : parfois hospitalisation DRP non traumatisante, proscrire des aspirations nasales Adrénaline locale, corticothérapie per os, traitement antireflux, antibiothérapie

Rhinosinusites bactériennes rhinogènes

Sinusites unilatérales : cause dentaire à éliminer, rapport anatomique entre bas fond du sinus et racines

Ethmoïdite compliquée de l’enfant : débute par banale rhinite risque orbite et méninge

Aspergillose sinusienne : « truffe » aspergillaire, dans le sinus maxillaire le plus souvent calcification à la radio souvent développé sur pâte dentaire traitement chirurgical seul

forme invasive ostéolytique de sinusite fongique (rare)

6 Pathologies rhino-sinusiennes inflammatoires Sinusites chroniques inflammatoires polypeuses Sinusites chroniques inflammatoires non polypeuses Rhinites médicamenteuses Rhinite atrophique (ozène)

Rhinite allergique Saisonnier ou perannuel éternuements en salves rhinorrhée aqueuse obstruction nasale prurit nasal antihistaminiques

Rhinite allergique : acariens ou autres pneumallergènes, muqueuse couleur lilas

Polypose naso sinusienne Traitement corticoïde local parfois aidé par acte chirurgical complémentaire

Rhinite médicamenteuse Abus de vasoconstricteur locaux effet rebond pouvant se fixer

Ozène : rhinite atrophique Halitose et croûtes très gênantes

7 Obstruction nasale constitutionnelle (déviation septale, hypertrophie des cornets, végétations, atrésie choanale) acquise (traumato, iatrogène, corps étranger, cocaïne..)

Déviation de la cloison nasale : indication de septoplastie de reperméation nasale

Hypertrophie turbinale et concha bullosa : obstruction nasale et blocage du méat moyen (« confinement »)

Végétations adénoïdes : maladie d’adaptation immunologique de la petite enfance

Kyste de Thornwaldt : reliquat embryonnaire

Atrésie choanale : anomalie congénitale, respiration neonatale nasale exclusive : risque de détresse respiratoire : vérification systématique des perméabilités anale et choanale … par la sage femme

Fracture des os propres du nez : radio des OPN

Hématome de cloison : post traumatique : à drainer dans les six heures risque de nécrose du cartilage de cloison

Corps étranger nasal : risque d’inhalation Corps étranger nasal : risque d’inhalation. Si méconnu, rhinorrhée unilatérale chronique de l’enfant .

Perforation septale : croûtes, epistaxis sifflement nasal, parfois maladie évolutive sous jacente

8 Épistaxis Banales: tache vasculaire ou artériole isolée Post traumatiques et iatrogènes Troubles de coagulation Révélatrices de tumeur Maladie de Rendu Osler

Tache vasculaire

Méchage antérieur, tache vasculaire

Épistaxis : traitements Mèche expansive, mèche procoagulante, ballonet compressif, cauthérisation, embolisation                                                                           

9 Maladies générales à symptomatologie nasale Maladie de Rendu Osler Maladie de Wegener maladie ciliaire Maladie de Widal mucoviscidose

Maladie de Rendu Osler Angiomatose Hémorragique Familiale, héréditaire dominant autosomique anomalie du tissu de la paroi des vaisseaux sanguins épistaxis répétés dès l'enfance vers 25 ans apparition : angiomes cutaneo-muqueux + saignements gastro-intestinaux +/- angiomes viscéraux, des anévrismes pulmonaires, des atteintes hépatiques et cérébrales.

Maladie de Rendu Osler : angiomes cutaneo-muqueux

Maladie de Wegener : vascularite nécrosante

Clearance muco-ciliaire, maladie ciliaire (déficit de fonctionnement des cellules ciliées de l’épithélium respiratoire ou iatrogénie)

Maladie de Widal Association : -asthme, -polypose nasale, -intolérance à l'aspirine (toute prise d'aspirine peut déclencher une crise d'asthme sévère). 30 % des polyposes nasales. Ne pas utiliser : AINS, des produits soufrés,. sulfites, métabisulfites, (topiques et additifs alimentaires) lidocaïne. traitement : éviction des produits impliqués.corticoïdes locaux et antihistaminiques .

10 Tumeurs naso-sinusiennes Bénignes : polype antrochoanal de Killian, fibrome nasopharyngien, papillome inversé Malignes : tumeur indifférenciée du cavum adénocarcinome de l’ethmoïde, lymphomes du cavum et nasosinusien, carcinome épidermoïde du sinus, mélanome ..

Polype nasal

Polype antro-choanal de Killian

Fibrome nasopharyngien : adolescent, épistaxis répétés et obstruction nasale récente, tumeur bénigne très vascularisée.

Papillome inversé : transformation maligne possible

Carcinome indifférencié du nasopharynx Origine asiatique ou pourtour méditerranéen souvent révélé par surdité (atteinte trompe d’eustache) traitement radiochimio implication du virus EBV

Adénocarcinome de l’ethmoïde : signes rhinosinusiens chez travailleur du bois

Lymphome de Burkitt : première cause de cancer en Afrique chez enfant atteinte préférentielle de la mandibule mais aussi cavum, EBV impliqué

11 Maladies cutanées de la pyramide nasale Carcinome spino ou basocellulaire (exposition solaire, spinocellulaire chirurgie mutilante) rhinophyma

Rhinophyma (acnée rosacée: « décortication »)

Épithelioma spinocellulaire nécessité d’une chirurgie très large