PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires Francois.boillot@alter-sante.eu

Le projet IHC de L’UICTMR Objectifs: Evaluer la faisabilité opérationnelle d’une prise en charge intégrée TB-VIH sur base d’un paquet standardisé Evaluer l’efficience (coût-efficacité) en comparaison d’autres approches au niveau national Déterminer les paramètres de la viabilité Approche systémique via les PNLT Pays cibles: Bénin, RD Congo (2 provinces) Phase I: 2004-2008

Implantation du projet Bénin RD Congo Volonté politique ponctuelle de passage à l’échelle nationale Comité de coordination mais pas de régulation 54 CDT (100%), dont 13 accr. ARV 2 réseaux parallèles avec quelques centres intégrés Contrôle des cohortes VIH par PNLS Formation / PNLS Utilisation logistique PNLS, avec ruptures / acquisitions Adoption tardive et partielle du système d’information Supervision parallèle Volonté politique? Création d’un programme TB-VIH resté fantôme, pas de régulation Politique d’intégration, mais effective uniquement dans CSDT 23 sites pilotes / 2 provinces Délégation de gestion des cohortes VIH Formation / PNLS appui PNLT Utilisation logistique PNLT avec ruptures / contrat de projet Système d’information adopté en phase pilote Supervision déléguée PNLT

Résultats du projet à M+33 BENIN RD CONGO Cas de TB enregistrés 7769 6557 Tuberculeux testés 7112 (93%) 6151 (94%) Succès TB Amélioration du succès (>85%) par baisse des PDV Tuberculeux VIH+ 1166 (16%) 826 (13%) Comptage de CD4 Cyflow / Dynal: 743 (64%) Dynal: 710 (86%) Cas de TB chez VIH+ ND TB-VIH mis sous CPT 1071 (92%) 785 (95%) TB-VIH mis sous ARV 310 (26%) 339 (41%) Rétention à 6 mois 75% (17% décès) Pré ARV: 70% - ARV: 86% Rétention à 12 mois 100% Transfert vers PNLS dont 90% d’abandons Pré ARV: 54% - ARV: 81% Rétention à 18 mois Pré ARV: 27% - ARV: 77%

Intégration des paquets de services Conseil et test: Pas de problème chez des personnels déjà rodés à la TB et à la lèpre Comptage CD4: Bonne faisabilité de la méthode manuelle dynabeads au laboratoire de la tuberculose Faible acceptation de la méthode manuelle au Bénin où les comptages automatisés sont déjà implantés Problèmes de maintenance des automates

Intégration des paquets de services Systèmes d’information: Intérêt d’une fiche patient standardisée Pas de problème de mise en place de la surveillance au laboratoire (registre) Difficile acceptation du système de cohortes Logistique: Avantage du système TB lié aux files actives pour les intrants spécifiques Systèmes spécifiques inadaptés aux intrants non spécifiques ou volumineux (préservatifs)

Intégration des paquets de services Ressources humaines: Système de formation résidentielle peu adaptée à la rotation des personnels Rémunération des personnels mal adaptée aux soins chroniques Valeur ajoutée de la supervision qualitative Financement: Financement par projet inadapté (contraintes bailleurs, rigidité) Besoin de financer la prestation de services gratuits dans contexte de recouvrement de coûts Opportunité de mécanismes tiers payant

Résultats socio-économiques Enquête de cohorte: Forte satisfaction des patients sur tous les sites des deux pays d’une prise en charge par les mêmes soignants, et complainte du besoin de transfert Appréciation de l’implication des soignants (RDC>Bénin) Respect de la gratuité pour les services spécifiques Coût des soins et intrants non spécifiques +++ Récupération économique des patients, allant de pair avec l’amélioration de l’état général des patient Analyses coût-efficacité: Impossible par impossibilité d’obtenir les coûts des sources extérieures au projet

Déterminants de la viabilité La stratégie IHC fondée sur l’efficience et le contrôle des couts n’a pas été retenue dans les requêtes SIDA au Fonds mondial, ni au Bénin, ni en RDC Aucune requête n’a porté de mécanisme innovant de financement La stratégie IHC a été retenue en RD Congo par la Banque mondiale pour la reprogrammation du MAP En RDC, l’implication d’ONG dans la fourniture de services crée d’importantes distorsions de l’offre, en l’absence de régulation

HIV & TB: A clash of cultures (?) A. Mandavilli, Nature medicine, 2007 Comptage des CD4 par la méthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de santé participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo Laboratoire de biologie, sérologie et comptage automatisé des CD4 dans un CIPEC au Bénin Assurance de qualité du comptage manuel de CD4 par double lecture en aveugle au Nord Kivu Comptage des CD4 par la méthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de santé participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo Comptage des CD4 par la méthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de santé participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo Comptage des CD4 par la méthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de santé participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo

Conclusion: Antagonisme? Les approches des deux communautés scientifiques sont fondées sur des valeurs différentes (VIH: Droits et exceptionnalité, TB: Devoirs et spécificité ) Les deux programmes poursuivent cependant des objectifs similaires Le SIDA force les PNLT à des remises en cause Le pragmatisme progressant, les communautés se rapprochent et s’enrichissent

Conclusion: Compétition? Les programmes, fortement sollicités par les politiques, sont en compétition pour mobiliser davantage de ressources (FM, bilatéraux…) L’entrée des PNLT sur le marché du VIH est perçue comme menaçante (challenger) Les logiques institutionnelles renforcent la compétition : Organisation des services, financements, guichets d’aide

Conclusion: Synergie? La TB offre une porte d’entrée conséquente pour les PNLS mais la réciproque est à renforcer +++ Avec le SIDA, la TB et la lèpre gagnent un allié de poids pour la prise en compte de la maladie chronique dans les SSP Les contraintes rencontrées relèvent davantage du système de santé que des programmes (leadership, gouvernance, financement, ressources humaines, circuit du médicament) et appellent des solutions systémiques Ces contraintes ne sont pas que des déficits, que des ressources supplémentaires peuvent pallier En l’absence de solution universelle, le rôle d’une recherche opérationnelle est primordial