FACULTE DE MEDECINE IMEA-BICHAT Mise en place de programmes de proximité auprès de populations vulnérables (MSM et prostituées) Première partie: la recherche opérationnelle qualitative FACULTE DE MEDECINE IMEA-BICHAT PARIS le 30 décembre 2009 Pierre Huygens

Quelques préalables…

Conditions d’efficacité d’une intervention = Perspicacité à l’égard du contexte  A. Capacité de discerner l’impact prévisible de l’action sur le contexte initial (ex: changement de comportement) B. Capacité de s’adapter à l’impact imprévisible du contexte sur l’action prévue (ex: résistance religieuse au préservatif)

A quoi sert la recherche? Processus de collecte, d’analyse et d’interprétation systématique des données visant à répondre à une question ou à résoudre un problème. Trois objectifs: L’acquisition de nouvelles connaissances La résolution des problèmes pour la formulation des programmes et politiques de santé Le suivi et l’évaluation des actions entreprises dans un contexte donné avec une population donnée

Cycle de recherche-action : une éthique d’évaluation-décision participative L’Analyse de la situation ou diagnostic communautaire Le Développement participatif de l’intervention (restitution) L’Analyse institutionnelle et le plaidoyer Le Suivi/Évaluation des processus L’Evaluation de l’impact (facultatif)

La recherche fondamentale et la recherche appliquée La recherche fondamentale : répond au souci d’acquérir de nouvelles connaissances et de créer de nouvelles technologies La recherche opérationnelle: vise à résoudre des problèmes, controverses, crises, …, rencontrées par les individus et les groupes sociaux (ex: la santé des populations). Liens de réciprocité entre RF et RA : Application des résultats de la RF pour résoudre les problèmes de santé des populations Découverte fondamentale améliorant l’état des connaissances sur la santé dans le cadre d’une recherche appliquée

Recherche qualitative: caractéristiques Définition: « un processus non mathématique d’interprétation, entrepris en vue de découvrir des concepts et des rapports entre les données brutes afin de les organiser dans un schéma théorique et explicatif » (Strauss : 28) Champ peu structuré, place importante au raisonnement du chercheur, grande variété de données hétéroclites obtenues sans critère systématique Souple : découvre et construit ses objets au fur et à mesure de la recherche; l'échantillon peut être modifié. Critères non probabiliste de validation scientifique : saturation, cohérence interne, confirmation externe.

Complémentarités Quali Quanti: triangulation Examen préalable (quali) des caractéristiques des répondants avant échantillonnage (quanti) et identification empirique des variables de l’étude. Le Quantitatif fournit des données de base sur les faits étudiés, corrige certains biais, vérifie les constats de causalités et les interprétations qualitatives.

Conclusions : des approches différentes et complémentaires Approche causale quantitative : formulation de modèles explicatifs par recherche de régularités et invariants Approche compréhensive qualitative: situer les questions de santé dans la perspective plus large des déterminants sociaux ou économiques, et culturels

ETAPES DE LA MISE EN PLACE

Définir un argument de recherche (revue littérature + étude exploratoire ) Données de surveillance sentinelle : prévalence plus importante chez les PSF et les ouvrières occasionnelles Surveillance sentinelle des IST : le nombre de cas notifiés ayant plus que triplé entre 1992 et 2006) chez les PSF et les ouvrières saisonnières Populations peu connues, notamment sur le plan de l’accès aux services Importance connue de cette population dans la dynamique de l’épidémie Forte stigmatisation et tendance à la clandestinité…

Définir le cadre éthique général Attitude de non jugement et obtention de la participation de la population Assurer l’accès aux soins de qualité et à la prévention du VIH/SIDA Agir aussi sur les facteurs qui mènent les femmes à se prostituer ou les forcent à le rester, y compris la marginalisation et la morale dominante Consentement éclairé et anonymat

Traduire les objectifs opérationnels en questions de recherche Mécanismes pour atteindre les buts Ex : Q ? Rendre la sensibilisation plus proche des PS Former des intervenants issus des milieux des PS à une approche de proximité non discriminante et à une écoute globale Augmenter le nombre de dépistage avec les PS Développer les capacités de dépistage au 1er échelon couvrir les zones géographiques + créer un système de référence Assurer un approvisionnement de proximité auprès des PS pour les préservatifs Stratégies boule-de-neige depuis les intervenants de proximité + superviser la distribution et la gestion des stocks Couvrir le plus grand nombre possible de patients souffrant d’une IST par des consultations Formation et supervision du personnel du premier échelon au traitement des IST Couvrir le plus grand nombre possible de PvVIH pour la prise en charge par ARV Assurer une couverture géographique pour la PEC + un système de référence

ETAPES PRELIMINAIRES (suite) Se renseigner sur le statut social et légal de la population Revue documentaire Faire l’état des lieux des connaissances sur le sujet Choisir une zone d’intervention Faire la cartographie de la zone Définir les questions de recherches (risques, vulnérabilité, riposte)

Importance de l’expérience empirique Visites répétées dans les lieux où les PS vivent et travaillent Impliquer l’environnement des PSF en tant que informateurs clés sans soulever de suspicions Chercher le meilleur moyen de joindre celles qui sont le plus difficiles Chercher les meilleurs lieux pour les entretiens, fixer des rendez-vous, obtenir le consentement éclairé avant les entretiens, obtenir les autorisations Ne jamais commencer une rencontre de façon trop formelle: en mettant d’abord en avant les besoins de la recherche Vivre l’événement, en étudier les détails de l’intérieur en s’efforçant de les perturber aussi peu que possible (approche empirique)

Théoriser le réel et pas vérifier des théories « En établissant des relations entre les concepts, une théorie propose des règles d’interprétation des faits » (A.Strauss) Phase empirique: On part des faits sociaux et on cherche des régularités (réduction de la complexité) Codification et première analyse : On élabore des catégories de faits que l’on met en relation avec des concepts à partir d’hypothèses Constitution du cadre théorique et interprétation: On établit des relations entre les concepts « enracinés » dans les faits et on propose une interprétation de ceux-ci qui est une conjecture ou théorie

Les Grandes questions Qui sont-il et que font ils? (question des identités: qui sont réellement les groupes ou de personne vulnérables? qui sont les PS? Les HSH? Pourquoi sont ils à risque? Comment s’organise la solidarité technique autour et dans ces populations? Quels sont les rapports de force et les véritables enjeux de l’épidémie? Inclure la « scène extérieure » de la riposte (résistances morales dans la population, …).

Plan de RECHERCHE-ACTION

Problème de l’utilisation des résultats de recherche Les Principales sources de difficultés pour prendre des décisions stratégiques sont liées à La complexité de l'environnement Les interactions entre acteurs - l'interdépendance Les critères de valeur de chacun L'incertitude J. Bryant identifie cinq obstacles au changement[3]: Le manque de modèle conceptuel. Le manque de ressources. La complexité du changement La résistance inhérente à la machine bureaucratique Le conservatisme militant (Pour préserver des intérêts) Carol Barker a écrit un article intitulé “Research and the health services manager in the developing world” dans lequel elle essaye d'expliquer pourquoi la recherche est rarement considérée comme essentielle dans les processus de prise de décision, de planification et de gestion. Elle donne six raisons pour expliquer cela[4] Le souci de pouvoir généraliser les résultats de la recherche. Le hiatus entre la recherche bio-médicale qui cherche des fonds et les problèmes réels que les managers veulent résoudre. L'excès d'attention donnée à l'évaluation de l'état de santé par rapport à l'attention accordée au niveau d'organisation. La plupart des RSS sont centrées sur l'hypothèse que la seule fonction sociale des services de santé est d'améliorer la santé. La recherche est souvent évaluative et mesure le degré d'achèvement des objectifs plutôt que d'expliquer les processus en cours. Les agences de financement de la recherche ont tendance à limiter la recherche qualitative.