Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND LES ANTIMIGRAINEUX Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

LES ANTIMIGRAINEUX I- GENERALITES A. DEFINITION B. CLASSIFICATION C. FORMES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC II- STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.TRAITEMENT DE LA CRISE 1.BUT 2.MEDICAMENTS DE 1ERE INTENTION 3.MEDICAMENT DE SECONDE INTENTION B.TRAITEMENT DE FOND III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES IV- SURVEILLANCE EN SOINS INFIRMIERS CONCLUSION

LES ANTIMIGRAINEUX I- GENERALITES A. DEFINITION La migraine est une céphalée chronique paroxystique évoluant par des crises entre lesquelles le patient ne souffre pas. La fréquence et l’intensité des épisodes migraineux varient de façon importante d’un sujet à l’autre et chez un même Individu. Les médicaments antimigraineux seront donc utilisés: soit pour interrompre la crise le plus rapidement possible (Traitement de la crise) soit pour optimiser la réduction de la fréquence des crises (Traitement de fond)

LES ANTIMIGRAINEUX (2) 1. Migraine sans aura (ou Migraine commune) B. CLASSIFICATION La classification élaborée par l’I.H.S (International Headache Society), définit 7 formes différentes de migraine : 1. Migraine sans aura (ou Migraine commune) 2. Migraine avec aura Migraine avec aura typique Migraine avec aura prolongée Migraine hémiplégique familiale Migraine basilaire Aura migraineuse sans céphalée Migraine avec aura brusque 3. Migraine ophtalmoplégique 4. Migraine rétinienne 5. Syndromes périodique de l’enfance, précurseurs possibles de la migraine ou associés à la migraine (Vertige, Hémiplégie alternante) 6. Complications de la Migraine : essentiellement État de mal migraineux 7. Maladies migraineuses ne remplissant pas tous les critères énoncés ci-dessus

LES ANTIMIGRAINEUX (3) C- FORMES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC 1.Migraine sans aura (ou Migraine commune) Elle concerne 80 à 90% des sujets migraineux. La crise de migraine est précédée plusieurs heures avant la céphalée, chez environ 50% des migraineux, de signes annonciateurs ou « prodromes » qui varient d’un sujet à un autre mais qui sont relativement constants chez un même individu ( Fatigue intense, euphorie inhabituelle, troubles de l’humeur, du sommeil, de l’appétit) La migraine sans aura est caractérisée par une céphalée épisodique évoluant par crise pendant 4 à 72 heures. Elle est souvent : pulsatile, unilatéral (au début), sévère avec malaise général, aggravée par l’effort Elle s’accompagne chez près de 90% de patients : Nausées et/ou vomissements Phonophobies et/ou photophobies La répétition de 5 crises répondant à ces critères, sans autre cause de céphalées, constitue le Diagnostic officiel de la migraine

LES ANTIMIGRAINEUX (4) 2. Migraine avec aura Elle concerne environ 10% des sujets migraineux. La céphalée est précédée d’une « aura » qui consiste en un dysfonctionnement neurologique transitoire. Ces symptômes  « typiques », variables d’un sujet à un autre, sont par fréquence décroissante: Des troubles visuels ( M. ophtalmique) touchant les 2 yeux à type de scotome ( zone de champ visuel ou la vision est floue ou absente – Présence de taches visuelles brillantes ou scintillantes) Des troubles sensitifs de type paresthésie avec fourmillements, picotements, engourdissement de la main à l’avant-bras et touchant le visage, les lèvres, la langue. Des troubles de langage rares, le sujet cherche ses mots, a du mal à articuler ou à s’exprimer de manière incompréhensible Des troubles moteurs très rares: Faiblesse musculaire, lourdeur de l’hémicorps

LES ANTIMIGRAINEUX (5) 2. Migraine avec aura (2) Ces troubles se développent en 5 – 20 minutes et durent moins d’1 heure; ils Constituent le diagnostic de la migraine avec aura. Les aura « atypiques » posent parfois un problème de diagnostic différentiel. Dans tous les cas, le tableau doit présenter au moins 3 des 4 critères suivants: Aura totalement réversible ( Signe d’un trouble au niveau du cortex ou du tronc cérébral) Aura se développant progressivement en plus de 4 minutes Aura ne doit durer pas plus d’1 heure La céphalée doit suivre l’aura dans un délai de moins d’1 heure.

LES ANTIMIGRAINEUX (6) II – STRATEGIE THERAPEUTIQUE A. TRAITEMENT DE LA CRISE 1. But : Interrompre la crise le plus rapidement possible. S’il veut être efficace, il doit être précocement instauré ( dès les symptômes annonciateurs). 2. Médicaments de 1ère intention Les antalgiques périphériques: Aspirine: ASPEGIC® (sachets), CATALGINE ® (sachets) Aspirine UPSA ® (comprimés effervescents) paracétamol: EFFERALGAN ® , DAFALGAN® PARALYOC® floctanine: IDARAC® ( comprimés)

LES ANTIMIGRAINEUX (6) II – STRATEGIE THERAPEUTIQUE A. TRAITEMENT DE LA CRISE Les antalgiques périphériques associées: Paracétamol + codéine : CODOLIPRANE ® DAFALGAN ® Codéiné EFFERALGAN® Codéiné Paracétamol + Dextropropoxyphène: DI ANTALVIC ® Noramidopyrine + Caféine : SALGIDAL ® OPTALIDON ® Les AINS: Ibuprofène : BRUFEN ® GELUFENE ®,NUREFLEX ® Naproxène : APRANAX ® ( comprimés, sachets)

A. TRAITEMENT DE LA CRISE 3.Médicaments de 2ème intention Les dérivés de l’ergot de seigle : > Ergotamine Tartrate + caféine: GYNERGENE® caféiné > Dihydroergotamine: ° Dihydroergotamine DHE® injectable (SC IM et IV lente) ° DIERGO-spray® ( solution nasale) Les agonistes serotoninergiques (Les Triptans): > Sumatriptan: IMIGRANE® ( injectable - sous cutanée) > Zolmitriptan: ZOMIG® (comprimé) > Naratriptan: NARAMIG® (comprimé)

Propranolol: AVLOCARDYL® LP Métoprolol: SELOKEN®, LOPRESSOR® B. TRAITEMENT DE FOND 1. But: L’objectif principal est la réduction de la fréquence des crises. Il est classiquement proposé aux patients qui souffrent d’au moins deux crises par mois. 2. Médicaments de 1ère intention Les bêta bloquants Propranolol: AVLOCARDYL® LP Métoprolol: SELOKEN®, LOPRESSOR® Aténolol: TENORMINE® (comprimés) La Dihydroergotamine Dihydroergotamine DHE® TAMIK® IKARAN® SEGLOR®

B. TRAITEMENT DE FOND 3. Médicaments de 2ème intention Les alpha bloquants Indoramine VIDORA® (comprimés) Les antagonistes de la sérotonine: Méthylsergide DESERNIL® (comprimés sécables) oxétorone NOCERTONE® (comprimés sécables) pizotifène SANMIGRAN® (comprimés) Les Agonistes calciques: Vérapamil ISOPTINE® Flunarizine SIBELIUM® Les antidépresseurs Amitriptyline LAROXYL® Clomipramine ANAFRANIL®

III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Aspirine Voie orale: Adultes:500 mg à 2g en 1 à 2 prises rapprochées Max : 6g /24h Enfants ( moins de 10 ans) 10-15mg/kg en 1prise Max : 50mg/kg/jour Troubles digestifs: Gastralgies, hémorragies digestives Réactions allergiques:rares Syndrome de REYE (encéphalopathie aigue) (Enfant- Jeune adulte) Ulcère gastro-duodénal en poussée Antécédents allergiques Maladies hémorragiques Grossesse (relative) Paracétamol Adultes:500 mg à 1g en 1 prise Max: 3g /24h Enfants ( moins de 15 ans):15mg/kg en 1 prise Max: 60mg/kg/jour Voie rectale: Enfants,Nourrissons: 80, 150, ou 300mg selon le poids. Insuffisance hépatique Floctafénine Adultes:200 mg à 400mg en 1 ou 2 prises Allergies à la floctafénine ou Fénines Association aux B bloquants

III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(2) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Aspirine + Métoclopramide Voie orale : 900 mg aspirine 100 mg métoclopramine En 1 prise Idem Aspirine Ergotamine + Caféine Adulte : 2 mg en 1 prise Renouveler 1 fois si besoin après 30 min Max : 6 mg /kg/ jour 10 mg/ semaine Enfants ( < 10 ans) Moitié des doses Troubles digestifs bénins: Nausées, Vomissements Accident d’ergotisme et état de mal migraineux su non respect des doses Formelles: Association aux macrolides, Sumatriptan et Zolmitriptan Relatives: Association aux β- bloquants

III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(3) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Dihydro-ergotamine Voie pernasale: Adulte: 1 pulvérisation dans chaque narine = 1mg Renouveler 1 fois si besoin après 15-30 min Max : 4 mg/ jour 24 mg/ semaine Voie injectable Adulte : 1 mg par voie SC, IM, ou IV lente Renouveler 1 fois si besoin après 30 min Troubles digestifs bénins: Nausées, Vomissements Accident d’ergotisme et état de mal migraineux si non-respect des doses Formelles: Association aux macrolides, Sumatriptan et Zolmitriptan Relatives: Association aux β bloquants

III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(4) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Sumatriptan Voie injectable Adulte : 6mg en 1 injection A répéter 1 fois au maximum sur 24 H Voie orale: Adulte :100 mg en 1 prise Fourmillements Oppression thoracique Enfant < 18 ans Coronaropathie HTA mal contrôlée Syndrome de Raynaud Artérite des membres < Antécédents AVC Troubles du rythme Association avec : DHE, β bloquants, antidépresseurs tricycliques Zolmitriptan Voie orale Adulte : 2,5 mg en 1 prise A répéter 1 fois maximum sur 24 H Idem Sumatriptan Naratriptan

III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(5) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Propranolol Voie orale Adulte : 40-160 mg/ jour en 1 à 3 prises ou en 1 prise LP Bénins: Asthénie transitoire Insomnie Bradycardie asymptomatique Graves mais rares: Crise d’asthme Syndrome de raynaud Asthme Bradycardie importante Associations avec: Floctafénine Inhibiteurs calciques Triptans ( sauf Naratriptan) Métoprolol Adulte : 100 – 200 mg / jour en 2 à 3 prises ou en 1 prise LP Idem Propranolol Aténolol Adulte : 50 – 100 mg / jour en 2 à 3 prises ou en 1 prise LP Timolol Adulte : 5-30 mg/ jour en 1 à 3 prises

III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(6) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Dihydroergotamine Voie orale Adulte : 6-10 mg/ jour en 1 à 3 prises aux repas enfant: 1,5- 4,5 mg/ jour en 3 prises aux repas Nausées Vomissements Associations avec: Macrolides Triptans ( sauf Naratriptan) Oxétorone Adulte : 60 – 120mg / jour en 1 à 2 prises le soir Somnolence Grossesse Alcool ( potentialise la sédation) Pizotifène Adulte : 0,73 – 2,2 mg / jour en 1 à 3 prises/ jour, dose à atteindre progressivement Enfant( + de 12 ans): demi dose Fatigue Prise de poids Glaucome Adénome prostatique Méthylsergide Adulte : 1,65-6,6 mg en 1 à 3 prises/ jour, dose à atteindre par palier de 0,8 mg tous les 5/7 jours. Attention: traitement séquentiel:6 mois puis arret 1-2 mois Bénins: Nausées, crampes, prise de poids, insomnie Graves: Fibrose rétro péritonéale HTA mal contrôlée Artérites Insuffisance coronarienne Atteintes pulmonaires Triptans ( sauf Naratriptan

III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(7) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Vérapamil Voie orale Adulte : 240 mg/ jour en 3 prises Constipation opiniâtre Hypotension Œdème périphériques Grossesse Bradycardie BAV Association aux β-bloquants Flunarizine Adulte : 5 – 10 mg / jour en 1 prise le soir Enfant( + de 10 ans): 5 mg/ jour en 1 prise le soir Prise de poids Somnolence – Asthénie Troubles digestifs Glaucome Adénome prostatique Alcool ( potentialise la sédation) Indoramine Adulte : 50 mg / jour en 2 prises Somnolence Sécheresse buccale Allergie Parkinson Hypersensibilité au produit

IV- SURVEILLANCE EN SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION Nécessité de respecter les doses maximales des médicaments utilisés dans le traitement de la crise migraineuse Prise des dérivés de l’ergot de Seigle durant les repas pour limiter l’incidence des troubles digestifs Réduire progressivement les doses de β-bloquants ou de Méthylsergide à l’arrêt du traitement chronique ( sauf en cas d’effets indésirables graves) SURVEILLANCE Risque de Somnolence et de vertiges lors de la prise des Triptans, de l’oxétorone, du pizotifène, Flunarizine Les effets indésirables susceptibles d’apparaître lors des traitements et la conduite à tenir en cas de survenue Les interactions médicamenteuses assez nombreuses ( entre médicaments de crise et médicaments de fond) CONSEILS AU PATIENT Mesures d’hygiène de vie : Repos au lit en atmosphère sombre et silencieux Compression de la tempe ou Application d’eau froide sur le visage Facteurs favorisants: Alimentaires ( Chocolat, Alcool, fromages fermentés), psychologiques( stress, émotions, contrariétés), physico-chimiques (Luminosité, odeurs)

CONCLUSION La prise en charge de la migraine reste encore insuffisante; les migraineux consultent peu, ne sachant pas qu’il est possible d’améliorer leur maladie. Des efforts sont indispensables pour mieux informer les patients sur les possibilités thérapeutiques qui leur sont offertes. Durant les dix dernières années, les Triptans ont représenté une avancée majeure tant dans l’amélioration de la qualité de vie des migraineux que dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de la crise Migraineuse.