RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006 Peut-ont simplifier le suivi biologique des patients sous traitement antirétroviral? Dr Charles KOUANFACK Cameroun

Epidémiologie du VIH dans le Monde et en Afrique Subsaharienne Prévalence chez les adultes et enfants âgés de 15 ans et plus 38,6 millions (33,4 - 46,0) 24,5 millions (21,6 – 27,4) Nouveaux cas d’infection 4,1 millions ( 3,4 - 6,2) 2,7 millions (2,3 – 3,1) Nbre de décès imputables au SIDA 2,8 millions (2,4 – 3,3) 2 millions (1,7 – 2,3)

Evolution en Afrique subsaharienne

Number of people receiving ARV therapy Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2005 Geographical Region Number of people receiving ARV therapy Estimated need Coverage    (low estimate – high estimate) Sub-Saharan Africa 810 000  (730 000 –890 000) 4 700 000 17% Latin America and the Caribbean 315 000  (295 000 –335 000) 465 000 68% East, South and South-East Asia 180 000 (150 000 –210 000) 1 100 000 16% Europe and Central Asia 21 000  (20 000 – 22 000) 160 000 13% North Africa and the Middle East 4 000 (3 000 –5 000) 75 000 5% Total 1 330 000 (1 200 000 –1 460 000) 6.5 million 20%

Percentage of people in sub-Saharan Africa on antiretroviral therapy among those in need

Approche de référence (approche clinique) Suivi biologique +++ Charge virale CD4 Bilan de tolérance Médecins

Contraintes persistantes Indisponibilité et coût Charge virale VIH-1 CD4 Amylase, créatinine, cholestérol, triglycérides Manque de médecins 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun Surtout en milieu rural 1 médecin / 30 000 habitants

3- Plateau technique non adapté au suivi biologique des patients VIH

IV- Suivi biologique idéal Bilan initial de mise sous traitement Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN VIH plasmatique (charge virale) Test génotypique des résistances Hémogramme avec plaquettes Transaminases, Gamma GT, Phosphatases alcalines, Albumine, lypase, CPK LDH Glycémie à jeun Créatinimie, phosphorémie TP TCA Bilan lipidique: cholestérol total, HDL, LDL, triglycéride à jeun Bandelette urinaire

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Bilan de suivi Dosage plasmatique d’antirétroviraux Hémoculture mycobaterium avium Fond d’œil AcHbS AgHbS TPHA/VDRL Sérologie à CMV Sérologie à toxoplasmose Cholestérol LDL, Lipasémie Cholestérol total Triglycéridémie Glycémie à jeun Amylasémie Créat/SEPJ SGOT/SGPT NFS CD4 Charge virale 12 mois 9 mois 6 mois 3 mois 1 mois Examens • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

VI- Comment assurer un suivi simplifier?

Approche de santé publique (OMS) Tous les niveaux de la pyramide sanitaire Hôpitaux nationaux, régionaux, de district Centres de santé Critères simplifiés Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables Bilan de tolérance limité Critères cliniques ++ Personnel Médecins Infirmiers Agents de santé communautaires

Recommandation OMS Charge virale non indispensable CD4 important, mais pas un obstacle.

At initiation of 1st or 2nd line ARV regimen Recommended minimum frequency of laboratory tests for monitoring in resource-limited settings Diagnosis and monitoring laboratory tests Pre ART* (at entry into care) At initiation of 1st or 2nd line ARV regimen Every 6 months As required (symptom directed) HIV diagnostic testing  - Haemoglobin a WBC and differential b CD4 cell count c Pregnancy testing d - Full chemistry (including, but not restricted to, ALT e, other liver enzymes, renal function, glucose, lipids, amylase, lipase, lactate and serum electrolytes)f Viral load measurement g * Pre ART assessment is also used to decide if co-trimoxazole prophylaxis is indicated

(CD4 and VL not available) Immunologic and Virologic Failure WHO Clinical Staging Clinical Failure (CD4 and VL not available) Immunologic Failure (VL not available) Immunologic and Virologic Failure (CD4 and VL available) 1 N/A Do Not Switch Consider Switch 2 Consider Switch 3 4

Expérience MSF 2928 patients traités au Malawi par MSF Initiation au traitement  stade 3 et 4 OMS Suivi biologique des patients sous traitement CD4: annuel seulement. Critère principal de suivi  Observance 92% ≠ CV et CD4 Source: Ferradini L et al; Lancet 2006; 367:1335-42

VII- EXPERIENCE CAMEROUNAISE

Structures impliquées CTA (24) et CTAff (4) Hôpitaux Généraux Hôpitaux Centraux Hôpitaux Provinciaux Cliniques Privées (3) UPEC Hôpitaux de District (64) Structures pouvant assurer le suivi biologique des patients

Couverture géographique HISTORIQUE Centres de Traitement Agréé par province ( 24) et 4 Centres de traitement affiliés Disponibilités CD4

Indications de mise sous traitement dans les CTA et Suivi biologique

SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A OU C Tableau récapitulatif Nombre de lymphocytes CD4/mm3 A Asymptomatique, primo infection ou Lymphadénopathie généralisée persistante (LGP° B SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A OU C C SIDA >500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3

Bilan initial Hémogramme+plaquettes Dosage lymphocytaires CD4/CD8 Transaminases (ALAT/ASAT) Glycémie à jeun Test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

Planning de suivi biologique des patients sous traitement ARV J0 J15 J45 M6 M12 NFS NFS NFS NFS ALAT, ASAT(si (Si AZT) ALAT, ASAT ALAT, ASAT Névirapine) amylasémie(Si DDI) amylasémie Créatinémie(si D4T) Créat/sg CD4 CD4 Charge virale Charge virale Cholesté- rolémie Triglycéridémie

Décentralisation de la prise en charge vers les hôpitaux de district avec une stratégie allégée

Système de tutorat 7 UPEC ET CTA TUTEURS 3+3 4 11+1 5 Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province Unités de Prise en Charge (UPEC) Nombre d’UPEC rattachées

Exemple de tutorat dans la province du Centre Présence d’une UPEC SOSSUCAM Mbandjok Ndikiminéki Bafia Nanga-Eboko Sa’a Mbandjok Monatélé Obala Ayos Eséka Mfou Mbalmayo Ngog-Mapubi

Sur financement ESTHER

Financement ESTHER

Équipement

Résultats obtenus Personnels formés 50 médicaux et paramédicaux 24 techniciens de laboratoire 24 sages femmes 11 UPEC sur 12 fonctionnent effectivement Après 7 mois de fonctionnement 1435 patients suivis 671 patients sous traitement antirétroviral 253 dossiers transférés du CTA tuteur vers les UPEC

Mais « Learning by doing » Pour répondre à l’urgence mise en place d’une stratégie « allégée »de suivi (OMS) Mais Est elle acceptable,efficace, réaliste,…? Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté? Est elle nuisible au développement de plateau biologique de qualité? « Learning by doing »

Essai STRATALL (ANRS 12110) Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de santé publique

Objectifs secondaires Objectifs de l’étude Objectif principal Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement ARV selon la nouvelle stratégie et chez ceux traités avec la stratégie habituelle dans des hôpitaux de district Objectifs secondaires Comparer entre les 2 stratégies L’efficacité virologique et clinique La tolérance clinique et biologique L’observance L’émergence de résistances virales L’impact sur la vie quotidienne des patients L’acceptabilité par les patients et les soignants Les performances coût-efficacité

Schéma d’étude Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche clinique), stratifiée sur les centres 2 x 215 patients Durée du suivi : 24 mois Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

EVALUATION DE L’EFFICACITE Approche clinique: CD4; CV Approche Santé Publique: Critères cliniques: Stade 3 et 4

SUIVIS DES PATIENTS Approche clinique: MEDECINS Approche santé publique: MEDECIN ET IDE

Recommandations pour l’extension de l’accès aux ARV en Afrique Résultats attendus Recommandations pour l’extension de l’accès aux ARV en Afrique Utilisation de la nouvelle stratégie en l’état Modification de la nouvelle stratégie

Synergie d’action entre les bailleurs Conclusion Synergie d’action entre les bailleurs ANRS ESTHER Transfert de technologie à travers les projets de recherche Faisabilité du suivi simplifié Continuum des efforts pour un suivi idéal

What ARVs can do – for the individual