Gériatrie Cours N°3

plan Pathologies des organes des sens Tumeurs Maladie thromboembolique Insuffisance cardiaque Pneumonie Tuberculose BPCO

Les sens

Goût et odorat Augmentation de l’appétence pour le sucré Le seuil de détection des 4 sensations de base est augmenté mais moins pour le sucré Capacité discriminative diminue Surtout pour le salé Régimes hyposodés=anorexigènes Changement de comportement alimentaire Diminution progressive et insidieuse des apports DANGER

Goût et odorat Seuil de perception des odeurs Diminue à partie de 20 ans Progressivement Anosmie totale chez 15% des plus de 80 ans Moins bonne discrimination des odeurs Moins bonne stimulation olfactive de l’appétit Moins bonne perception des odeurs de gaz et de brûlé Favorise anorexie relative danger

Aggravation de ces pathologies Par des pathologies organiques Troubles cognitifs (maladie d’Alzheimer…) Parkinson, épilepsie Traumatismes crânien Rhinite chronique Hypothyroïdie, diabète Médicaments

Prévention de la sous-nutrition Il n’y a pas de traitement médicamenteux Traitement des affections associées Cuisine plus épicée Alimentation variée, enrichie en goût Horaire fixe, table dressée…

L’ouïe Utilité Presbyacousie Communication Sens de l’alerte Perception des volumes et des distances Presbyacousie Altération liée au vieillissement Progressive, symétrique Dès 50 ans 50% après 80ans Éliminer le bouchon de cérumen

presbyacousie Mécanisme Conséquences Altère d’abord les fréquences aigues Conséquences Altération de la discrimination du langage Isolement progressif Autres symptômes fréquemment associés Acouphènes vertiges

presbyacousie Les signes qui doivent alerter Le patient parle plus fort Fait souvent répéter Comprend mal les conversations en groupe Augmente le volume de la télévision A l’impression d’avoir les oreilles bouchées

Conséquences de la presbyacousie Sur la vie du patient Réactions dépressives Participe moins aux échanges Isolement relationnel Diminution de la vigilance Régression des activités cérébrales Baisse des fonctions cognitives

Appareillage C’est le seul traitement Permet Par un audioprothésiste Meilleure adaptation si patient moins âgé et pas trop sourd Appareiller tôt Permet une meilleure localisation sonore spatiale une meilleure discrimination verbale en milieu bruyant Par un audioprothésiste Suivi au moins annuel Réglage si existence d’une gène

Appareils auditifs

Suivi d’un patient appareillé Éducation du patient Réglage du volume Mise en place de l’embout Changement des piles Nettoyage Programme de visite chez l’audioprothésiste Contrôle du fonctionnement Nettoyage/remplacement de l’embout Réglages/ajustement Livret d’entretien

Conseils pour l’entourage Positionnement En face (1m) S’assurer d’une bonne vision Réduire les bruits de fond Parler à voix légèrement rehaussée mais pas trop aigue Un peu plus lent sans hacher les mots

La vue Seuil visuel Diminue avec l’âge Par réduction de l’ouverture de pupille Par vieillissement de la rétine Moindre adaptation au passage à l’obscurité Utiliser une intensité d’éclairage suffisante

La vue Le champ visuel L’acuité visuelle diminue Rétrécit (15% à 70 ans) Conséquence pour la conduite automobile L’acuité visuelle diminue Lecture plus difficile

cataracte Opacification du cristallin 60% à 70ans Suspectée devant une gêne à la lecture Intervention chirurgicale dès le retentissement sur les activités Anesthésie locale, œil par oeil

Syndrome sec oculaire Par diminution des sécrétions lacrymales Souvent iatrogène Médicaments à action anticholinergique Neuroleptiques Antihistaminiques Antidépresseurs Signes: picotements, brûlures, sensation de grain de sable Traitement: larmes artificielles

Glaucome à angle ouvert Mécanisme Hypertension intraoculaire Atteinte lente et progressive du nerf optique Insidieux, bilatéral Conséquences Atteinte du champ visuel (tunnel) Cécité Traitements Collyres (bêtabloquants...) Attention au passage systémique des collyres

DMLA Dégénérescence maculaire liée à l’âge Cause la plus fréquente de cécité chez le grand vieillard 25% après 85 ans Baisse irréversible de l’acuité visuelle Perturbe surtout la vision de près, et centrale Difficulté pour lire, regarder la TV Symptômes: photophobie, impression de voile Pas de traitement spécifique

Autres causes fréquentes Diabète évolué « rétinopathie » Par atteinte des micro vaisseaux de la rétine Très fréquente Prévenue par un bon équilibre glycémique Traitement possible au laser Rétinopathie hypertensive Également par atteinte des micro vaisseaux Prévenue par un bon équilibre tensionnel

Le toucher Baisse de la sensibilité tactile et proprioceptive Pas de modification de la sensibilité à la douleur fréquent trouble de l’expression de la douleur par une atteinte cognitive Diminution prédominant aux membres inférieurs Majorée par certaines pathologies Diabète (neuropathie) alcool Médicaments Retentissement sur la stabilité posturale Aggravée par l’alitement (perte des repères gravitationnels)

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Les cancers du sujet âgé Les plus fréquents Poumon colon Prostate Sein

Incidence par âge toutes localisations 22550 cas après 80 ans 20000 cas après 80 ans

Cas clinique Monsieur H., 76 ans, vient pour toux et crachats sanglants de faible abondance depuis 10 jours. Il présente comme antécédents une hypertension artérielle traitée par amlor. Il a fumé 1 paquet par jour dès l’age de 20 ans, et a arrêté à l’age de 50 ans. Il est en bon état général, pratique la marche à pieds 1h par jour. Il Pèse 70 kg pour 1m74. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire est normale; Le scanner thoracique retrouve une lésion d’allure tumorale de la bronche lobaire supérieure droite isolée de 2 cm de diamètre. La fibroscopie bronchique confirme la présence d’une lésion endobronchique d’aspect suspect. L’examen histologique est en faveur d’un carcinome epidermoide. Le bilan d’extension est normal (pas de métastase) La fonction pulmonaire est normale aux épreuves fonctionnelles respiratoires

Cas clinique Quels sont les éléments de bon pronostic liés à la tumeur? Le caractère localisé (absence de métastase) Le caractère précoce de la découverte L’opérabilité (petite tumeur)

Cas clinique Quels sont les éléments de bon pronostic du patient? Bon état général Absence de dénutrition Absence de comorbidités importantes Fonction respiratoire normale (opérable)

Cas clinique Quels éléments manquent dans l’évaluation globale du patient? Le degré d’autonomie précis L’évaluation cognitive Le contexte social, familial Le contexte psychologique

Cas clinique Quels sont les grands éléments de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) à prendre en compte dans toute prise en charge thérapeutique (en particulier cancérologique)? Antécédents (pathologie cardiaque? Respiratoire?…) État cognitif (MMS, BREF, mots, Horloge) Autonomie (ADL, IADL) État psychique (recherche de dépression) Statut nutritionnel (MNA dans l’idéal) Statut social (isolé, entourage familial, veuvage…)

Cancer du poumon Épidémiologie en France Première cause de mortalité par cancer en France 27000/an Survie à 5 ans: 10% TABAC: principal facteur de risque (x10)

diagnostic Signes cliniques Examens Souvent tardifs Toux, hémoptysie, dyspnée Fatigue, perte de poids.. Examens Radiographie pulmonaire (parfois normale) Scanner thoracique Fibroscopie bronchique (parfois normale) Ponction sous scanner

Radiographie pulmonaire

Scanner thoracique

Fibroscopie bronchique

Bilan d’extension Scanner/IRM cérébrale Scanner ou échographie abdominale Métastases surrénales Métastases hépatiques Scintigraphie osseuse Métastases osseuses

traitement Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Pour les formes très localisées Chimiothérapie Radiothérapie Thoracique Métastases osseuses (à visée antalgique) cérébrale

Cas clinique Me K, 85 ans est hospitalisée pour insuffisance cardiaque aigue. Elle n’a pas d’antécédents en particulier sauf des pertes de mémoire depuis quelques années d’après sa fille. Elle est depuis un an dépendante pour l’habillage et la toilette (auxiliaires de vie). Les courses sont faites par sa fille. Elle a une aide ménagère pour la préparation des repas. Elle se déplace peu, en se tenant aux meubles, a tendance à faire des chutes depuis 3 mois. Elle flotte dans ses vêtements depuis quelques mois. Il y a par ailleurs une alternance diarrhée constipation depuis 6 mois avec des selles noires et malodorantes. Elle pèse 40kg pour 1m55 L’examen biologique retrouve une hémoglobine à 6 g/dl

Cas clinique Quelle est la cause de l’insuffisance cardiaque selon un schéma 1+2+3 (1) vieillissement du cœur avec troubles de la relaxation (2) pas de facteur connu (pas de notion d’insuffisance cardiaque chronique) (3)anémie (>> manque d’apport d’oxygène au cœur donc défaillance d’organe)

Prise en charge 1 Vieillissement d’organe 2 Pathologie d’organe 3 Fonction 1 Vieillissement d’organe 2 Pathologie d’organe 3 Evt intercurrent Seuil d ’insuffisance Années

Cas clinique Que pensez vous de la dépendance? Probable troubles cognitifs sous jacents (pertes de mémoire) Aggravée par l’altération de l’état général, les chutes, la dénutrition Comment qualifier les troubles digestifs? Possible obstacle (diarrhée/constipation) Melena (saignement digestif)

Cas clinique (suite) Le reste du bilan est en faveur d’un saignement chronique, vous suspectez une origine digestive. La coloscopie réalisée retrouve une volumineuse tumeur obstruant quasiment l’angle colique droit. L’analyse histologique retrouve un adenocarcinome.

Cas clinique Quels sont les facteurs à prendre en compte pour la prise en charge thérapeutique chez cette patiente? Dénutrition sévère: IMC à 16 (40/(1.55*1.55)) Perte de poids récente importante Doser l’albumine Démence probable Peu d’autonomie Évolution locale et extension de la tumeur

Incidence cancer colorectal

Cancer colique 3è cause de mortalité chez l’homme 2è cause chez la femme Les signes cliniques Troubles du transit (diarrhée/constipation) Douleurs Masse Rectorragies, méléna Anémie (saignement digestif) Occlusion perforation

localisations

Sténose au lavement baryté

Scanner abdominal

Examen de référence: la coloscopie

Le bilan D’extension État général Locale et régionale à la recherche métastases Ganglionnaires/Hépatiques État général Nutritionnel Cognitif Autonomie Comorbidités

traitement Fonction du bilan suscité Au cas par cas: Chirurgie: colectomie segmentaire Prothèse: à visée palliative (sténose) Chimiothérapie adjuvante Ou palliative

Le cancer de prostate

Dépistage/diagnostic Le toucher rectal Systématique et annuel à partir de 50 ans Le dosage des PSA Également augmenté dans l’adénome de prostate (bénin) Permet la surveillance au long cours Taux proportionnel à la masse tumorale Biopsie sous échographie endo-rectale

Échographie endo-rectale

Complications des cancers de prostate Rétention vésicale Liée à l’obstacle L’insuffisance rénale Par regorgement dans les uretères

traitements Surveillance simple Traitement hormonal Radiothérapie Si localisé Non symptomatique Traitement hormonal Radiothérapie Palliatif

Incidence cancer du sein

diagnostic Dépistage Diagnostic Mammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans (pris en charge à 100%) Palpation des seins Diagnostic Échographie Ponction à l’aiguille

Ponction sous échographie

traitement Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Tumorectomie Mastectomie Chimiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Si présence de récepteurs hormonaux sur la lésion

pronostic

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Maladie thrombo-embolique Elle regroupe les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires Mécanisme Thrombose veineuse iliofémorale (majorité des cas), pelviennes… Emboles pulmonaires Favorisé par la stase veineuse, l’immobilisation, un état d’hypercoagulabilité (syndrome inflammatoire)

Facteurs favorisant Tous les états d’immobilisation Voyage prolongé >6h (avion, voiture…) Chirurgie Hospitalisation Facteurs d’hypercoagulabilité Inflammation (cancer, chirurgie…) Infection (pneumonie…) Évènement aigu intercurrent (insuffisance cardiaque…) Familiaux: anomalies héréditaires de la coagulation Facteur de stase veineuse Insuffisance veineuse

prévention Lever précoce après chirurgie, hospitalisation Fauteuil, marche… Anticoagulation à dose préventive Lors de tout facteur aigu intercurrent (infection…) chirurgie Voyage en avion dans certaines circonstances Port de bas de contention Si insuffisance veineuse

Signes cliniques Thrombose veineuse des membres inférieurs (phlébite) Ce sont des signes classiques mais inconstants Douleur d’un mollet Chaud Rouge Inflammatoire Parfois cordon induré

Signes cliniques Embolie pulmonaire Signes très inconstants, non spécifiques Douleur thoracique augmentant à l’inspiration profonde (66%) Dyspnée (73%) Tachycardie (35%) Fièvre (7%)

Examens complémentaires Phlébite Doppler veineux des membres inférieurs DDimères: inutiles après 80 ans (toujours hauts) Embolie pulmonaire Arguments devant ECG Radiographie pulmonaire Gaz du sang Ddimères (inutiles si >80 ans) Diagnostic: angioscanner pulmonaire Ou bien scintigraphie pulmonaire

Angioscanner thoracique Problème: injection d’iode et risque d’insuffisance rénale

traitement Immobilisation 24 à 48 heures Bas de contention si phlébite Pour éviter la maladie post-phlébitique: Ulcères Varices Anticoagulation efficace pendant 3 à 6 mois Héparine SC+++ ou IV initialement Selon la fonction rénale Relais par des anticoagulants oraux (AVK) Surveillance de l’INR++

Maladie post-phlébitique

Pose des bas de contention Dans l’idéal Le matin avant le lever (pas d’oedèmes) Classe 2 Au dessus des genoux Tous les jours! Jusqu’au coucher

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définition Inaptitude du cœur à assurer la demande en oxygène des tissus au repos et surtout à l’effort

Le cœur insuffisant

Les grands types dysfonction systolique dysfonction diastolique Insuffisance coronaire (IDM) Insuffisance mitrale (valvulaire) dysfonction diastolique Cardiopathies hypertrophiques HTA Rétrécissement aortique

infarctus

clinique Symptômes Signes cliniques de rétention hydro sodée Dyspnée stade 1 à 4 NYHA 1 pas de dyspnée 2 dyspnée pour des efforts importants 3 dyspnée pour des efforts de la vie courante 4 dyspnée de repos Orthopnée: majoration de la dyspnée en position couchée Signes cliniques de rétention hydro sodée Oedèmes des membres inférieurs (mous, blancs, prenant le godet)

Examens complémentaires Electrocardiogramme Signes de dilatation ventriculaire Séquelles d’infarctus Échographie cardiaque Maladie des valve Taille des cavités cardiaques Fonction contractile

échographie

La complication aigue Œdème aigu du poumon Insuffisance respiratoire aigue Traitement: diurétiques, oxygène Évolution: poids et diurèse Prévention: régime limité en sel, observance thérapeutique, surveillance hebdomadaire du poids

Rechercher le facteur de décompensation! Classique Écart de régime (bourriche d’huîtres) Arrêt des diurétiques (adénome prostate>>5 levers nocturnes!) Troubles du rythme, de conduction Infarctus du myocarde Chez le vieillard: le facteur 3 Anémie Infection (pulmonaire, abdominale…)

Mesures générales Régime pauvre en sel Activité physique régulière Pas de sans sel strict car anorexigène Activité physique régulière Médicaments spécifiques Surveillance du poids hebdomadaire Vaccination pneumo 23 et grippe Attention à l’observance

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Pneumopathies aigues bactériennes communautaires Diagnostic classique Signes respiratoires Toux Expectorations sales Dyspnée Douleur thoracique Fièvre Image radiologique

En fait chez le vieillard… Signes respiratoires classiques inconstants Masqués par des signes aspécifiques très fréquents Confusion++ Douleurs abdominales Chutes Fièvre souvent absente Radiographie pulmonaire difficile d’interprétation Cyphoscoliose Séquelles de tuberculose Signes d’insuffisance cardiaque

Les bactéries coupables En ville Pneumocoque+++ Légionella (rare mais grave) Haemophilus (BPCO, fumeur) Mycoplasme, chlamydia (plus chez les jeunes en bonne santé) Chez les vieux Fréquence des bacilles gram négatifs d’origine digestive (par inhalation) A l’hôpital (infection nosocomiale) Staphylocoque doré pyocyanique

Image classique

Souvent…

Fréquent chez le sujet âgé Diminution de la mobilité ciliaire et stagnation des sécrétions bronchiques Fragilité immunitaire relative majorée par certaines pathologies (diabète) Surtout si pathologie cardiaque ou pulmonaire Fréquence des fausses routes Favorisé par L’alitement Les psychotropes sédatifs La dénutrition

prévention Repérer et prévenir les fausses routes Vacciner contre le pneumocoque Surtout si BPCO ou insuffisance cardiaque Tous les 5 ans Vacciner contre la grippe Tous les ans Éviter l’alitement prolongé

Critères de gravité Signes cliniques Biologiques Radiologiques tachycardie >125/min FR >30/min Hypotension (PAS<90 mmHg) Signes d’état de choc: marbrures Troubles de conscience Biologiques Radiologiques Plusieurs lobes atteints Abcès pleurésie

Examens complémentaires Biologiques Gaz du sang si hypoxémie (SaO2<90%) NFS: Globules blancs >10 000/mm3 Syndrome inflammatoire: CRP élevée (>10 mg/l), procalcitonine (PCT) élevée Ionogramme sanguin: recherche déshydratation, insuffisance rénale Antigénurie legionnelle, pneumocoque (facultatif)

traitement Il est urgent Antibiothérapie probabiliste Dans les 3 heures Retard au traitement= perte de chance du patient Antibiothérapie probabiliste Simple ou double selon la gravité IV ou per os Exemple: Augmentin 7 à 14 jours Mesures associées Oxygène si hypoxémie Anticoagulation préventive Mobilisation précoce

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tuberculose

tuberculose Liée au bacille de Koch (BK) Mycobacterium tuberculosis Croissance lente (3 à 6 semaine) Contamination par gouttelettes de salive Primo-infection: pénétration Phase de latence: de 18 mois à plusieurs années Tuberculose maladie (pas systématique) Chez le vieillard: réactivation d’une tuberculose ancienne= cas le plus fréquent

localisations Pulmonaire Et/ou Par voie hématogène Os Articulations Foie méninges péricarde reins organes génitaux.. Par voie hématogène

Population intéressée Les immigrés Nés en Afrique du nord, Afrique noire, Asie… Vivant en foyer de migrants/confinés Incidence parfois > 100/100000 cas par an! Les plus de 80 ans Réactivation de tuberculoses anciennes Par immunodépression relative Incidence 20/100 000 cas par an

Présentation classique Interrogatoire Perte de poids sur plusieurs mois Asthénie Sueurs nocturnes Toux, expectorations, hémoptysies, dyspnée Mais chez le SA Présentation atypique Un seul symptôme décompensation d’un autre organe chute

Examens complémentaires

Examens complémentaires

Examens complémentaires

Examens complémentaires Systématiques Radiographie pulmonaire BK crachats ou tubages répétés Selon point d’appel Fibroscopie bronchique (aspiration) Ponction sternale Ponction lombaire IRM rachis…

diagnostic Établi par la mise en évidence des Bacilles de Koch (d’emblée ou en culture) Prélèvement respiratoire Ponction pleurale Ponction ganglionnaire Ponction osseuse Myélogramme…

Mesures systématiques Isolement respiratoire si suspicion de localisation pulmonaire Levé à J3 si 3 prélèvements respiratoires négatifs à l’examen direct Traitement 6 mois Déclaration obligatoire Recherche de sujets contact

Spécificités du sujet Agé Observance thérapeutique Traitement long et fastidieux (5 gel/ au début en moyenne) Qui donne le traitement? IDE? Vérification par la couleur des urines Surveillance de la tolérance des traitements Digestive (diarrhées, vomissements?) Fonction hépatique (ASAT, ALAT) Fonction rénale (créatinine) Prise en charge globale nutrition Kinésithérapie…

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épidémiologie 15000 mort/an en France Problème de santé publique Liée au tabac Age de début Durée Intensité Susceptibilité génétique Prévalence en augmentation chez les femmes

diagnostic Clinique Épreuves fonctionnelles respiratoire Toux Expectoration chronique Dyspnée d’effort Épreuves fonctionnelles respiratoire Chute des débits aériens à l’expiration= obstruction bronchique Non ou partiellement réversible après broncho-dilatateurs Associé ou non à une hypoxémie chronique PaO2<60 mmHg = insuffisance respiratoire chronique

EFR

EFR

Mécanisme

Radiographie pulmonaire

traitements Arrêt du tabac+++ Sprays broncho-dilatateurs Nutrition Chez le SA attention à la prise et à l’observance++ Nutrition Réhabilitation à l’effort Oxygénothérapie si insuffisance respiratoire chronique 18h/jour Objectif de saturation 88-92% Vaccin: pneumo 23 /5ans, grippe/an

Prise des sprays

Attention Le débit d’oxygène doit rester faible en période stable Pour saturation 88-92% Car le risque est d’intoxiquer le patient au CO2 Mais ne pas aller en dessous de 88% Si nécessaire masque à haut débit et appel du médecin Car c’est le manque d’O2 qui tue!

Attention Aux psychotropes (sédatifs) Car dépresseurs respiratoires Léxomil Stilnox Imovane… Car dépresseurs respiratoires Donc risque d’hypercapnie Donc somnolence>>>décès! Éviter les antitussifs Empêchent le drainage des secretions

Décompensations de BPCO Aggravation aigue d’une maladie chronique Par infection respiratoire Embolie pulmonaire Exacerbation de la maladie (bronchospasme) Pneumothorax Traitement De la cause: antibiotiques, anticoagulants… Et: Aerosols bricanyl/Atrovent, O2 (avec précaution) Kinesitherapie respiratoire Voire ventilation non invasive (USI)

VNI à domicile

VNI à l’hôpital