ANEMIES ET TRAITEMENT

GENERALITES

Définition de l'anémie ANEMIE = BAISSE DU TAUX D'HEMOGLOBINE < 13 g/dL chez l'homme < 12 g/dl chez la femme < 14 g/dL chez le nouveau-né

Définition de l'anémie 1 : anémie normocytaire normochrome 1 : homme, 28 ans 2 : homme, 48 ans GR 3,9.1012/L GR 2,9.1012/L Hte 35% Hte 39% Hb 11,5 g/dL Hb 13 g/dL VGM 89 fL VGM 135 fL CCHM 33 g/dL CCHM 33 g/dL 1 : anémie normocytaire normochrome 2 : macrocytose, pas d'anémie malgré le n de GR ++

Définition de l'anémie 3 : nouveau-né 4 : nouveau-né GR 3,44.1012/L GR 4,9.1012/L Hte 37,8 % Hte 54 % Hb 12,5 g/dL Hb 19 g/dL VGM 110 fL VGM 110 fL CCHM 33 g/dL CCHM 35 g/dL 3 : anémie normochrome, macrocytose physiologique 4 : hémogramme normal pour l'âge

Définition de l'anémie l'anémie n'est définie : ni par la baisse du nombre de globules rouges ni par la baisse de l'hématocrite car le VGM et la CCHM sont variables seul compte le taux d'hémoglobine

Définition de l'anémie Le taux d'hémoglobine ne reflète pas toujours le volume globulaire total car le volume plasmatique peut être augmenté : hémodilution diminué : hémoconcentration intérêt dans certains cas de la mesure de la masse sanguine

Définition de l'anémie normal anémie vraie Hb diminuée hémoconcentration hémodilution Hb diminuée fausse anémie plasma globules rouges

Définition de l'anémie principales circonstances où peut exister une hémodilution (fausse anémie) splénomégalie volumineuse grossesse certaines immunoglobulines monoclonales (IgM, IgA) circonstances où peut exister une hémoconcentration (anémie masquée) deshydratation diurétiques

Définition de l'anémie cas particulier : anémie aiguë hémorragique perte simultanée de globules rouges et de plasma pas de diminution de l’Hb et de l’Hte dans les premières heures +++ secondairement, augmentation du volume plasmatique : baisse de l’Hb et de l’Hte hémogramme répétés dans les premières heures inutiles

Anémies : signes cliniques 4 signes cliniques cardinaux pâleur asthénie tachycardie dyspnée d'effort

Anémies : signes cliniques autres signes cliniques possibles : polypnée oedèmes des membres inférieurs souffle systolique anorganique (de débit) signes d’hypoxie cérébrale nourisson : essoufflement lors de la têtée retard d’acquisitions psychomotrices

Anémies : signes cliniques la baisse du taux d'hémoglobine peut expliquer une recrudescence de douleurs coronariennes ou de douleurs d'artérite des membres inférieurs chez un sujet ayant une insuffisance circulatoire artérielle mode de révélation non exceptionnel +++

Anémies : signes cliniques facteurs influençant la tolérance clinique d'une anémie sa sévérité sa vitesse de constitution +++ l'âge (tolérance moins bonne notamment cardiaque et cérébrale chez les sujets âgés) facteurs influençant la révélation plus ou moins précoce d'une anémie l'activité physique : révélation plus précoce chez le sujet jeune

Anémie aux urgences s’il existe des signes de mauvaise tolérance état de choc (hémorragie active) douleur angineuse dyspnée importante  faire en urgence : - groupe sanguin Rh, RAI - réticulocytes - test de Coombs direct - folates, B12, ferritine - bilirubine T et NC, haptoglobine, LDH et transfuser en urgence ++++

Anémie aux urgences si la tolérance est correcte : réfléchir à la cause comment sont les réticulocytes? attention : délai en cas d’hémorragie ou d’hémolyse aiguë anémie régénérative anémie non régénérative périphérique centrale transfusion transfusion possiblement inutile éventuellement utile voire dangereuse

Anémie non régénérative centrale quand transfuser ? urgence si mauvaise tolérance clinique si bonne tolérance : IL N’Y A PAS D’URGENCE  cela peut attendre quelques heures  faire le bilan  cela dépend de la cause et du terrain femme de 20 ans, 5g/dl, VGM 58 : non femme de 80 ans, 5g/dl, VGM 58 : attention femme de 80 ans, 5g/dl, VGM 130 : attention la transfusion peut tuer +++ : anémie chronique sévère, patient âgé (adaptation cardiovasculaire à l’anémie) jamais plus de deux culots globulaires à la fois dans ces situations, adapter le débit

moelle sang la lignée érythroblastique érythropoiétine CFU-E la lignée érythroblastique proérythroblaste (pro-EB) EB. basophile moelle EB. basophile érythropoiétine EB. polychromatophile EB acidophile (énucléation) réticulocyte 24-48 H sang 24 à 48 H hématie

mécanismes des anémies cellules souches mécanismes des anémies BFUE, CFU-E mécanisme 1 aplasie, envahissement proérythroblaste (pro-EB) mécanisme 2 érythroblastopénie EB. basophile mécanisme 3 : défaut de synthèse de l’Hb EB. basophile mécanisme 4 : défaut de synthèse de l’ADN EB. polychromatophile mécanisme 5 dysérythropoièse EB acidophile (énucléation) mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie des GR réticulocyte 24-48 H autres : ins. rénale, ins. endocrinienne, toxiques (alcool) 120 j hémolyse physiologique 24 à 48 H hématie

Démarche diagnostique initiale devant une anémie 3 situations en pratique l'anémie est microcytaire +/- hypochrome et non régénérative l'anémie est régénérative l'anémie est normocytaire ou macrocytaire, normochrome, non régénérative

Démarche diagnostique initiale devant une anémie 1) l'anémie est microcytaire +/- hypochrome et non régénérative il s'agit d'un défaut de synthèse de l'hémoglobine les réticulocytes sont normaux sauf traitement ou mécanisme associé l'examen à demander en premier est un bilan martial fer sérique + CTF (ou transferrinémie), CS ou ferritinémie

anémie microcytaire cellules souches BFUE, CFU-E mécanisme 1 aplasie, envahissement proérythroblaste (pro-EB) mécanisme 2 érythrobastopénie EB. basophile mécanisme 3 : défaut de synthèse de l’Hb EB. basophile mécanisme 4 : défaut de synthèse de l’ADN EB. polychromatophile mécanisme 5 dysérythropoièse EB acidophile (énucléation) mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie des GR réticulocyte 24-48 H 120 j hémolyse physiologique 24 à 48 H hématie

Démarche diagnostique initiale devant une anémie 2) l'anémie est régénérative il faut rechercher : une hémorragie aiguë récente une hémolyse une anémie d'origine centrale en cours de réparation

anémie régénérative cellules souches BFUE, CFU-E mécanisme 1 aplasie, envahissement proérythroblaste (pro-EB) mécanisme 2 érythrobastopénie EB. basophile mécanisme 3 : défaut de synthèse de l’Hb EB. basophile mécanisme 4 : défaut de synthèse de l’ADN EB. polychromatophile mécanisme 5 dysérythropoièse EB acidophile (énucléation) mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie des GR réticulocyte 24-48 H 120 j hémolyse physiologique 24 à 48 H hématie

Démarche diagnostique initiale devant une anémie 3) l'anémie est normocytaire ou macrocytaire, normochrome, non régénérative c'est la seule situation où il faut demander un myélogramme, mais seulement après avoir écarté un certain nombre de causes

anémie normo ou macrocytaire non régénérative cellules souches anémie normo ou macrocytaire non régénérative BFUE, CFU-E mécanisme 1 aplasie, envahissement proérythroblaste (pro-EB) mécanisme 2 érythrobastopénie EB. basophile mécanisme 3 : défaut de synthèse de l’Hb EB. basophile mécanisme 4 : défaut de synthèse de l’ADN EB. polychromatophile mécanisme 5 dysérythropoièse EB acidophile (énucléation) mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie des GR réticulocyte autres : ins. rénale, ins. endocrinienne, toxiques (alcooll) 24-48 H 120 j hémolyse physiologique 24 à 48 H hématie

Démarche diagnostique initiale devant une anémie Hb 7 g/dL VGM 105 fL CCHM 29 g/dL réticulocytes 40.109/L leucocytes, formule normaux plaquettes 175.109/L quel est le mécanisme de cette anémie? il est double : défaut de synthèse de l'hémoglobine (hypochromie) défaut de synthèse de l'ADN (macrocytose) toujours raisonner en fonction des indices érythrocytaires et des réticulocytes +++

Hb < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme) DIANOSTIC DES ANEMIES Hb < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme) anémie microcytaire régénérative normocytaire ou  hypochrome normo ou macrocytaire macrocytaire non régénérative non régénérative fer + transferrine éliminer causes évidentes ou ferritinémie myélogramme carence en fer hyperhémolyse anémie inflammatoire hémorragie aiguë récente trouble d’utilisation réparation sous traitement du fer

ANEMIES MICROCYTAIRES

Métabolisme du fer lieu d'absorption digestive : duodénum

Le fer dans l’organisme compartiments de stockage 1000 mg hépatocytes macrophages Hépatocytes 10-25 mg/j 25-30 mg/jour fer alimentaire transferrine plasma Plasma (4mg) 10% 1-2 mg / jour hématies (2500 mg) 1-2,5 mg/jour autres tissus 300 mg érythroblastes (20 mg) 1

Métabolisme du fer 1 litre de sang = 0,5 g de fer contenu de l'organisme en fer : 4 à 5 g fer contenu dans les globules rouges: 2,5 g fer des réserves : 0,6 à 1,2 g apports alimentaires : 10 à 25 mg/j coefficient d'absorption : 10 à 20% (1-2,5 mg/j) pertes : 1 mg/j (desquamation, sueurs, phanères, fèces) 1 litre de sang = 0,5 g de fer

absorption intestinale du fer Fe(II) Fe(III) Dcytb Nramp2/DMT1 Ferroportine Héphaestine Apo Tf Fe(III)-Tf Ferritine villosité erythroid regulator? Hepcidine store regulator? crypte HFE

recyclage du fer héminique Globules rouges Hème oxygénase Fe(II) Macrophage (rate, moelle, foie) Fe(II) Ferroportine Céruloplasmine Fe(III) Apo-Tf Fe(III)-Tf

diagnostic des anémies microcytaires ou microcytose et/ou hypochromie dosage fer + transferrine + CS ou ferritinémie fer sérique N ou  fer sérique  transferrine  CS  ou ferritinémie  fer sérique  transferrine N ou  CS  ou ferritinémie N ou  + syndrome inflammatoire ++ TROUBLE D’UTILISATION DU FER électrophorèse de l’hémoglobine CARENCE MARTIALE ANEMIE INFLAMMATOIRE

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES cause la plus fréquente : chez la femme réglée: saignement gynécologique chez l'homme et la femme non réglée: saignement digestif chez le nourisson: carence d'apport

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES chez l'adulte, il s'agit presque toujours d'un saignement chronique ++++ 1- saignement gynécologique chez la femme réglée ménorragies "fonctionnelles" fibrome, cancer utérin, rétention placentaire importance de l'interrogatoire (abondance des règles) : durée, intervalle? caillots? nombre de changes le jour, la nuit? rechercher une cause favorisante : anomalie de l'hémostase (Willebrand ++)

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES 2- saignement digestif chez l'homme et la femme non réglée haut ulcère gastrique ou duodénal, cancer, polype gastrique varices oesophagiennes hernie hiatale + ulcère peptique bas cancer colique ou rectal, polype rectocolite hémorragique, angiodysplasies maladie de Rendu-Osler parasitose (angillulose, ankylostomiase) Toujours rechercher les causes du saignement

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES 3- autre saignement chronique épistaxis hématurie chronique hémosidérose pulmonaire prises de sang répétées saignement volontaire (S. de Lasthénie de Ferjol)

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES 4- si la recherche d'un saignement chronique est négative, penser à : une carence d'apport (rare chez l'adulte en pays développés) une malabsorption : faire une biopsie duodénale systématique lors de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale pour rechercher une maladie coeliaque

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES chez le nourisson un saignement chronique est très rarement en cause : la carence d'apport est la règle +++ causes favorisantes mesures préventives

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES carence en fer et grossesse besoins accrus érythropoièse maternelle transfert de fer au fœtus saignement de la délivrance carence martiale fréquente, notamment en cas de grossesses répétées rapprochées prévention par traitement martial systématique pendant le troisième trimestre

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES autres facteurs favorisants : dons de sang répétés régime pauvre en viande polyglobulie primitive (besoins accrus) autre cause rare : hémolyse intravasculaire chronique (PNH) (perte de fer par hémoglobinurie et hémosidérinurie)

TRAITEMENT DES CARENCES MARTIALES traitement de la cause sels de fer per os 100 à 200 mg de fer métal par jour 3 à 6 mois voire plus si la cause persiste arrêt quand réserves corrigées ferritinémie ou transferrinémie effets secondaires

TRAITEMENT DES CARENCES MARTIALES sels de fer par voie parentérale Venofer dose test indications : défaut d’absorption digestive du fer intolérance au traitement oral

ANEMIE INFLAMMATOIRE anémie des maladies chroniques très fréquente maladies inflammatoires cancers très fréquente elle est normocytaire au début et ne devient microcytaire que si elle persiste ++

ANEMIE INFLAMMATOIRE le diagnostic implique la présence d'un syndrome inflammatoire biologique ++ le traitement est celui de la cause ++ le traitement martial est inutile et inefficace : les réserves en fer sont normales ou augmentées

TROUBLES D’UTILISATION DU FER anémie microcytaire ou microcytose isolée avec un fer sérique normal ou augmenté 1) défaut de synthèse de la globine thalassémies hétérozygotes 2) défaut de synthèse de la protoporphyrine anémies sidéroblastiques - saturnisme

TROUBLES D’UTILISATION DU FER anémie ou microcytose et/ou hypochromie dosage fer + transferrine + CS ou ferritinémie fer sérique N ou  ou ferritinémie normale TROUBLE D’UTILISATION DU FER électrophorèse de l’hémoglobine normale HbA2  -thalassémie hétérozygote -thalassémie hétérozygote défaut de synthèse de l’hème anémie sidéroblastique

Remarque en cas de carence martiale, ne pas demander d'électrophorèse de l'hémoglobine car la carence peut masquer l'augmentation de l'HbA2 d'une bêta-thalassémie hétérozygote corriger la carence et ne demander l'électrophorèse de l'Hb que si une microcytose persiste

Anémies sidéroblastiques classification AS héréditaires exceptionnelles liées à l’X : mutation du gène de l’ALA synthétase (Xp11) ou autosomales dominantes ou récessives anémie microcytaire hypochrome, surcharge ferrique +/- ataxie AS acquises myélodysplasies : ARSI, normo ou macrocytaires +++ réversibles : ethylisme hypothermie médicaments (isoniazide, chloramphénicol, alkylants) saturnisme : normocytaires ou microcytaires certaines porphyries carences en pyridoxine

saturnisme : physiopathologie succinyl-CoA + glycine saturnisme ALA synthétase acide δ aminolévulinique ALA deshydrase déficits enzymatiques porphobilinogène porphyries héréditaires - uroporphyrinogène I uroporphyrinogène III coproporphyrinogène III PLOMB coproporphyrinogène oxydase protoporphyrinogène IX - protoporphyrine IX ferrochélatase Fe++ hème

Saturnisme : physiopathologie 1- Défaut de synthèse de l’hème inhibition de l’ALA-deshydrase  taux d’ALA urinaires élevés inhibition de la ferro-chélatase  taux de protoporphyrines III et IX augmentés défaut d’incorporation du fer  accumulation du fer dans les mitochondries des érythroblastes anémie sidéroblastique normocytaire ou discrètement microcytaire

Saturnisme : physiopathologie 2- Hémolyse déficit érythrocytaire acquis en pyrimidine 5’ nucléotidase (enzymes éliminant des cellules des produits de dégradation de l’ARN) ponctuations basophiles intra-érythrocytaires (agrégats de ribosomes) inconstantes interactions avec la pompe à cations ATPase  fragilisation de la membrane érythrocytaire hémolyse (20% des cas)

ANEMIES NORMOCYTAIRES ET MACROCYTAIRES NON REGENERATIVES

la lignée érythroblastique CFU-E proérythroblaste (pro-EB) EB. basophile moelle EB. basophile érythropoiétine EB. polychromatophile EB acidophile (énucléation) réticulocyte 24-48 H 24 à 48 H sang hématie la lignée érythroblastique

DIANOSTIC GENERAL DES ANEMIES RAPPEL Hb < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme) anémie microcytaire régénérative normocytaire ou  hypochrome normo ou macrocytaire macrocytaire non régénérative non régénérative fer + transferrine éliminer causes évidentes ou ferritinémie myélogramme carence en fer hyperhémolyse anémie inflammatoire hémorragie aiguë récente trouble d’utilisation réparation sous traitement (thalassémies)

DIANOSTIC DES ANEMIES NORMOCYTAIRES NON REGENERATIVES anémie normocytaire normochrome non régénérative neutrophiles et plaquettes normaux neutropénie et/ou thrombopénie éliminer : insuffisance rénale syndrome inflammatoire hémodilution insuffisance endocrinienne si - MYELOGRAMME moelle envahie érythroblastopénie myélodysplasie moelle pauvre ou normale biopsie médullaire

DIANOSTIC DES ANEMIES MACROCYTAIRES NON REGENERATIVES anémie macrocytaire normochrome non régénérative neutrophiles et plaquettes normaux neutropénie et/ou thrombopénie VGM < 110 fL éliminer éliminer : VGM > 110 fL hypertension portale alcoolisme chronique si - insuffisance endocrinienne (TSH) si - MYELOGRAMME moelle envahie myélodysplasie mégaloblastose moelle pauvre ou normale biopsie médullaire

ANEMIES MEGALOBLASTIQUES

le myélogramme est-il toujours nécessaire? il permet seul d’affirmer le diagnostic d’anémie mégaloblastique d’éliminer les autres hypothèses devant une anémie macrocytaire non régénérative +/- une thrombopénie et une neutropénie myélodysplasie leucémie aiguë il donne une réponse en quelques heures alors que les dosages de folates et de vitamine B12 demandent plusieurs jours on peut éventuellement ne pas le faire s’il existe un contexte évident de carence en folates : dénutrition malabsorption dans ce cas, doser les folates, traiter et voir la réponse au traitement

Anémie mégaloblastique

Anémie mégaloblastique

Anémie mégaloblastique

Hémolyse intramédullaire mécanisme : avortement intramédullaire des érythroblastes signes biologiques d’hémolyse haptoglobine diminuée hyperbilirubinémie non conjuguée (+/- ictère) LDH augmentées (non spécifique) possible quelle que soit l’étiologie

Réserves en folates et en vitamine B12 acide folique réserves faibles quelques semaines vitamine B12 réserves importantes plusieurs années

Conséquences extra-hématologiques des carences en folates et en vitamine B12 défaut de synthèse de l’ADN touche tous les tissus en division rapide 3 lignées myéloïdes muqueuse digestive (glossite) muqueuse uro-génitale

Anémie mégaloblastique et troubles neurologiques syndrome neuro-anémique propre aux carences en vitamine B12 sclérose combinée de la moelle épinière anomalies en général discrètes : perte de la sensibilité profonde (diapason), paresthésies distales plus rarement, exagération des réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs, syndrome pyramidal avec signe de Babinski, ataxie avec signe de Romberg imagerie : IRM signes psychiques, fréquents, liés à la fois à l'anémie et à un défaut métabolique cérébral par carence en vitamine B12 : amnésie, tendance dépressive et au maximum tableau confusionnel.

Causes des carences en folates carence d'apport +++ dénutrition (difficultés alimentaires des sujets âgés +++) malabsorption, résection étendue du grêle alcoolisme chronique : troubles de l'absorption et de l'utilisation des folates, souvent associé à une alimentation déséquilibrée augmentation des besoins grossesses répétées et rapprochées : prévention anémies hémolytiques chroniques ++ : prévention ++ dermatoses exfoliatrices  médicaments antifoliques sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim®) méthotrexate, les hydantoïnes, la pyriméthamine  

causes des carences en vit B12 antécédent chirurgical digestif gastrectomie totale, résection de l'iléon terminal, syndrome des anses borgnes la carence en vitamine B12 n'apparaît qu'après plusieurs années après le geste chirurgical en raison de l'importance des réserves : prévention +++ carence d’apport très rare : régime végétalien strict pendant plusieurs années défaut d’absorption maladie de Biermer malabsorption (carence mixte) chez l’enfant syndrome d'Imerslund (anomalie du récepteur iléal) troubles du métabolisme des bases pyrimidiques avec orotico-acidurie, troubles de la méthylation des folates, anomalies du transport de la vitamine B12.

Maladie de Biermer maladie auto-immune diagnostic pathologies auto-immunes associées bilan auto-immun diagnostic anémie mégaloblastique carence en vitamine B12 pas d’autre cause retrouvée auto-anticorps anti-facteur intrinsèque anti-cellules pariétales gastriques autres fibroscopie gastrique le test de Shilling n’est plus fait hyperhomocystéinémie

Traitement de la maladie de Biermer vitamine B12 intramusculaire hydroxocobalamine cyanocobalamine attaque 1000 microgrammes/jour x 6 jours crise réticulocytaire entretien à vie 1000 microgrammes tous les mois ou tous les 2 mois traitement par fer systématique ou si hypochromie vitamine B12 per os