LAM 4 (myélomonocytaire) LAM 4 typique Moelle : > 30 % de blastes, 20 à 80 % de cellules monocytaires à différents stades de maturation. Sang : > 5x109/l cellules monocytaires (monoblastes, pro-monocytes, monocytes) M4 éosinophilie : granulations éosinophiles dans le cytoplasme

LAM 5 (monoblastique) LAM5 a : peu différenciée ou monoblastique, plus de 80 % des cellules monocytaires de la moelle sont des monoblastes LAM5b : différenciée, moins de 80 % des cellules de la moelle sont des monoblastes, présence de monocytes et promonocytes.

LAM 6 (Erythroleucémies) Blastes > 30 % des éléments non érythroblastiques Erythroblastes > 50 % des éléments nucléés avec dysérythropoïèse Présence de micromégacaryocytes Corps d ’Auer possibles Evolution possible vers LAM1, LAM2, LAM4

(LA mégacaryocytaire) Mégacaryoblastes Reconnaissance par AC monoclonaux et/ou détection d ’activité péroxydasique en microscopie électronique

DEUX RISQUES MAJEURS Syndrome de lyse tumorale (N. LEGUYADER) Neutropénie fébrile DEUX RISQUES MAJEURS

Deux risques majeurs Syndrome de lyse tumoral Neutropénie fébrile Forme hyperleucocytaire Forme très tumorale Risque: troubles ioniques, insuffisance rénale Neutropénie fébrile Chimio-induite Infection: 1ère cause de mortalité chez le sujet neutropénique

DEUX RISQUES MAJEURS Syndrome de lyse tumorale (N. LEGUYADER) Neutropénie fébrile DEUX RISQUES MAJEURS

Facteurs de risque Masse tumorale élevée ou une hyperleucocytose Taux de LDH élevé Anomalies préexistantes de la fonction rénale pouvant être liée à la pathologie tumorale : - infiltration lymphomateuse ou leucémique - uropathie obstructive par compression ou infiltration tumorale

Pathologies et SLT LNH de haut grade de malignité (lymphome de Burkitt +++) LAL LAM décrit lors de neuroblastome, hépatoblastome, tératome sacrococcygien, rhabdomyosarcome...

Circonstances d ’apparition Spontanément (Burkitt ++) Hyperhydratation ++ Chimiothérapie +++ mais aussi hormonothérapie, radiothérapie, immunothérapie … Dans les 24 - 48 premières heures de prise en charge et jusqu’à 5 jours suivant le début de la chimiothérapie

Nucléotides bases puriques Physiopathologie Cellule tumorale Nucléotides bases puriques LDH Phosphore Potassium Uricémie Anomalies biologiques isolées ou concomitantes

Hyperuricémie Anomalie la plus fréquente lors du SLT Purines et précurseurs : métabolisme hépatique

Hyperuricémie Sécrétion tubulaire acide urique taux plasmatique Dans tube distal : [Urates] + pH + [sels] Diminution solubilité acide urique PRECIPITATION acide urique Néphropathie uratique

Hyperphosphorémie Hyperphosphaturie : par FG et réabsorption tubulaire (saturation transport) Hypocalcémie Précipitation phosphate de calcium Néphrocalcinose aiguë Risque de convulsions +++

Prévention / Traitement = Hyperhydratation (3 l / m2 : G 5%, NaCl et Ca) sans potassium + / - Alcalinisation … + Maintien diurèse (furosémide : 0.5 à 1 mg/kg/6h) + Traitement hypo-uricémiant : - Allopurinol (Zyloric) + Epuration extra-rénale si troubles ioniques menaçants

Prévention / Traitement = Hyperhydratation (3 l / m2 : G 5%, NaCl et Ca) sans potassium + / - Alcalinisation + Maintien diurèse (furosémide : 0.5 à 1 mg/kg/6h) + Traitement hypo-uricémiant ou uricolytique : - Allopurinol (Zyloric) - Urate-oxydase

Syndrome de lyse tumorale Neutropénie fébrile DEUX RISQUES MAJEURS

Données épidémiologiques L’infection est la première cause de mortalité chez les patients neutropéniques Avant les années 70: septicémie à pyocyanique, 100 % de mortalité; 1969:  40 % avec carbenicilline et gentamicine Aujourd’hui, risque de mortalité par infection dépend du statut de la pathologie sous jacente: < 5% à la phase initiale, mais très élevé en cas de pathologie réfractaire Pronostic de certaines infections (aspergillose invasive…) reste très préoccupant

Données épidémiologiques Facteurs de risques d’infections Profondeur (< 500 PNN/mm3) et durée (> 7 jours) de la neutropénie; risque proche de 100 % si < 100 PNN/ mm3 pendant > 3 semaines; étude menée dans le service: chez patients ayant < 500 PNN, RR infection / à ceux ayant > 500 PNN est de 9,2 [3-28] Lésions cutanéo-muqueuses chimio-induites Cathéter central, et autres corps étrangers Nutrition parentérale pour certains Corticothérapie et ATB prolongée pour risque fongique, travaux pour aspergillose

Quels germes ? Bactéries digestives Bactéries cutanées: Bacilles gram négatifs Bactéries cutanées: Staphylocoques Toujours y penser si cathéter central

Infections en aplasie: présentation clinique Fièvre ++++ Plusieurs définitions: 1 pic  38,5°C ou  38°C à 3 reprises en 24 h, actuellement, plutôt 1 pic  38,3°C ou 2 fois  38°C à 1 heure d’intervalle Parfois le seul signe d’infection, mais peut manquer, en particulier en cas de corticothérapie +++ N’est pas d’origine infectieuse dans environ 10 % des cas: néoplasique, chimiothérapie (ara C..), produits sanguins ou Ig, ampho B… Documentation microbiologique dans 30% des cas, clinique dans 20% des cas, dite d’origine indéterminée mais possiblement infectieuse dans 40 % des cas

Infections en aplasie: examens de base Examen clinique minutieux +++, peau, bouche et siège, signes de gravité (troubles hémodynamiques…) Hémocultures (au mieux 2), technique rigoureuse, volume suffisant, anaérobie inutile sauf contexte particulier; frottis-goutte épaisse dans le contexte africain CRP et/ou procalcitonine si disponible (Fleischhack et al, 2001, Erten et al 2004) Compte de germe dans les selles (ou coproculture) Radiographie de thorax Selon contexte ou la disponibilité: prélèvements parasitologiques, bouche, gorge, peau, ECBU, virémie et Ag CMV, Ag aspergillaire, aspiration rhino-pharyngée pour virologie, PCR mycoplasme…LBA possible?

Infections en aplasie: conduite à tenir URGENCE +++ Antibiothérapie IV dans les 3 heures qui suivent l’apparition de la fièvre Large spectre, rapidement bactéricide, association synergique Tenir compte ATCD infectieux de chaque patient Signes cliniques (mucite et strepto, douleurs musculaires ou diarrhée et BGN…) Évolution dans le temps de l’écologie microbienne chez les patients d’hémato-oncologie (Aquino et al, 1995) Écologie de chaque service, et du profil de résistance des germes rencontrés

ßlactamine + aminoside +/- glycopeptide            Évaluation à 48 H   Syndrome infectieux persistant Apyrexie Poursuite traitement jusqu’à «sortie d’aplasie » Ajout glycopeptide Adaptation selon bactériologie Évaluation à 48-72 H   Apyrexie Antifongique Reprise thermique Syndrome infectieux persistant Et /ou ajout glycopeptide, changement ATB

Infections en aplasie: conduite à tenir Autres mesures Aciclovir si mucite Facteur de croissance hématopoïétique, en cas de syndrome septique non controlé si disponible

Infections en aplasie: conduite à tenir Durée du traitement anti infectieux Si trop court, risque de reprise du processus infectieux, et de choc septique Si trop long, risque de sélectionner germe résistant, de favoriser infection fongique, surcoût important Classiquement jusqu’à PNN > 500/mm3, voir plus tard si infection documentée, mais arrêt précoce possible (Katz et al 1993, Jones et al 1994…) pour population d’enfants en RC, apyrétique depuis > 24h, bon état clinique, hémocultures négatives et amorce de sortie d’aplasie (plaquettes et/ou monocytes); économie 5000 $ / patient

Leucémies aigues lymphoblastiques Données générales Facteurs pronostiques Traitements Résultats actuels Leucémies aigues lymphoblastiques

Epidémiologie Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL): 83% Lignée B: 85% Lignée T: 15% Pic d’incidence entre 2 et 15 ans: LAL

Evolution du pronostic des LAL de l’enfant Avant 1950 Durée médiane de survie = 3,4 mois 1950 - 1960 Quelques rémissions < 1 an 1960 2 % de survie à 7 ans 1970 20 % de survie à 7 ans 1980 60 % de survie à 7 ans 1990 75 % de survie à 7 ans

Epidémiologie Actuellement: 80% de guérison Survie variable selon les facteurs pronostiques Age Type B ou T Leucocytose Localisation: atteinte méningée ? Réponse au traitement Cytogénétique Risque de rechute: standard / Haut risque La stratégie thérapeutique joue un rôle pronostique Plus un traitement est efficace, moins on retrouve les facteurs pronostiques.

Principes thérapeutiques des LAL Adapter le traitement à chaque forme de LAL Ne pas sur-traiter les formes à faible risque de rechute Intensifier les formes à haut risque de rechute Centres spécialisés Optimisation des soins de support Transfusion, Nutrition Prévention des risques métaboliques Traitement anti-infectieux Abords veineux Etudes multicentriques randomisées

Leucémies aigues lymphoblastiques Données générales Facteurs pronostiques Traitements Résultats actuels Leucémies aigues lymphoblastiques

Facteurs initiaux de pronostic défavorable Liés au terrain: Age: < 1 an, > 10 ans Sexe: Garçon Ethnique: race noire Liés à la masse tumorale GB > 50 000/mm3 (LAL B) Syndrome tumoral important Elargissement médiastinal Atteinte du SNC Liés au phénotype Pro-B (CD19+, CD10-) T Liés aux anomalies génétiques: Hypoploïdie < 45 chromosomes Translocation: t(9;22), t(4;11) Réarrangement du gène MLL Amplification 21q Transcrit de fusion: BCR-ABL MLL-AF4

Facteurs pronostiques initiaux des LAL Smith M. et coll J Clin Oncol 1996, 14, 18-24 Risque standard Haut risque Age 1 à 9 ans  10 ans Leucocytose < 50 000  50 000 EFS à 4 ans (n = 612) 83 %  4 (n=297) 74 %  4

Anomalies cytogénétiques des LAL Anomalies de nombre Portant sur un seul chromosome: perte (monosomie 7, 20, X) gain (trisomie 21, X) Bon pronostic: trisomie 4, 10, 17 Portant sur plusieurs chromosomes Hyperploïdie > 50, 30 % enfants, bon pronostic Hypoploïdie < 46, 10 % LAL de l ’enfant, mauvais pronostic Haploïdie : 26 à 28 chromosomes, 1 % LAL, mauvais pronostic Pseudoploïdie : 46 chromosomes avec anomalie(s) inhabituelle(s), 35 % LAL, T ou B mature, pronostic intermédiaire Anomalies de structures Bon pronostic : t(12;21)/TEL-AML1 Mauvais pronostic : t (9;22)/BCR-ABL, t(4;11)/MLL-AF4 Autres : t(1;19); t(2;8), t(8;14), t(8;22) des LAL3

STRATIFICATION INITIALE: 4 grandes entités de LAL chez l ’enfant Nourrissons LAL-B LAL-B LAL-T < 1an Risque Haut Standard Risque 1-10 ans > 10 ans GB < 50.000 ou GB > 50.000 ou cytogénétique défavorable % 2-3% 55-60% 30% 12-15% Survie 30-50% 85-90% 75-80% 70-80% à 5 ans STRATIFICATION SECONDAIREMENT AFFINEE PAR LA REPONSE PRECOCE AU TRAITEMENT

Facteurs pronostiques sous traitement Corticosensibilité < 1000 blastes / mm3 à J8 d’un traitement par prednisone et 1 IT de méthotrexate BFM 86 : Patients EFS Corticosensibles 90% 78 %  2 Corticorésistants 10% 48 %  5

Facteurs pronostiques sous traitement Chimiosensibilité Myélogramme à J14 (ou J21), M1: < 5 % blastes, M2: 5 à 25 % de blastes, M3: > 25 % de blastes Résultats Fralle 93 (LAL lignée B, âge > 1 an)

Apport de la génétique moléculaire en cours de traitement: Etude de la maladie résiduelle

Apport de la génétique moléculaire en cours de traitement La persistance d’un niveau élevé de MRD est un facteur indépendant de mauvais pronostic (Cave et al, 1998)

Récapitulatif facteurs mauvais pronostiques CLINIQUE : Age <1 an ou >10 ans, : Sexe masculin : Race noire : Syndrome tumoral important, élargissement médiastinal (+/-) : Atteinte du SNC (clinique et/ou LCR) HEMOGRAMME : GB > 50.000/mm3 (LAL de la lignée B seulement) IMMUNOPHENOTYPE : Immunophénotype pro-B (CD19+ CD10-) : Immunophénotype T (+/-) CYTOGENETIQUE : Hypodiploïdie < 45 chromosomes : Translocations défavorables : t(9;22), t(4;11) FISH : Réarrangement du gène MLL : Amplification 21q (iAMP21q) BIOLOGIE MOLECULAIRE: Transcrit de fusion BCR-ABL ou MLL-AF4 THERAPEUTIQUE : Chimiorésistance relative - cortico-résistance à J8 (> 1000 blastes / mm3 dans le sang après 7 jours de stéroïdes + IT MTX) - blastose médullaire > 5% à J14 ou J21 du traitement d’induction - maladie résiduelle élevée (> 1%) à J35-42 (immunologie ou biologie moléculaire) : Chimiorésistance avérée - blastose médullaire persistante à J35-42 (échec d’induction)

Leucémies aigues lymphoblastiques Données générales Facteurs pronostiques Traitements Résultats actuels Leucémies aigues lymphoblastiques

Traitement des LAL : historique 1948 : aminoptérine 1950’-60’ : CT: 6-MP, VCR, MTX, 1960’ : polychimiothérapie 1960’-70 ’ : prophylaxie du SNC, 1970’ : stratification, L-ASP, DNR 1980’ : intensification décalée progrès du “supportive care” - 1990' : prise en compte de la réponse précoce - 2000’ : individualisation? désescalade ?

Traitement des LAL: principes Stratification: selon les facteurs de risque initiaux et secondaires 4 Phases thérapeutiques (2-3 ans) . INDUCTION . CONSOLIDATION . INTENSIFICATION(S) (rarement la greffe) . ENTRETIEN Prophylaxie de l’atteinte du SNC

Traitement d ’induction But : obtenir une rémission complète (RC) Hémogramme normal (>1000 PNN; >100.000 plaquettes) Myélogramme: < 5% de blastes, moelle de richesse normale Modalités : Préphase de corticoïdes Vincristine (VCR) Predniso(lo)ne (PRED) ou Dexamethasone (DXM) Asparaginase (L-ASPA) injections intrathécales (IT)  95% RC Intérêt des anthracyclines : diminuer le risque de rechutes ultérieur des formes à haut risque.

Traitement de consolidation Buts: Maintenir la RC Médicaments différents de ceux de l’induction Pour éviter sélection de clones résistants Traitements: Aracytine, 6-MP, VP16, MTX +/- L-ASPA Durée: 3 mois

Traitement d’intensification Intérêt démontré par les études des groupes BFM et CCSG Principe : Séquence thérapeutique proche du traitement d'induction 3 mois après la RC

Traitement d'entretien But: éradiquer la maladie résiduelle Modalités: Administration continue 6-MP (Purinethol) administrée tous les jours per os + Méthotrexate hebdomadaire (per os ou IM) Adaptation dose: PNN entre 1000 et 1500 /mm3 Réinductions mensuelles Vincristine + Prednisone + Intra-thécale Durée optimale : 2 à 3 ans

Prophylaxie neuroméningée Systématique En l’absence de prophylaxie: Incidence des rechutes méningées 50 % (versus 2-3%) Pourquoi ? SNC: site sanctuaire pour les cellules leucémiques Chimiothérapie ne passant pas correctement la barrière méningée Modalités: Injections intrathécales (MTX ± ARAC ± corticoïdes) Méthotrexate à haute dose (3 à 8 g/m²) Irradiation encéphale: forme à très haut risque Atteinte méningée initiale Présence d’une t(9;22) Formes T hyperleucocytaires

INDICATIONS DE GREFFE DE MOELLE EN RC1 Seules des greffes génoidentiques sont indiquées dans ce protocole. LAL de la lignée B - La présence d'une t(9;22) ou d'un transcrit BCR-ABL. - La présence d'une t(4;11) ou d'un transcrit MLL-AF4. - Les formes hyperleucocytaires à plus de 100.000 blancs au diagnostic qui sont : - soit corticorésistantes à J8. - soit chimiorésistantes avec une moelle de type M3 à J21. Les patients ayant une MR positive ( > 10-2) à J35-J42 confirmée sur un 2ème prélevement fait 3 à 4 semaines après. LAL de la lignée T - une corticorésistance à J8 - une chimiorésistance à J21 - une MR élevée ( > 10-2) à J35

Leucémies aigues lymphoblastiques Données générales Facteurs pronostiques Traitements Résultats actuels Leucémies aigues lymphoblastiques

LAL du Nourrisson < 1 an INTERFANT 99: 481 pts

Fralle 2000 A: « risque standard » 524 patients inclus Recul médian: 28 mois Survie globale à 3 ans : 97.6% (96.0-99.2) Survie sans évènement à 3 ans : 95.4% (93.2-97.7) Survie sans maladie à 3 ans : 95.5% (93.0-98.0) 495 patients randomisés 247 DNR+ 248 DNR-

SURVIE GLOBALE (whole cohort)

Survie sans évènement (whole cohort)

Survie sans maladie (whole cohort)

FRALLE 2000 BT: « haut risque » Devenir à 3 ans Survie globale : 85 ± 6% Survie sans évènement : 77 ± 5% Survie sans maladie : 81 ± 4%

LAL chez l’adolescent: 15 à 19 ans

EFS (N=177) FRALLE 93 67 % (± 13) EFS LALA 94 41 % (± 14) P<0.0001 5-year EFS ,8 FRALLE 93 67 % (± 13) EFS ,6 LALA 94 41 % (± 14) ,4 EFS globale de 50,9% EFS (Fralle) : 65 % +/- 14% EFS (Lala) : 40 % +/- 11% ,2 P<0.0001 1 2 3 4 5 6 Time (years)

RESULTATS PRELIMINAIRES FRALLE 2000 RC: 73/76 (96%) Groupe après la RC - BR ( B1/T1): 50 - MR (B2/T2): 23 3y EFS: 86.5 + 9 % (73 + 10 % F 93) 3y DFS: 90 + 9 % 3y OS: 97 + 5 %

Leucémies aigues MYELOBLASTIQUES Données générales Facteurs pronostiques Traitements Résultats actuels Cas particulier: LAM3 Leucémies aigues MYELOBLASTIQUES

Epidémiologie: 0 à 14 ans Population: Répartition Age : 0 à 14 ans Registre national, hémopathies malignes, 1990-1999 J. Clavel, European Journal of Cancer Prevention, 2004 Population: Age : 0 à 14 ans Enfants français métropolitains Leucémies aiguës : 4 479 cas LAM : 770 cas soit 17 % (LAL : 3 642, autres LA : 67) Répartition Enfants < 1 an Puis homogène dans toutes les tranches d'âge

Epidémiologie chez l’adolescent Registre national des tumeurs solides de l'enfant B. Lacour, E. Desandes Age : 15 à 19 ans Cancers : 700/an (1/1000 adolescents) Leucémies : 12 % LAM : 3,5 % ( 25/an en France)

Leucémies aiguës myéloblastiques de l’enfant MP : myélopéroxydase, NSE : estérases non spécifiques, PAS : periodic acid schiff