SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE

SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE Présentation du service Organisation de l’équipe médicale et paramédicale Les différentes pathologies rencontrées Liées au crâne Liées au rachis Les différents types d’examens pratiqués Rappel de quelques définitions Description d’un état neurologique Crâne Dos Cas concrets Cas sur un anévrysme Cas sur une tumeur cérébrale Cas sur un traumatisme au niveau du rachis Cas d’une hernie discale

Présentation du service Le service de neurochirurgie du CHRO est composé de 3 secteurs de soins : 4 lits de réanimation 4 lits de soins intensifs 17 lits d’hospitalisation La spécificité de ce service est le nombre important de personnel soignant : 4 neurochirurgiens Une trentaine d’infirmier Une trentaine d’aide soignant

Présentation du service Organisation de l’équipe médicale et paramédicale Sur 4 chirurgiens, quotidiennement : 1 est de garde (celui qui gère les urgences, la gestion des lits et qui fait la visite ainsi que la contre visite de tous les patients hospitalisés), s’il y a un problème avec un patient ou autre (avis extérieurs, urgences, …) c’est à lui qu’on se réfère. 1 ou plus sont aux consultations 1 ou plus sont au bloc opératoire Répartition des infirmier(e)s par secteur : 2 IDE en hospitalisation du matin, 2 du soir et 1 de nuit 1 IDE en soins intensifs (matin, soir et nuit) 2 IDE en réanimation (matin, soir et nuit)

2. Les différentes pathologies rencontrées Liées au crâne Rappel : le cerveau

2. Les différentes pathologies rencontrées Liées au crâne Rappel : le cerveau

2. Les différentes pathologies rencontrées Liées au crâne Rappel : les méninges

2. Les différentes pathologies rencontrées Hématome extradural : collection de sang dans l’espace extra dural de cause traumatique. Peut être une grande urgence chirurgicale sinon risque de décès. Nécessite une surveillance infirmière fréquente. Hématome sous dural : collection de sang dans l’espace sous dural pouvant être aigu ou chronique. Tumeurs cérébrales ou méningées (méningiome) : malignes ou bénignes (éventuellement métastases c’est à dire secondaire à un cancer primitif). Parfois on procède à des biopsies à visée diagnostique et/ou thérapeutiques, radio chirurgie. Neurinomes : tumeurs le plus souvent bénignes, due à prolifération des cellules de Schwann qui entourent les nerfs périphériques. Anévrysme : malformation artérielle. MAV : malformation artério-veineuse Abcès cérébraux : pas toujours opérés, souvent d’origine dentaire, traités le plus souvent par antibiotiques. Adénome hypophysaire : Ce sont des tumeurs endocriniennes fréquentes. Ils se manifestent par un syndrome tumoral (compression des structures locales par la tumeur) et par un syndrome endocrinien (par la sécrétion hormonale des cellules constituant l'adénome). Hydrocéphalie : dilatation des ventricules cérébraux, (et par suite chez l’enfant de la tête) secondaires à une augmentation du volume du liquide céphalo-rachidien. Chez l’adulte une hypertension intracrânienne existe mais elle ne peut distendre la cavité crânienne qui est rigide. Comas, fin de vie : c’est une abolition plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation (conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement conservées. Méningites infectieuses : post-opératoire ou sur matériel.

2. Les différentes pathologies rencontrées Liées au rachis Rappel : la colonne vertébrale

2. Les différentes pathologies rencontrées Liées au rachis Rappel : une hernie discale

2. Les différentes pathologies rencontrées Hernie discale : conflit entre la racine nerveuse et le disque vertébrale (disque comprimant le nerf sciatique). Canal lombaire étroit (CLE) : rétrécissement du canal rachidien par arthrose lombaire dégénérative. Fractures vertébrales : sue lesquelles on effectue une ostéosynthèse. Parfois plus ou moins déficit type paraplégie ou tétraplégie. Compression médullaire : dues à des métastases.

3. Les différents types d’examens pratiqués Le scanner : ou TDM (tomodensitométrie) TDM spiralé TDM en 3D (neuronavigation) Angioscanner L’examen se fait sans ou avec injection de produit de contraste. Patient non à jeun. Faire parvenir avec le patient, le bon de scanner rempli par le neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a). Vérifier au préalable que le patient ne soit pas allergique à l’iode, dans ce cas il y aura une prémédication avant le TDM avec injection. Le scanner cérébral permet de mettre éventuellement en évidence des malformations cérébrales, certaines affections vasculaires (MAV : malformation artério-veineuse, hémorragie intra-cérébrale, ischémie artérielle, …), des tumeurs, …Il apporte également d’utiles renseignements dans les infections et en cas de traumatisme crânien.

3. Les différents types d’examens pratiqués IRM : imagerie par résonance magnétique Patient non à jeun. Faire parvenir avec le patient, le bon d’IRM (qui comprend quelques questions sur les antécédents) rempli par le neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a). Si le patient a travaillé dans la métallurgie, il y aura préalablement une radiographie des orbites. S’assurer que le patient ne soit pas allergique (sinon prémédication par atarax per os la veille et le jour de l’examen).

3. Les différents types d’examens pratiqués Artériographie : Examen radiologique qui a pour but de mettre en évidence d’éventuelles lésions artérielles (en neurochirurgie plus particulièrement les anévrysmes), afin de pouvoir visualiser les artères, il faut injecter pendant l’examen un produit de contraste, opaque aux rayons X. Le patient doit être à jeun. Nécessité d’une créatinémie + TP< à 72h Pas de lovenox la veille. Exige une surveillance post artériographie : prise régulière des pouls pédieux +pansement compressif +coloration des téguments (au niveau des membres inférieurs).

3. Les différents types d’examens pratiqués Electro-encéphalogramme Examen qui a pour but d’enregistrer l’activité électrique du cerveau. Patient non à jeun. S’effectue dans la chambre du patient. Doppler trans-crânien : DTC ou échographie trans-crânien Permet de voir s’il y un spasme artériel. A pour but d’étudier la façon dont le sang s’écoule dans les artères situées à la base du crâne. Radiographies : lombaires, cervicales, crâne, … Radiculographie : Permet pour nous de confirmer le diagnostique de hernie discale.

4. Rappel de quelques définitions Aphasie : perturbation pathologique du langage écrit ou oral. Le trouble porte donc sur l’expression et/ou la compréhension, et qui n’est pas lié à un état démentiel ni à une atteinte sensorielle (cécité, surdité), ni un dysfonctionnement de la motricité pharyngo-laryngé. Apraxie : trouble affectant la réalisation des gestes de la vie courante. Agnosie : incapacité à dénommer un objet, un son ou une couleur. Hémiplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité de la moitié du corps. Paraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des membres inférieurs. Tétraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des 4 membres. Anisocorie : asymétrie des pupilles. Photophobie : crainte de la lumière. Myosis : pupilles serrés Mydriase : pupilles larges et aréactives, signe d’atteinte cérébrale sévère.

5. Description d‘un état neurologique L’état neurologique du patient est un travail quotidien que l’infirmier(e) doit réaliser, cette surveillance doit se faire sans relâche car le risque vital et/ou fonctionnel est en jeux. Pour cela, il est nécessaire de faire un état neurologique de référence à l’arrivée du patient.

5. Description d‘un état neurologique Surveillance crâne Pupilles : réactivité et symétrie Conscience : Ouverture des yeux Obéit aux ordres simples : Au niveau de la motricité (c’est à dire si le patient a une force normale au niveau des 4 membres, un déficit, un retard, une main creuse, une négligence) : Au niveau des membres supérieurs, nous leur demandons de nous serrer les 2 mains en même temps (pour évaluer la force par exemple), de lever les 2 bras toujours ensemble de les tenir en l’air en fermant les yeux (pour évaluer s’il y a un déficit, une main creuse, …). Au niveau des membres inférieurs, nous leur demandons de plier les jambes en même temps (pour évaluer un retard par exemple), de pousser avec leurs pieds sur nos mains.

5. Description d‘un état neurologique Au niveau de la sensibilité Si le patient a un langage fluide. La cohérence c’est à dire des réponses adaptées aux questions : le patient peut présenter des obnubilations, des hallucinations, il peut chercher ses mots ou être volubile(logorrhéique) L’orientation dans le temps et dans l’espace. Les sens rentrent en compte aussi : i peut y avoir des problèmes au niveau de l’ouie (surdité par exemple sur un patient opéré d’un neurinome du VIII), de la vue (une diplopie, hémianopsie, flou visuel, …), de l’odorat (par exemple chez certaines personnes ayant une tumeur cérébrale en temporal), plus rarement des problèmes au niveau du goût.

5. Description d‘un état neurologique Il est important de réveiller les patients toutes les heures (pour ceux des soins intensifs et de réanimation ainsi que ceux qui reviennent du bloc opératoire) pour en effectuer la surveillance. S’il y a un changement dans l’état neurologique du patient, il faut en aviser le neurochirurgien immédiatement. Chez un patient inconscient (sédaté, ou très endormi par exemple), nous effectuons aussi un état neurologique nous observons les réactions du patient (par exemple : des flexions, des ébauches de flexion, enroulement, extensions, contractions, vient chercher à la douleur, …) à la stimulation douloureuse.

5. Description d‘un état neurologique Surveillance dos : selon l’atteinte vertébrale  u niveau cervical : surveillance de la motricité (lève les bras et les coudes du plan du lit, force normale à la préhension, préhension fine ?, ainsi que des membres inférieurs), et de la sensibilité des 4 membres (fourmillements, décharge électrique, engourdissement, …) et si problèmes sphinctériens. Au niveau dorsal et lombaire : motricité et sensibilité des membres inférieurs uniquement dont les releveurs et extenseurs. Plus ou moins troubles sphinctériens si syndrome de la queue de cheval.

6. Cas concrets Cas sur un anévrysme Madame D. âgée de 48 ans, fait un malaise avec de fortes céphalées sur son lieu de travail. Elle est prise en charge par les pompiers et emmener aux urgences de l’hôpital de la source. Ayant toujours des céphalées intenses, elle passe un TDM qui montre une hémorragie méningée (dont les principaux symptômes sont des céphalées brutales et intenses comme dans le cas présent, des raideurs de nuque, nausées/vomissements, et parfois les patients présentent une photophobie dans les cas les plus graves un coma profond voir le décès) dans la région carotidienne gauche. Elle est hospitalisée dans le service de réanimation neurochirurgicale. A son arrivée, elle est prise en charge par l’équipe pour la pose de matériels et l’on note l’état neurologique de référence sur le dossier de soins.

6. Cas concrets Embolisation Chirurgie Ensuite, elle passe un angioTDM et une artériographie (désilet laisser en place) pour confirmer le diagnostic. Dès le diagnostic est posé, le neurochirurgien référent s’entretient avec la famille pour poser les risques séquellaires et le risque vital. A J2 du saignement, elle sera embolisé. Les 2 possibilités de traitement des anévrysmes sont la voie chirurgicale ou la voie endovasculaire (choisi dans le cas présent). Embolisation Chirurgie Immédiate Esthétique Localisations en carotidienne et communicante antérieure Risque thromboembolique Attente d’environ 14 jours Ouverture d’un volet Toutes localisations Risque infectieux Risque de re-saignement En ventilation spontanée ou contrôlée Durée d’hospitalisation moins longue Le plus souvent en ventilation contrôlée

6. Cas concrets La veille du bloc : Préparation de Mme D. : Vérifier qu’elle est tout compris, voir si elle a encore des questions ainsi que la famille Maintenir une atmosphère calme et obscure Faire un bilan préopératoire complet Vérifier que le dossier est complet (présence des clichés radiologiques, dossier anesthésie et neurochirurgie) Envoyer la réservation de sang au CTS Compléter le recueil de données si besoin Préparation de Mme D. : Bain de lit la veille et le matin de l’intervention Prémédication la veille au soir et le matin selon la feuille d’anesthésie Voir avec la salle d’artériographie si l’on sédate et intube le patient dans la chambre avant de descendre

6. Cas concrets Retour de bloc : Etat neurologique horaire Installation du patient et du matériel Surveillance du point e ponction (et surveillance des pouls pédieux) Mise en place et planification des prescriptions médicales (traitement antalgique, anti-épileptique, contre le spasme, héparine et antibiothérapie en post opératoire immédiat) Prise des constantes par heure Laisser le patient dans le calme et l’obscurité

6. Cas concrets A J1 de l’embolisation, Mme D. passe un TDM de contrôle, qui est normal. Dans les jours qui suivent, l’alimentation est reprise. Mais a J4, elle présente une hyperthermie et fait un choc septique (tachycardie et chute de tension malgré le traitement mis en place). Après avoir appelé le réanimateur pour l’informer, la patiente crise (avec mydriase gauche ponctuelle, perte de connaissance et de matière fécale). Le neurochirurgien de garde en est averti immédiatement. Sous prescription médicale : Augmenter le rivotril (par rapport à la crise convulsive). Augmenter le levophed (par rapport à la chute de la tension artérielle). Avec le réanimateur tout le matériel est changé et envoyé à la bactériologie. Hémocultures et ECBU. Suite à cela la patiente est intubée, sédatée, elle passe un TDM de contrôle qui ne montre rien de particulier, mais la patiente présente un déficit de l’hémicorps droit. Le lendemain, la patiente passe une ETC qui montre un spasme à droite et un léger à gauche.

6. Cas concrets Les risques les plus fréquents dans les cas d’anévrysme sont : Le re-saignement (le plus souvent dans les 24h) que l’on surveille grâce à l’état neurologique du patient toutes les heures voir plus, ainsi que par l’apparition de signes cliniques éventuels. Le vasospasme comme dans le cas présenté entre le 4ème et 21ème jour à compter du saignement que l’on surveille grâce à l’état neurologique, des constantes (avec application des prescriptions médicales tel que le levophed, le remplissage par des macromolécules), la mise en place du nimmotop sous prescription médicale, ainsi que des ETC bi-hebdommadaire. L’hydrocéphalie cette complication nécessite une intervention chirurgicale pour la pose d’une Dérivation Ventriculaire Externe afin d’évacuer le surplus de LCR sans souffrance cérébrale (il se peut que par la suite quand le sevrage est impossible une pose de Dérivation Ventriculo-Péritonéale, existe aussi DLP ou DVA), une surveillance par 2heures s’effectue pour quantifier et observer l’aspect, la couleur du LCR. De plus, on peut effectuer des prélèvements pour la bactériologie et la biologique.

6. Cas concrets Les soins plus spécifiques chez une personne intubée, et sédaté sont : L’état neurologique du patient, Surveillance vis à vis de la sédation : vérification de la prescription médicale, que le patient soit bien adapté au respirateur. Surveillance du mode respiratoire : fréquents aspirer et faire des lavages, des radiographies pulmonaires sont faites régulièrement, surveillance de la prescription par rapport aux paramètres respiratoires, les volumes, gazométrie sur prescriptions, en pratiquant les « petits soins » quotidiens vérification des marquages sur la sonde d’intubation… kinésithérapie respiratoire si besoin. Surveillance hémodynamique : pouls, tension artérielle (grâce au KTR si besoin), température, fréquence respiratoire, saturation en O2 ainsi qu’en CO2, diurèse, glycémie capillaire, PVC et PIC sur prescription médicale. Surveillance du risque thromboembolique : pose de BAV, sur prescription CPI, et mise sous HBPM. Surveillance par rapport au risque infectieux : si température supérieure ou égale à 38.5, informer le médecin et prélèvements bactériologique, surveillance des points de ponction (KTC, KTR, …). Surveillance digestive : reprise du transit, alimentation parentérale. Surveillance de l’intégrité de la peau : bain de lit, prévention d’escarre, changement de position toutes les 4 heures, matériel anti-escarres (matelas, bottes, restons, …), lors des « petits soins » faire attention aux points d’appui de la sonde d’intubation ou de la sonde naso-gastrique par exemple, surveillance des œdèmes (par bilan entrées/sorties, et peser toutes les semaines par exemple). S’il y a après l’arrêt des sédations un risque fonctionnel est présent envisager son devenir (maison de rééducation, …).

6. Cas concrets Cas sur une tumeur cérébrale Monsieur D., 16ans, admis en urgence en neurochirurgie, après avoir reçu un ballon d’hand-ball 15 jours avant environ sur la tête. Une semaine après l’accident le patient présente des céphalées non soulagées par les traitements antalgiques avec nausées et vertiges. Il passe un TDM qui montre une tumeur cérébrale de la fosse postérieure gauche. Le diagnostic est annoncé à ses parents et au patient par son neurochirurgien référent. Pour compléter son dossier, en vue du bloc opératoire pour l’exérèse de la tumeur un IRM sous neuronavigation et une ETO (échographie trans-oesophagienne) par rapport à la position assise lors de l’intervention.

6. Cas concrets Suite à cela, l’intervention est programmée rapidement. Suite à l’exérèse de la tumeur un échantillon en envoyé à l’ana pathologie qui 4-5 jours après communique les résultats au neurochirurgien (dans le cas présent c’est un médulloblastome). En retour de bloc le patient est intubé, ventilé (mode VSAI), légèrement sédaté qui facilite la surveillance de l’état neurologique. Il est très important de commencer la surveillance dès que l’on va chercher le patient en salle de réveil au moindre doute sur un problème ou l’état neurologique (par rapport celui de référence) d’un patient on ne redescend pas sans que le neurochirurgien soit prévenu et donne son autorisation. L’état neurologique de Mr D. étant bon, on redescend en réanimation avec le réanimateur et une infirmière du service.

6. Cas concrets Dès le retour de bloc une surveillance est débuté d’un point de vue : Etat neurologique par heure Hémodynamique par heure Elimination Drainage Des prescriptions médicales si traitement par corticoïdes surtout pour éviter l’œdème, et antalgiques Pansement Matériel (KT, KTR, SNG, SU, …) Un TDM est effectué à J1 (avant le patient ne doit être mobilisé) résultats sont bons : les sédations sont arrêtées et le patient extubé. Une surveillance neurologique par heure pendant les 48-72 heures post-opératoire est nécessaire.

6. Cas concrets Pas de complications post-interventionnel, le patient sort de réanimation soit en soins intensifs soit en hospitalisation dans le cas présent une chambre seule puisqu’il s’agit d’un mineur. Le patient rentre à domicile à J8 de l’opération avec un traitement par corticoïdes, antalgiques, selon les cas un traitement anti-comitial peut mis en place durant l’hospitalisation et continuer à domicile. Ainsi qu’un rendez-vous en radiothérapie pour la suite du traitement, ainsi qu’un rendez vous avec le neurochirurgien de référence avec une ordonnance pour une TDM de contrôle.

6. Cas concrets Cas sur un traumatisme du rachis Melle D., âgée de 19 ans, a chuté en roller. Elle est amenée aux urgences en coquille par les pompiers car elle se plaignait de douleurs lombaires. Après avoir passé des radiographies et un TDM du rachis une fracture en L4 diagnostiqué, elle est hospitalisée en neurochirurgie et est opéré le jour même, une arthrodèse est réalisée. A l’entrée la patiente présente un bon état neurologique (pas déficit sensitivo-moteur), le risque majeur étant dans le cas présent la paraplégie avec plus ou moins une incontinence urinaire et/ou fécale.

6. Cas concrets Vous êtes l’infirmier(e) de l’après-midi en neurochirurgie en secteur soins intensifs, vous allez chercher Melle D. au bloc. Elle est porteuse d’un KTP, d’un redon qui ne donne rien, une sonde urinaire. Les prescriptions sont : Acupan 2ampoules/24 h Osmotan 5% 1l/24h Perfalgan 4gr/24h La surveillance débute dès la salle de réveil d’un point de vue : Etat neurologique par heure Hémodynamique par heure Douleur Drainage Matériel Pansement Mise en place du traitement thérapeutique.

6. Cas concrets Voir si besoin d’un corset (généralement port pendant 3mois jour et nuit) après l’ablation du redon à J1 si TDM de contrôle montre que le matériel est en place. Le premier lever s’effectue après l’essayage du corset définitif, en générale les patients sortent à domicile avec ordonnance des traitements et pansement tous les 2 jours avec ablation des fils à J9. La complication principale post opératoire est la constitution d’un hématome pouvant entraîner une paraplégie.

6. Cas concrets Chez un patient tétraplégique, les complications les plus rencontrées sont : Risque respiratoire (adélactésie) Elimination (attention aux occlusions) Mobilisation Sexuel Cutanée Thrombo-embolique Psychiatrique (possibilité de faire intervenir Dr Michel) Sociologique (travail, habitation, … peut faire intervenir l’assistante sociale) Il est important pour tous les patients avec une atteinte fonctionnelle d’anticiper le devenir (centre de rééducation le plus rapidement possible).

6. Cas concrets Cas sur une hernie discale Entrée de monsieur P.,45 ans, venant de son domicile, pour une hospitalisation en neurochirurgie pour une hernie discale L5 S1 gauche. Patient qui présente une lombosciatique gauche évoluant depuis 6 mois et non calmé par les traitements antalgiques et anti-inflammatoires. Au TDM, montre un conflit discale en L5 S1. Après que le neurochirurgien est expliqué les risques liés à l’intervention, le patient décide de se faire opérer. L’état neurologique à l’entrée : bonne motricité des membres inférieurs, fourmillements au niveau du gros orteil pied gauche, une douleur sciatique gauche de la fesse aux orteils accentuée à la mobilisation. Le patient est allergique à l’aspirine, on note dans ses antécédents de l’hypertension artérielle.

6. Cas concrets A son arrivé, Mr P. est très angoissé et a peur de l’intervention. Une prémédication lui a été donnée la veille et avant de partir au bloc opératoire. Il part à 8h. Mr P. revient à 14h30, avec un bon état neurologique ( pas de déficit), un pansement propre, un redon qui a donné 150cc, un KTP avec 1L de sérum physiologique sur 24h, perfalgan 1grx4/24h débuté à 16h, acupan 4amp dans 48cc vitesse 2. Premier lever à J1 avec ablation du redon. On éduque les patients à effectuer certains gestes de la vie quotidienne à l’aide d’un livret. A J3 après le pansement, le patient sort avec ses ordonnances et son rendez-vous en consultation. Le risque majeur lié à l’intervention est la formation d’un hématome (douleur vive dans le dos et les jambes) avec un changement dans l’état neurologique du patient pouvant aller jusqu’à la paraplégie. Cela nécessite une reprise en urgence au bloc.

CONCLUSION Chaque pathologies présente un risque d’une part : Hémorragique Infectieux Thromboembolique. Et surtout d’autre part un risque fonctionnel et/ou vital Le travail en neurochirurgie s’effectue quotidiennement en collaboration aide-soignant(e), infirmier(e), neurochirurgien, anesthésiste- réanimateur, kinésithérapeute, psychiatre, diététicienne, prothésiste,…