Prise en charge du patient POLYTRAUMATISE 15 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE

Définition Patient ayant plusieurs lésions dont une au moins engage le pronostic vital 1ère cause de décès chez les jeunes et 4ème cause tout âge confondu association de lésions qui se potentialisent prise en charge en urgence contexte malaisé

Définition pratique Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes

Mécanisme Traumatisme direct Décélération Blast 90 % A.V.P. 10 %  défénestrations, accidents de sport, agressions, accidents du travail alcoolémie positive… 40 % des cas…

Lésions Localisations Fréquence Chirurgicales Cérébrales 50 – 60 % 10 % Thoraciques 40 % Abdominales 20 % 80 % Osseuses 50 – 70 % Rachidiennes 10 – 20 %

PLAN Gravité du polytraumatisé Détresses : respiratoire, hémodynamique, neurologique Prise en charge préhospitalière : Assurer la survie Ébaucher un diagnostic lésionnel Conditionnement Transfert Prise en charge hospitalière : Période 1 : salle de déchoquage Période 2 : radio et bloc opératoire Période 3 : réanimation

Gravité du polytraumatisé Effet de sommation : association de lésions non mortelles engagement pronostic vital Simulation : détresse génère des signes évoquant une lésion traumatique (ex : coma / hypoxie… TC grave) Masquage : lésion génère des signes masquant une autre lésion (ex : coma masque lésion abdo) Potentialisation

Effets de Potentialisation

Détresse respiratoire Diagnostic rythme, mouvements anarchiques, cyanose Mécanisme mécanique, circulation O2, atteinte parenchymateuse, choc hémorragique Traitement libération des VAS, vacuité des plèvres, 02, intubation Surveillance clinique, monitorage, examens complémentaires Pièges

Détresse hémodynamique LESIONS Pertes Sanguines Côtes Humérus Tibia Fémur Bassin 125 ml 5OO ml 1000 ml 2000 ml 500 à 5000 ml Diagnostic choc, tachycardie, bradycardie, marbrures Mécanisme pompe cardiaque, hémorragie, vasoplégie Traitement VVP, remplissage, PAC, vasoconstricteurs, hémostase Surveillance constantes, clinique, pansements, ex. complémentaires Pièges

Détresse neurologique Diagnostic conscience, signes de localisation, tronc, agitation, tétra ou paraplégie Mécanisme parenchyme, hémorragique, rachis, périphériques, causes non cérébrales : choc, hypoxie, drogues Traitement axe rachis, contrôle hd, sédation analgésie, mannitol Surveillance Pièges

Prise en charge Préhospitalière Buts MEDICALISATION RAPIDE Assurer la survie Diagnostic lésionnel Conditionnement Orientation Anamnèse

Désincarcération Sécuriser la zone de travail Aller au contact de la victime… mise en condition Retirer le pavillon Dégager les membres inférieurs de la victime Extraire la victime

Désincarcération

Prise en charge Préhospitalière (1) Survie diagnostic des détresses vitales contrôle des détresses réduire fractures ou luxations (tb vasc) compression hémostatique

Prise en charge Préhospitalière (2) Diagnostic lésionnel Crâne Face déformation, mobilité, saignement, œil Rachis déformation, douleur, contracture, motricité Thorax Abdomen peu contributif Membres déformation, douleur, complication Bassin aile iliaque

Prise en charge Préhospitalière (3) Conditionnement VVP, I/Vm, SG, DP, pas de SU immobilisation (rachis++, fractures) monitorage (scope, PNI, SpO2, respirateur, …) analgésie ++, sédation prévention hypothermie Interrogatoire témoins conditions de l’accident état clinique avant secours famille antécédents

Prise en charge Préhospitalière (4) Polytraumatisé en équilibre cardio-ventilatoire Monitoré et « tuyauté » Chez qui les principales urgences thérapeutiques sont établies Choix de l’Hôpital Receveur Choix du moyen de transport Bilan au S.A.M.U.

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (1) Accueil du S.M.U.R. État clinique initial & évolution pendant le transport TA, conscience, hématose Traitements institués Sédation (motif), soutien hémodynamique, motif I/Vm Contexte Délais, mécanismes, terrain

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (2) Contrôle des fonctions vitales Vérifier état ventilatoire et état hémodynamique Vérifier tuyaux et machine Vérifier niveau de sédation et d’antalgie Affiner le diagnostic lésionnel Biologie systématique Refaire l’examen clinique et COMPARER Imagerie systématique (RP, Rachis cervical, Rx Bassin) Imagerie éventuelle (ASP, écho abdo +/- écho cœur)

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (3) A la fin de cette phase de prise en charge : Hémodynamique et ventilation stables Diagnostic lésionnel exhaustif, guidant les examens complémentaires nécessitant une mobilisation du patient Détresse vitale incontrôlable Transfert immédiat au Bloc Opératoire

Prise en charge Hospitalière : Imagerie Diagnostic précis des lésions, dans le service de radiologie TDM cérébrale : systématique si trouble de conscience quelconque TDM thorax-abdo-pelvis : sensible et spécifique TDM rachis : guidé +++ par clinique et radio UIV, uroscanner ou artériographie : plus rarement

Prise en charge Hospitalière : Bloc Opératoire Traitement des lésions urgentes Lésions qui saignent Celles qui compriment Celles qui s’infectent Celles qui engagent le pronostic fonctionnel Ne pas négliger pour autant les fractures osseuses « banales » Hiérarchiser les gestes chirurgicaux dans un même bloc

Prise en charge Hospitalière : Réanimation Toutes les lésions ont été diagnostiquées Toutes les lésions urgentes sont traitées

Prise en charge Hospitalière : Réanimation (2) Accueil du patient réglage du respirateur mobilisation douce vérification des fonctions vitales vérification des tuyaux 3ème bilan lésionnel Accueil de la famille faire le point pas de pronostic (sauf catastrophique) recueil des antécédents coordonnées du médecin traitant

Prise en charge Hospitalière : Réanimation (3) Coagulation CIVD, dilution, cofacteurs Poumon SDRA Hémodynamique Terrain, reprise saignements DECES Engagement cérébral SDRA Infection SIMV Rein Choc, Transfusions, Crush Dénutrition Escarres, cicatrisation, infection Infections Pulmonaire, Post op

Polytraumatisé Phase préhospitalière Transport Phase hospitalière Survie Diagnostic lésionnel Conditionnement Transport Survie Diagnostic lésionnel Phase hospitalière Déchoquage Radiologie Bloc Opératoire Réanimation

Merci de votre attention…