Situations particulières: co-infections VHB et tuberculose femmes enceintes Dr Karine Lacombe

Co-infection VIH-tuberculose

Tuberculose/VIH (1) Le groupe recommande au préalable : - d’accentuer le plaidoyer pour l’accès au dosage des CD4 - de travailler activement à l’intégration des structures de prise en charge du VIH et de la tuberculose - de promouvoir de façon très active le dépistage systématique du VIH en cas de diagnostic de tuberculose

Tuberculose/VIH (2) 1- Chez qui introduire les ARV ? Le préalable est de disposer du dosage des CD4. Si absence de résultat, tous les patients doivent être traités par ARV Si CD4 disponibles: CD4 < 500/mL  traitement ARV CD4 >=500mL  différer le traitement ARV au prochain contrôle de routine (réévaluer à 6 mois)

Tuberculose/VIH (3) 2- Quand introduire les ARV ? Le groupe recommande d’introduire les ARVs entre 2 et 8 semaines après le début du traitement antituberculeux Dès 2 semaines si CD4<350 ou non disponibles Au plus tard 8 semaines si CD4>=350 et <500.

Tuberculose/VIH (4) 3- Quels ARVs en 1ère ligne ? AZT ou TDF 3TC ou FTC Efavirenz + + Choix préférentiel: AZT + 3TC + EFV (600 mg)

Tuberculose/VIH 4- Quels ARVs dans les cas particuliers ? 1- si patient VIH-1 ou VIH-2 / VIH-1+2 en 2ème ligne 2 NUCs LPV/r double dose + 2- si patient VIH-2 ou VIH-1+2 en 1ère ligne de traitement a) En première intention AZT ou TDF 3TC ou FTC IP/r double dose SQV/r LPV/r b) En deuxième intention si CD2 > 200/mL AZT + 3TC ou FTC + TDF Choix préférentiel: AZT + 3TC + LPV/RTV

Co-infection VIH-Hépatite B

Co-infection VIH-VHB (1) 1- Quels marqueurs utiliser pour le dépistage ? Le groupe recommande de dépister systématiquement tous les patients dépistés VIH+ Le groupe recommande d’accentuer le plaidoyer pour le dépistage systématique Le groupe suggère de travailler sur l’accessibilité des tests rapides de dépistage AgHBs le groupe considère qu’il n’y a pas lieu d’utiliser à ce jour d’autres marqueurs sérologiques ou virologiques pour discuter de l’indication du traitement

Co-infection VIH-VHB (2) Répéter dans un délai de 1 à 3 mois 2- Quand traiter le VHB ? ALAT >2N normal Répéter dans un délai de 1 à 3 mois CD4<500 CD4>=500 Si >2N, traiter traitement Réévaluer après 6 mois

Co-infection VIH-VHB (3) 3- Quelles molécules utiliser ? * Si ALAT ≥ 3 N, éviter EFV. 2IN +LPV/r * Si ALAT < 3N, 2IN + EFV * Choix préférentiel TDF + 3TC + EFV * Si persistance hypertransaminasémie à M6 ou signes cliniques (ictère), prendre contact avec le centre de référence Ne pas prescrire de névirapine en cas de co-infection Le TDF (voire + 3TC/FTC) doit être maintenu même en cas de passage en 2ème ligne TDF 3TC ou FTC LPV/r EFV

Femmes enceintes et co-infections

Femmes enceintes (1) 1- Qui et comment traiter hors PTME ? * Premier trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre 250-350: AZT + 3TC + LPV/r * Second-troisième trimestre CD4 entre 250-350: AZT + 3TC + EFV

2- Que faire si PTME avec NNRTI préalable ? Femmes enceintes (2) 2- Que faire si PTME avec NNRTI préalable ? Quelle que soit la durée d’exposition aux NNRTI utilisés dans le cadre de la PTME, toute femme à retraiter doit être considérée à risque d’avoir acquis des résistances aux NNRTIs. En conséquence, le groupe recommande d’utiliser une association de 2 INTI + 1 IP la charge virale ne doit pas être un critère à utiliser pour décider du traitement à instaurer

Femmes enceintes (3) 3- Que faire en cas de VHB ? Toute femme co-infectée VIH-VHB doit être traitée avec une association contenant TDF + 3TC/FTC afin de prévenir la transmission de la mère à l’enfant du VHB, quel que soit le taux de CD4. Les ARVs doivent être poursuivis après l’accouchement, dont TDF+3TC/FTC TDF (+3TC/FTC) doivent être maintenus même en cas de passage à un traitement de 2ème ligne

Femmes enceintes (4) 3- Que faire en cas de tuberculose ? Idem adulte hors grossesse hors 1er trimestre Lors du 1er trimestre, utiliser un IP/r double dose Envisager un switch vers EFV aux 2-3èmes trimestres