Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipémiants Les anti – agrégants plaquettaires Les fibrinolytiques 3ème Partie Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

LES HYPOLIPEMIANTS Généralités Les lipides sanguins (cholestérol, triglycérides, phospholipides) sont des molécules insolubles qui sont transportés dans le sang sous forme de lipoprotéines (hydrosolubles) Par ordre croissant de densité, on distingue 4 types de lipoprotéines: Les chylomicrons Les VLDL (very low density lipoprotein) Les LDL (low density lipoprotein) Les HDL (high density lipoprotein)

Le cholestérol est une substance organique LES HYPOLIPEMIANTS Le cholestérol est une substance organique qui entre dans la constitution de lipoprotéines. Le cholestérol a deux origines : l’alimentation la synthèse endogène grâce à une enzyme clé: l’HMG – CoA réductase (l’hydroxy-méthyl glutaryl coenzyme A réductase)

LES HYPOLIPEMIANTS Chylomicrons VLDL LDL Riches en cholestérol HDL Lipoprotéine - lipase Chylomicrons (synthétisés dans l’intestin, riches en triglycérides) VLDL (synthétisés dans le foie, riches en triglycérides) LDL Riches en cholestérol HDL Riches en cholestérol

LES HYPOLIPEMIANTS En pathologie, ce sont surtout le cholestérol et les Triglycérides qui sont responsables de la formation des plaques d’athéromes =l’athérosclérose (dépôt lipidique dans les vaisseaux sanguins) entrainant une augmentation de survenue d’accidents cardiovasculaires et de complications extra cardiaques (diabète, hypertension artérielle, Dysthyroïdie)

LES HYPOLIPEMIANTS Les dyslipidémies se définissent comme des augmentations des taux plasmatiques des lipides (Triglycérides) et des lipoprotéines (HDL-Cholestérol, LDL-Cholestérol). On distingue: Les hypercholestérolémies pures: LDL-cholestérol Les hyperlipidémies mixtes: Triglycérides, LDL- cholestérol Les hypertriglycéridémies pures: Triglycérides

La stratégie thérapeutique des dyslipidémies à adopter serait : LES HYPOLIPEMIANTS La stratégie thérapeutique des dyslipidémies à adopter serait : De diminuer les taux plasmatiques du « mauvais cholestérol » le LDL-chlostérol par des médicaments; à l’inverse le « bon cholestérol » est un facteur protecteur. De suivre des mesures hygiéno-diététiques pouvant à long terme corriger la dyslipidémie

Définition - Classification des hypolipémiants LES HYPOLIPEMIANTS Définition - Classification des hypolipémiants Les hypolipémiants sont des médicaments capables de diminuer la concentration sanguine en Lipides. Il existe 2 catégories d’hypolipémiants: Ceux qui vont diminuer l’absorption intestinale du cholestérol - La colestyramine QUESTRAN Il abaisse le taux de LDL- cholestérol de 30% et peut être associé aux fibrates ou aux statines pour des baisses plus importantes

LES HYPOLIPEMIANTS Ceux qui vont agir sur la synthèse ou sur le catabolisme des lipoprotéines - Les fibrates: diminuent surtout les triglycérides (30 à 60%) et moins les LDL-cholestérol (6 à 15%) - Les inhibiteurs de l’HMG – CoA réductase, ils vont principalement diminuer la synthèse du cholestérol

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS DCI/Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Colestyramine QUESTRAN Sachets AD/ ENF : 3 à 6 sachets par jour Troubles digestifs (constipation, douleurs abdominales, météorisme) Malabsorption de certaines vitamines liposolubles: A, D, E et K Constipation chronique sévère Obstruction complète des voies biliaires

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Fénofibrate LIPANTHYL Gélule à 67 mg Comp LP 160mg Ciprofibrate LIPANOR Gélule à 100 mg AD: 2 à 4 gélules/jour en 1 à 3 prises aux repas ENF > 10 ans : 5mg/kg/jour au maximum 160mg/jour en 1 seule prise au repas 100mg/jour en 1 seule prise au repas Élévation des transaminases Crampes musculaires Réactions cutanées allergiques Insuffisance rénale et hépatique sévère Hypersensibilité au produit Grossesse Allaitement

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Gemfibrozil LIPUR (réservé aux patients à haut risque cardiovasculaire) Comp à 450mg AD : 900 mg/jour en une seule prise à un repas Idem fibrates

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Simvastatine ZOCOR , LODALES Comp. Sec. 5 – 20 – 40 mg Pravastatine VASTEN, ELISOR Comp sec 20 - 40mg 5 à 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 5 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 40 mg, exceptionnellement 80mg/jour en 2 prises par jour 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 40 mg/jour Troubles digestifs mineurs Elévation des transaminases Atteintes musculaires Grossesse, Allaitement (par précaution) Élévation des transaminases significative Myopathies Polynévrites Insuffisance rénale sévère

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Atorvastatine TAHOR Comp 10 – 20 – 40 – 80 mg Rosuvastatine CRESTOR Comp 10 – 20 mg 10 mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 80 mg/jour 10mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin 20 mg/jour Dose maxi = 40 mg/jour Idem Statines

PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES) Terme 1 Terme 2 Remarques Colestyramine Fibrates Statines Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine, Contraceptifs oraux Fibrates (en association) AVK Inibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) Jus de pamplemousse Macrolides Malabsorption digestive de ces médicaments Risque de myolyse Baisse de l’efficacité de ces produits

SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION ↳Taux normal : < 1.60g/l ↳ Le rôle protecteur du HDL-cholestérol pourrait soustraire le patient à un risque athéromateux ↳ Ce taux représente un risque de cardiopathie ischémique non négligeable ↳ Ces médicaments doivent être pris 1 heure avant ou 4 heures après le colestyramine ↳ Risque de myolyse Le diagnostic de la dyslipidémie et son traitement sont basés sur le taux sanguin de LDL –cholestérol Devant un taux ( 3g/l) il est nécessaire de vérifier si l’augmentation n’est pas liée au HDL- cholestérol Un traitement médicamenteux est envisagé lorsque le taux de LDL est > à 2.20g/l Le colestyramine entrave l’absorption digestive de nombreux médicaments (Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine Eviter l’association Statine-fibrate

↳ En fonction des résultats, la posologie sera ajustée. SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Un délai d’au moins 1 mois (jusqu’à 3 mois) est nécessaire avant d’effectuer un dosage de LDL cholestérol lors de prescription de fibrates ou de statines. Un contrôle biologique annuel est motivé une fois l’objectif thérapeutique atteint. Dosage des transaminases Dosage des CPK : < 50 UI/L (créatine-phosphokinase) ↳ En fonction des résultats, la posologie sera ajustée. ↳ Contrôler la tolérance biologique du traitement surtout en cas d’apparition de symptômes cliniques: (ictère, douleurs musculaires, fatigue) Transaminases : pour évaluer une éventuelle atteinte hépatique CPK = marqueur biologique de la lyse musculaire

Régime alimentaire sain SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Régime alimentaire sain Augmenter la consommation de légumes, de crudités et de fruits La consommation de poisson 2 à 3 fois par semaine une activité physique régulière est recommandée ↳ Supprimer les viandes grasses, la charcuterie ↳supprimer le beurre et d la crème au profit d’huiles végétales ↳Supprimer l’alcool ↳ Arrêt du tabagisme ↳en fonction de l’âge et de l’aptitude cardiovasculaire

RAPPEL SUR L’HEMOSTASE Définition de l’hémostase L’hémostase est l’ensemble des différents processus permettant l’arrêt spontané des hémorragies liées à la rupture de la paroi d’un vaisseau sanguin. Ce processus se déroule en 3 temps : Le temps vasculaire et plaquettaire Rupture du vaisseau sanguin => contraction de la paroi vasculaire + plaquettes adhèrent aux fibres de collagène au niveau du sous endothélium vasculaire = Clou plaquettaire, qui obture la brèche vasculaire en quelques minutes La coagulation, qui assure une étanchéité permanente grâce à la mise en jeu d’une cascade de réactions impliquant des facteurs de coagulation, du Calcium, et des phospholipides plaquettaires. La fibrinolyse, qui permet la lyse du caillot de fibrine lors de la cicatrisation

Schéma des voies de la coagulation VII Facteur tissulaire + Ca 2+ + Facteur tissulaire VIIa IX XI + Ca 2+ XII XIa + Ca 2+ IXa X Xa Va + Ca 2+ II IIa Fibrinogène Fibrine Caillot définitif

RAPPEL SUR L’HEMOSTASE Physiopathologie de l’hémostase Le sang reste fluide parce qu’il y a équilibre entre des facteurs pro coagulants qui favorisent la formation de caillots et des mécanismes protecteurs qui s’y opposent ou les détruisent. La rupture de cet équilibre conduit à la thrombose (formation d’un caillot de sang dans un vaisseau sanguin).

LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES   Ils empêchent les plaquettes de se fixer sur les parois et sur les surfaces « étrangères ». Ils sont utilisés pour limiter le développement de l’athérosclérose et de ses complications thromboemboliques sans perturber les mécanismes de l’hémostase. Ils vont empêcher l’agrégation plaquettaire soit : En inhibant le métabolisme des prostaglandines En inhibant certains récepteurs membranaires En inhibant la libération des constituants intra plaquettaires Indication : Prévention des thromboses artérielles

LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Acide acétyl salicylique KARDEGIC Sachet à 160 et 300 mg ASPIRINE UPSA Gélule à 352 mg CATALGINE Sachet à 250 mg Clopidogrel PLAVIX Cpr pelliculé à 75 mg Ticlopidine TICLID Cpr à 250 mg Dipyridamole PERSANTINE Flurbiprofène CEBUTID Cpr à 50 mg Abciximab REOPRO Flacon inj. à 10 mg = 5 ml

Les antiagrégants plaquettaires Posologie Effets indésirables Contre indications Acide acétyl salicylique KARDEGIG Aspirine UPSA CATALGINE Flurbiprofène CEBUTID Clopidogrel PLAVIX Ticlopidine TICLID 160 à 300 mg/j 1 gélule /j 1 sachet /j 100 mg/j en 2 prises 1 cp/j Adulte : 250 à 500 mg/j au cours des repas Ulcères gastriques Manifestations hémorragiques Allergie Risque hémorragique Troubles digestifs Leuco neutropénie Hypersensibilité à l’une des molécules Syndromes Lésions organiques susceptibles de saigner (UGD évolutif, AVC) Hémopathies avec allongement du temps de saignement Antécédents de leucopénie, thrombopénie ou d’agranulocytose (ticlopidine)

Les antiagrégants plaquettaires Posologie Effets indésirables Contre indications Dipyridamole PERSANTINE Abciximab REOPRO A dose progressive Adulte : 300 mg/j en 3 prises Voie IV : 0,25 mg/kg en bolus Vertiges, Céphalées Bouffées vasomotrices Hypotension orthostatique Troubles digestifs Saignements (36 h de traitement) Risque allergique Nausées, vomissements Insuffisance hépatique ou rénale sévère (Abciximab) Rétinopathie hypertensive ou Diabétique (Abciximab) Vascularite

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Ils visent à dissoudre les caillots constitués, en activant le plasminogène en plasmine qui dégrade la fibrine de caillot. Ce sont des protéases (enzymes) possédant un site actif capable d’activer le plasminogène. Ils peuvent être classés en 2 groupes : Les molécules de 1ère génération : Elles ne sont pas actives sélectivement sur le thrombus, car elles agissent également sur le fibrinogène circulant. Sreptokinase STREPTASE, STREPTOKINASE Flacon à 250 000, à 750 000, et 1 500 000 UI Urokinase UROKINASE Flacon à 100 000, 300 000, 600 000 UI

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Les molécules de 2ème génération : elles se distinguent des premières par leurs spécificités vis-à-vis du thrombus à lyser. Altéplase ACTILYSE Flacon à 10, 20 et 50 mg Rétéplase RAPILYSIN Flacon à 10 UI

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Indications - Thromboses veineuses profondes - Embolies pulmonaires - Infarctus du myocarde récent dans les 6 premières heures - Fibrinolyse à la phase aigue de l’infarctus du myocarde Dans les 8 premières heures : STREPTASE, ACTILYSE Dans les 12 premières heures : RAPILYSIN - Occlusion artérielle - Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque - Désobstruction des shunts artérioveineux chez les patients hémodialysés et porteurs de cathéters à demeure

Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Posologie Effets indésirables Contre indications Streptokinase STREPTOKINASE STREPTASE Infarctus du myocarde récent Perf IV, 1 500 000UI en 45 minutes en 1 fois Autres indications 250 000 à 500 00UI en 30 minutes puis 100 000 UI/heure pendant 24 à 96h Hémorragies mineures Hémorragies graves généralisées (arrêt du traitement et recours aux antifibrinolytiques) Arythmies de reperfusion Hypotension (injections de fortes doses) Allergie à la (administrer des glucocorticoides) AVC récent Hémorragie ou risque hémorragique Chirurgie Intracrânienne récente (moins de 2 mois) Intervention de moins de 10 j HTA sévère non contrôlée Grossesse : avant le 4è mois et le post partum immédiat

Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Posologie Effets indésirables Contre indications Urokinase UROKINASE Infarctus du myocarde récent Perf IV, 1 500 000UI en 90 minutes en 1 fois Autres indications 1 000 à 2 000UI/kg/ heure Idem Streptokinase

Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Fibrinolytiques Posologie Effets indésirables Contre indications Altéplase ACTILYSE Rétéplase RAPILYSIN Perf IV, 1 mg/kg dont 15 mg injectés en bolus, puis le reste en 90 min sans dépasser la dose totale de 100 mg Voie IV stricte et lente (< 2min) , 2 injections de 10 UI espacées de 30min. L’aspirine et l’héparine doivent être administrées pendant et après l’administration du rétéplase. Idem Streptokinase Insuffisance rénale ou hépatique (Altéplase,Rétéplase Urokinase) Ponction biopsie récente(Streptokinase, Rétéplase, Urokinase) Pancréatite aigue et endocardite (Altéplase, Rétéplase) Massage cardiaque externe traumatique récent<10j (Altéplase,Rétéplase)

Anti agrégants plaquettaires Administration au cours des repas SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION Anti agrégants plaquettaires Administration au cours des repas Le dipyridamole doit être administré à dose progressive en fractionnant les prises lors de traitement à forte dose (pour diminuer les céphalées) Fibrinolytiques - thrombolytiques L’administration de 50 à 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone en début de traitement est susceptible d’éviter les complications allergiques.

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Anti agrégants plaquettaires Traitement par TICLID : Surveiller l’hémogramme tous les15 jours pendant les 3 premiers mois pour dépister un trouble hématologique. En cas de saignement, de troubles de la NFS ou de symptômes évoquant une agranulocytose (fièvre, angine, ulcération buccale), arrêter le traitement Fibrinolytiques – thrombolytiques Suivi biologique complet de l’hémostase Surveiller : L’apparition d’effets indésirables, d’intolérance La pression artérielle et le rythme cardiaque Les saignements aux points d’injection Prévoir l’emploi d’héparine IV en relais du traitement par les thrombolytiques afin de prévenir une nouvelle thrombose En cas d’hémorragie grave, arrêter le traitement ; le recours aux antifribrinolytiques est toujours possible

Anti agrégants plaquettaires SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Anti agrégants plaquettaires Ne pas arrêter le traitement sans avis médical (prescrit pour une longue période) Dipyridamole : Des effets indésirables peuvent apparaître en début de traitement (nausées, vomissements, céphalées, vertiges) ; S’ils persistent, prévenir le médecin Ticlopidine :Si intervention chirurgicale, arrêter le médicament une semaine avant (sauf si l’effet anti agrégant plaquettaire est recherché) Prévenir tout professionnel de santé, qu’on est sous traitement anti agrégant plaquettaire.