Les traitements antirétroviraux sont-ils coût-efficaces dans les pays à faibles ressources ? Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C.H.Tourcoing Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, CNRS URA 362, Lille

Coût-efficace ?

Les études coût-efficacité Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences (cas de maladie évitée, années de vie gagnées) Paris, le 06/12/06

Ratio coût-efficacité Si nouveau trt A que l’on veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) coût A - coût B efficacité A - efficacité B Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : 21000 US$/année de vie gagnée Paris, le 06/12/06

Les études coût-bénéfice Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice d’une stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros) Paris, le 06/12/06

Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé ? Paris, le 06/12/06

Coût-efficace ?

Optimiser l’action médicale Étudier les conditions optimales de répartition des ressources Paris, le 06/12/06

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Paris, le 06/12/06

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Paris, le 06/12/06

Vous êtes “un décideur” et vous avez un budget de 600 000 euros….. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques Vous êtes “un décideur” et vous avez un budget de 600 000 euros….. d’après Eddy et al. JAMA 1992

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Paris, le 06/12/06

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Paris, le 06/12/06

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Paris, le 06/12/06

Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000 Paris, le 06/12/06

Intervention US$/année de vie gagnée Cost-effectiveness of clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa Intervention US$/année de vie gagnée Malaria control 1-121 Oral rehydratation therapy 58-580 Preventive therapy for tuberculosis 169-288 Onchocerciasis vector control 171-327 *$/YLS Paris, le 06/12/06

Traitements antirétroviraux

Objections à l’utilisation des traitements par les pays en développement avant 2000 Coûts + coût-efficacité Absence de formation et d’infrastructures adaptées Complexité des traitements du VIH Risque de diffusion étendue de virus résistants Autres urgences sanitaires Notion d’équité Paris, le 06/12/06

Annual cost per person for triple therapy in Africa (US$) Affordable prices Annual cost per person for triple therapy in Africa (US$) $12,000 $10,000 $8,000 $6,000 $4,000 $2,000 $0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Drug Access Initiative Domestic production Accelerated access initiative February-April 2001 offers 200 – 300 US$/an

« Les traitements ARV ne peuvent constituer un choix économique rationnel » « Même si les médicaments ARV étaient bon marché, ce type de traitement ne serait pas coût-efficace pour la grande majorité des patients en comparaison au traitement des infections opportunistes » Ainsworth et al. Lancet 2000 Paris, le 06/12/06

Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d’unité monétaire par année de vie gagnée Intervention Coût ($) par année de vie gagnée Distribution des préservatifs aux prostituées 1 Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine 5 - 9 Creese et al, Lancet 2002 Paris, le 06/12/06

Paris, le 06/12/06

Coût-efficacité des traitements antirétroviraux Strategie CD4 Début ART Arrêt ART Pas de Trt --- CTX seul Non CTX et ART 1 IO 1 OD 3 ODs 5 ODs Oui CD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% Paris, le 06/12/06 *coût par année de vie gagnée

Coût-efficacité des traitements antirétroviraux Strategie CD4 Début ART Arrêt ART Ratio C/E* Pas de Trt --- CTX seul Non 240 CTX et ART 1 IO 1 OD 620 3 ODs 890 1 I0 5 ODs 1 060 Oui CD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% 1 180 *coût par année de vie gagnée Paris, le 06/12/06

Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d’unité monétaire par année de vie gagnée Intervention Coût ($) par année de vie gagnée Distribution des préservatifs aux prostituées 1 Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine 5 - 9 Traitements antirétroviraux (pas de CD4) 620 - 1040 Traitements antirétroviraux (si CD4) 1 080 Paris, le 06/12/06

Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace Traitements antirétroviraux (pas de CD4) 620 – 1040 $ Traitements antirétroviraux (si CD4) 1 080 $ PIB par habitant de Côte d’Ivoire = 708 $ Paris, le 06/12/06

Espérance de vie (mois) CD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Coût-efficacité des traitements antirétroviraux Strategy CD4 Début ART Arrêt ART Espérance de vie (mois) Pas de Trt --- 33.6399 CTX seul Non 35.2454 CTX et ART 1 IO 1 OD 57.2883 3 ODs 65.5831 1 I0 5 ODs 67.1231 Oui CD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% 81.1667 1.6 mois 33.0 mois 47.0 mois Paris, le 06/12/06

15 Survie des patients traités dans l’essai DART; comparaison à une cohorte historique 1 Essai DART (trithérapie) 0,75 Cohorte historique sans ART Proportion en vie 0,50 Le traitement ARV utilisé dans l’essai DART (ZDV/3TC + [TDF ou ABC ou NVP]) entraîne un bouleversement du pronostic clinique de l’infection VIH en Afrique, avec une réduction d’un facteur 17 de la mortalité. Ce bénéfice est également constaté chez les patients traités avec des CD4 très bas. Il existe une diminution importante des décès associés aux opportunistes habituels (cryptocoque,cryptosporidiose, tuberculose) et une disparition quasi complète du syndrome cachectique (wasting syndrome). Toutefois, les bactériémies, cancers et tuberculose restent des causes importantes de décès sous HAART. 0,25 1 2 3 4 5 Années de suivi Paris, le 06/12/06 Munderi P., IAC, Toronto 2006, Abs. THLB0208 Munderi P., IAC 2006, Abs. THLB0208

Limites de ces études La perte de productivité La transmission du VIH Baisse du revenu des ménages Baisse de la productivité des entreprises Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage Paris, le 06/12/06

Si SIDA ou dans année avant SIDA : + 11 à 68 jours d’arrêt maladie L’année avant décès et/ou SIDA : baisse de 22 à 66% de la productivité Les coûts médicaux directs et indirects par infection = 0.5 à 3.6 fois le salaire médian d’un travailleur Paris, le 06/12/06

Limites de ces études La perte de productivité La transmission du VIH Baisse du revenu des ménages Baisse de la productivité des entreprises Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage Paris, le 06/12/06

HAART diminue de 50% le nombre des nouvelles infections 43 000 nouvelles infections par an évitées en Amérique du Nord Coût de HAART évité = US$ 10.3 millirad (coûts liés à la prise en charge du VIH = US$ 241 000) Lancet 2006 Paris, le 06/12/06

Limites de ces études La perte de productivité La transmission du VIH Baisse du revenu des ménages Baisse de la productivité des entreprises Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage Paris, le 06/12/06

Le coût reste hors de portée de la plupart des pays affectés par l’épidémie Le prix actuel des traitements antirétroviraux : 200 à 300 $/an Les dépenses de santé dans les pays affectés : < 5 €/an Les pays développés devront supporter le poids financier de la fourniture des médicaments, Inadaptation des infrastructures sanitaires existantes Paris, le 06/12/06

Fonds Global, PEPFAR, ESTHER, ANRS Drainer l’argent nécessaire à la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme dans les pays développés. Paris, le 06/12/06

US$ 5.5 milliard dans 131 pays Lancet 2006 Paris, le 06/12/06

La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ? Paris, le 06/12/06

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (1) S’oppose à l’éthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade Aspects individuels <> aspects collectifs Paris, le 06/12/06

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (2) Maximisation du nombre de vies sauvées = objectif statistique : préférences individuelles ? préférences de la société ? Paris, le 06/12/06

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (3) Peut aller à l’encontre des considérations d’équité dans l’allocation des ressources Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice qu’une autre d’une stratégie donnée : Ses caractéristiques personnelles Ses caractéristiques environnementales Paris, le 06/12/06

Les études coût-efficacité ne doivent pas être utilisées de façon mécanique mais stimuler la réflexion. D’autres éléments doivent être pris en compte comme les possibilités de choix, la justice ou l’équité. Paris, le 06/12/06