Unité d’hémato-oncologie pédiatrique J.ELHOUDZI CHU Mohammed VI

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1 Unité d’hémato-oncologie pédiatrique J.ELHOUDZI CHU Mohammed VI
Leucémies de l’enfant Unité d’hémato-oncologie pédiatrique J.ELHOUDZI CHU Mohammed VI 22° journée du syndicat des médecins du secteur libéral de SAFI- 01 Juin 2013

2 CE QUE NOUS SAVONS…

3 Qu’est la leucémie? Proliférations clonales et malignes de cellules hématopoïétiques immatures =blastes, bloquées dans leur processus de différenciation, qui envahissent la moelle osseuse puis le sang périphérique et puis de nombreux organes. Insuffisance médullaire quantitative. Urgence diagnostique et thérapeutique

4 Suite: Ensemble hétérogène de maladies Anomalies génétiques acquises
Causes inconnues. LAL +++/ Enfant Plus de 80% de guérison

5 Suite: 30-35% des cancers de l ’enfant 600 nouveaux cas/an en France
30 cas / an : Marrakech 80% de Leucémies aigues lymphoblastiques Pic d ’incidence: 2-5 ans Sexe-ratio M/F: 1.2/1

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8 Moelle

9 TYPES DE LEUCÉMIES LAL LAM LMC Autres

10 FACTEURS DE RISQUE Facteurs Génétiques: très faible nb de cas
Anomalies constitutionnelles -Trisomie 21: risque x Maladie de répar. ADN: Fanconi, AT, Bloom -déficit. immunitaires const. Wiscott-Aldrich -syndrome de Schwachman, maladie de Blackfand Cas familiaux -5% de concordance chez des jumeaux monozygotes -20% si premier atteint avant 6 ans origine génétique ou facteur ante-natal?

11 FACTEURS DE RISQUE 2 Radiations Ionisantes
Facteurs environnementaux: Radiations Ionisantes -Explosion atomique: pic d ’incidence = 8 ans -non rapporté après Tchernobyl -non rapporté dans la descendance -minime ou nul après exposition in utero RI dg -périphérie des centrales nucléaires? Pollutions chimiques et industrielles? Champ magnétique? --> Intérêt des Registres (1995 en France)

12 FACTEURS DE RISQUE 3 Facteurs infectieux:
Aucun de spécifique identifié Hypothèse de Greaves : -réponse anormale à une infection banale -survenue successive de 2 évènements -1er évènement génétique anténatal -2ème post natal: lors de la réponse proliférative à l ’infection virale <-> t(12.21) retrouvée sur le sang néonatal chez 6 enfants sur 9 ayant développé une LAL (Ford PNAS1998)

13 QUANT PENSER À UNE LEUCÉMIE??

14 Typiquement: Syndrome d’insuffisance médullaire Syndrome tumoral
Syndrome infiltratif

15 Pièges… Cytopénie isolée Douleurs osseuse avec NFS normale
Insuffisance rénale.

16 Consultation au cabinet:
Anas, 3ans Boiterie puis refus de la marche NFS: Normale ASLO= 500 Radio standard : Normale Ttt: RAA par corticothérapie Persistance des douleurs après un mois NFS + MO: LA

17 Comment confirmer ?? NFS: diagnostic dans majorité des cas
Cytopénie Blastose périphérique Moelle osseuse: indispensable au diagnostic Cytologie Chimie: Myélopéroxydase, Estérases

18 Caractéristiques Immunophénotyping Caryotype Biologie moléculaire

19 Classification FAB/ LAL
L1 (60 à 80% des cas): petite cellule à noyau régulier, au nucléole petit et peu visible, à la chromatine finement dispersée et homogène, avec un rapport nucléo-cytoplasmique élevé. L2 (15 à 30% des cas): grande cellule hétérogène à noyau irrégulier, encoché, au nucléole plus volumineux, à la chromatine fine ou en mottes, avec un rapport nucléo-cytoplasmique moins élevé. L3 (1 à 5% des cas): grande cellule homogène très basophile, comportant de nombreuses vacuoles, à noyau régulier, au nucléole volumineux, avec un rapport nucléo-cytoplasmique moyen.

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21 Classification FAB/ LAM
M0: indifférenciées M1: myéloblastiques sans différenciation M2: myéloblastiques avec différenciation M3: promyélocytaires,,M3 variant: promyélocytaires M4: myélomonocytaires M4 éosino: myélomonocytaires avec éosinophiles M5 A: monoblastiques sans différenciation M5 B: monoblastiques avec différenciation M6: érythroleucémies M7: mégacaryoblastiques

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23 CE QUE NOUS AVONS APPRIS…

24 Immunophénotypage Identification des caractéristiques moléculaires d’une cellule à l’aide d’outils immunologiques . En cytométrie de flux multiparamétrique

25 Marqueurs de différenciation des lymphocytes matures
B T NK CD CD CD CD CD CD CD CD19 + CD CD CD

26 Marqueurs d’identification des lignées
Lignée B CD79, cμ, cCD22 CD19, CD10, CD20 TdT, CD24

27 Lignée T CD3, TCR CD2, CD5, CD8, CD10 TdT, CD7, CD1a

28 Lignée myéloïde MPO, (lysozyme) CD13, CD33, CD65, CD117 CD14, CD15, CD64

29 Cytogénétique Pas utile au diagnostic Eléments pronostiques+++
Anomalies de nombre ou de structure LAL: Chromosome Phi: t(9;22), LAL 3: t(8;14) LAM: LAM3: t(15 ; 17)(q23 ; q32)- LAM2: (t8 ; 21)(q22;q22) - LAM4 éosino: nv(16) - Anomalies du 11 des LAM5, du 5 ou 7 dans LAM6 LMC: Chromosome Philadelphie

30 Biologie moléculaire Détecter spécifiquement des anomalies génomiques précises, à l’échelon de la base nucléotidique, avec une sensibilité allant de 1 cellule/1000 à 1/ selon les techniques, permettant la détection de cellules anormales à des seuils beaucoup plus bas que les autres techniques . LAL: transcrit BCR/ABL LAM: Mutations gènes : FLT3 ITD, NPM1, CEBPA WT1, FLT3 TKD Maladie résiduelle.

31 Facteurs pronostiques
LAL Age Sexe Taux de GB Type immuno Anomalies cytogénétiques

32 Facteurs pronostiques
LAM Age Taux de GB Type cytologique: les formes M1, M2, M3, M4 éosino.: pronostic plus favorable M5: mauvais pronostic Les anomalies cytogénétiques

33 Complications précoces
Leucostase Syndrome de lyse Compression médiastinale Syndrome cave supérieur Infections Hémorragies Thromboses

34 Traitement Chimiothérapie +++ Radiothérapie ?
Greffe de moelle: Protocole ou après rechute Thérapie ciblée: Acide tout-trans rétinoïque / LAM promyélocytaires Imatinib: LMC

35 Prise en charge initiale…
Chambre protégée, seule. Hospitalisation longue Masque, lavage des mains, surblouse Limitation des visites Voie veineuse centrale Échographie cardiaque pré-thérapeutique Hyperhydratation alcaline Traitement symptomatique.

36 Urgences… Transfusion si cytopénie. Leucostase
Coagulation intravasculaire disséminée Syndrome de lyse tumorale

37 Historique chimiothérapie:
1948 : aminopterine : 1ères RC 50’- 60’ : CT, 6-MP, VCR, MTX, 60’ : polychimiothérapies 60’- 70’ : prophylaxie du SNC, L-ASP, DNR 70’ : stratification 80’ : Intensification secondaire,, progrès du “supportive care” 90' : prise en compte de la réponse précoce et de la MR 00’ : désescalade ?

38 Séquelles: Endocriniennes Neuro-psychologiques
Cancer et LA secondaires Cardiotoxicité des anthracyclines Infertilite.

39 CE QUE NOUS DEVRIONS FAIRE…
Épidémiologie locale: Registre national des cancers de l’enfant: Projet en étude Protocoles nationaux: à revoir Laboratoires: cytogénétique et biologie moléculaire: MRD, HLA HSCT+++ Thérapie ciblée Travailler en réseau: Projet en étude

40 Consultation aux urgences:
Enfant de 05 ans Cyanose de la face et des extrémités supérieures , Stridor, wheezing. Tirage intercostal Auscultation: râles crépitents + sibilants du coté droit

41 CAT: Oxygénation Béta2mimétiques Corticothérapie

42 24h après: Toujours même symptomatologie Radio Thorax:

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44 Examen clinique refait:
SPM à 4cm HPM à 14cm

45 NFS: Hg= 7,4g/dl,, GB=3400,,, Pq=27000 Frottis sanguin: Cellules jeunes à 57% MO: Blastes à 90%

46 Moralité!!! Ne pas hésiter à refaire le bilan A réexaminer

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