Contraception Dr Philippe Faucher Responsable du Centre de Régulation des Naissances de l’hôpital Bichat-Claude Bernard Conflits d’intérêts : Consultant pour le Laboratoire Schering Plough ( Implanon ®)

Etude COCON

Problématique 200 000 IVG en France 20% des 760 000 grossesses aboutissant à une naissance sont non prévues Seulement 3% des femmes ne souhaitant pas concevoir ne prennent pas de précaution contraceptive ( Leridon 1999 ) Difficultés d’utilisation de la contraception Identifier ces difficultés

Méthodologie de l’étude 1034 femmes ayant eu dans les 5 dernières années une IVG ou une naissance non prévue 1829 femmes témoins Questionnaire téléphonique explorant la vie reproductive et contraceptive , les caractéristiques socio démographiques Attention particulière sur la dernière grossesse et le contexte relationnel avec le partenaire à ce moment là

Moyens contraceptifs utilisés en France en 2001 La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière , C. Pélissier , M. G. Lê Gynécol Obstet Fertil 2003;31:230-239

Médicalisation croissante de la contraception Beaucoup de GNP sont liées à un oubli de pilule . Mais la pilule n’est pas la contraception idéale quand les rapports sexuels sont irréguliers où pour les femmes dont le mode de vie ne leur permet pas de prendre la pilule facilement Le DIU est très rarement prescrit aux femmes qui n’ont pas eu d’enfants alors qu’il pourrait être prescrit aux femmes nullipares en couple stable

La non utilisation du préservatif est souvent due au refus du partenaire par désir de ne pas diminuer son plaisir. Les relations de pouvoir dans le couple sont donc importantes à considérer. En résumé, la question de savoir si la méthode contraceptive proposée est adaptée aux conditions sociales et affectives est essentielle. Une meilleure adaptation de la méthode à ces conditions permettrait de réduire les échecs contraceptifs

Il existe toujours des problèmes d’accessibilité à la contraception. L’accessibilité de la contraception chez les jeunes est liée à la reconnaissance de leur sexualité Problème de la qualité de l’écoute du médecin, de l’expression de la patiente face à un problème de contraception ( effets secondaires, craintes…) Dans les cas de problèmes sociaux ou affectifs sévères , la question de la contraception est reléguée au second plan.

Législation

CONTRACEPTION / LEGISLATION DEFINITION Infécondité volontaire et réversible provoquée par l’utilisation de méthodes anticonceptionnelles

CONTRACEPTION / LEGISLATION Produits contraceptifs Délivrance exclusive en pharmacie (sauf contraception d’urgence) Prescription médicale (quantité pour 3 mois ; validité de prescription d’un an) Nécessité d’une consultation préalable (sauf contraception d’urgence ; Code santé publique article L.5134-1)

CONTRACEPTION / LEGISLATION Cas des Mineures: Il n’existe pas d’obligation d’information ou de consentement des parents ou du représentant légal. Délivrance dans un centre agrée (prescription par un médecin, délivrance par un pharmacien) Délivrance dans une pharmacie et par infirmières scolaires (contraception d’urgence non soumise à prescription médicale)

CONTRACEPTION / LEGISLATION Cas des mineures: Information sur l’accès à une contraception régulière Les maladies sexuellement transmissibles L’intérêt d’un suivi médical régulier Le centre de planification le plus proche Décret n°2002-39 du 9/01/2002

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Réalisée sans code réglementaire spécifique jusqu’à la loi du 4/07/2001

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure: Volonté libre, motivée et délibérée Après information claire sur le geste et ses conséquences Dossier d’information écrit remis à la personne Intervention dans un établissement de santé après un délai de réflexion de 4 mois Le médecin n’est pas tenu de pratiquer cette intervention et doit informer de son refus. Ne peut être pratiqué sur un(e) mineur(e) Code Santé Publique L.2123-1

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure handicapée sur le plan mental (sous tutelle ou curatelle)(1): En cas de contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou impossibilité avérée de les mettre en œuvre. Subordonnée à une décision du juge des tutelles (saisi par la personne concernée, ses pères et mères ou son représentant légal)

STERILISATION / LEGISLATION STERILISATION (masculine et féminine) Personne majeure handicapée sur le plan mental (sous tutelle ou curatelle)(2): Consentement éventuel recherché systématiquement Il ne peut être passé outre son refus Le juge entend père et mère ou représentant légal de la personne et recueille si utile l’avis d’un comité d’expert. Code Santé Publique article L.2123-2

La fécondité naturelle Taux de fécondité légitime standardisés (x100) La fécondabilité (probabilité de concevoir au cours d’un cycle menstruel) est de : 25% à l’âge de 25 ans. La fécondabilité diminue avec l’âge. 100 94 86 80 70 60 40 36 Plus de 350 000 grossesses non prévues en France chaque année dont 200 000 conduisent à une IVG… NB : Stabilité de ces chiffres depuis des années 20 5 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Age de la femme Source : 10 populations en régime de fécondité naturelle, Modèle de Coale et Trussell (Pop index 1974,40:185)

Le nombre d’enfants désirés par les couples Nombre idéal d ’enfants. Enquête EPCV 1998 Insee-Ined Champ : hommes et femmes âgés de 15 à 45 ans L. Toulemon, H. Leridon Insee première N° 652 Evolution du nombre idéal d’enfants. Enquêtes « conjoncture » Ined,état civil,projection,Insee L. Toulemon, H. Leridon Insee première N° 652

Eléments intervenant dans le choix d’un contraceptif Efficacité - avec utilisation correcte ou incorrecte Sécurité - réelle et perçue Effets secondaires - humeur, nausées, perturbations menstruelles, douleurs, prise de poids, irritation vaginale, etc. Avantages secondaires - prévention des IST, diminution du flux menstruel et des crampes menstruelles, protection contre le cancer Réversibilité Dépendance clinique/contrôle par le consommateur Indépendance du coït Coût Autres facteurs d’acceptabilité – facilité d’usage, sensations, aspect malpropre, abstinence, intimité, rôle du partenaire, éthique, image corporelle, peur d’une intervention chirurgicale, méthode indiscrète, etc. Programmatiques - logistique, livraison, coût, réapprovisionnement, détérioration, conformité, durée d’action, intensité des prestations de services, accessibilité, pérennisation, assurance de qualité, production locale, autorisations réglementaires, etc.

Critères de qualité d’un contraceptif EFFICACITÉ Indice de Pearl: nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant la méthode contraceptive pendant 1 an % années – femmes

Critères d’acceptation: classifications de l’OMS de 1996 Classification des conditions existantes Définition 1 Pas de restrictions d’utilisation 2 Les avantages l’emportent généralement sur les risques 3 Les risques l’emportent généralement sur les avantages 4 Risque de santé inacceptable

Taux de grossesse selon les méthodes contraceptives Utilisation typique Utilisation parfaite Norplant ® 0,1 0,1 Très efficaces (0-1) Toujours très efficaces Vasectomie 0,15 0,1 C.Injectable 0,3 0,3 Stérilisation féminine 0,5 0,5 DIU (TCu-380A) 0,8 0,6 Efficaces (2-9) Efficaces en utilisation typique Très efficaces en utilisation parfaite Progestatifs oraux pendant l’allaitement 1 0,5 MAMA 2 0,5 COC 6-8 0,1 Peu efficaces (10-30) Peu efficaces en utilisation typique Efficaces en utilisation parfaite Condom 14 3 Diaphragme avec spermicide 20 6 La compréhension de l’efficacité par l’utilisateur est importante mais difficile á obtenir. La classification qui figure á droite est un outil utile. Méthodes naturelles 20 1-9 Condom féminin 21 5 Spermicide 26 6 Aucune méthode 85 85 Adapté de: Eléments de la technologie de la contraception, 2000.

Contraception naturelle

Points clés Taux d’échec significatif Nécessité de formation, d’apprentissage Méthode exigeante S’adresse aux couples stables et motivés A éviter en cas de contre-indication médicale à une grossesse Les méthodes naturelles sont bien moins efficaces que la contraception hormonale, les DIU, la stérilisation et les préservatifs. Elles nécessitent des connaissances sur la fertilité, la physiologie de la reproduction et sont à cet égard exigeantes. Du fait d ’un risque élevé d ’échec, elles doivent être réservées à des personnes se connaissant bien, en maîtrisant bien l’utilisation et qui peuvent assumer un risque de grossesse. Elles peuvent être particulièrement utiles aux femmes ne pouvant bénéficier d ’aucune autre méthode contraceptive.

Méthodes Coït interrompu Abstinence périodique Méthode des températures Test biologique urinaire (LH) Les méthodes naturelles regroupent l ’ensemble des méthodes permettant une régulation des naissances sans avoir recours à un médicament ou à un dispositif médical. Elles comprennent: le retrait ou coït interrompu, l ’abstinence périodique, la méthode des températures et les méthodes utilisant des analyses urinaires pour doser l ’hormone lutéinisante (LH) et son ascension lors de l ’ovulation. Ces méthodes ne protègent pas des IST (infections sexuellement transmissibles).

Coït interrompu Méthode la plus ancienne Taux d’échec important (15 à 25%) Crée un climat de frustration et d’insécurité (Il se retire, il fait attention, je lui fais confiance…) Il s ’agit d ’une méthode ancienne qui consiste à retirer à temps le pénis du vagin afin d ’éviter tout contact entre l ’éjaculat et le vagin ou la vulve. Le fort taux d ’échec est aussi bien lié aux retraits trop tardifs qu ’à la présence de spermatozoïdes dans le pré-éjaculat. Cette méthode crée en outre un climat de frustration et d ’insécurité pour le couple.

Abstinence périodique Méthode du calendrier (OGINO/KNAUS) Fondée sur durées de vie des spermatozoïdes (3j) et de l ’ovocyte (1j) Période d’abstinence: calculée avec cycle le + court et cycle le + long Méthode peu efficace car possibilité inopinée de variation de la longueur des cycles Taux d’échecs: 7 à 38% Etude de la glaire cervicale (Billings) étudie filance et abondance de la glaire cervicale Période d’abstinence déterminée par l’autoexamen de sa glaire Méthode sympto-thermique associe étude de la glaire et courbe ménothermique Ces méthodes sont basées sur la détermination de la période estimée de fertilité au cours des cycles. La méthode du calendrier consiste à déterminer, sur plusieurs mois (6 à 12) la période de fertilité: son début est estimé en soustrayant 18 jours du cycle le plus court et sa fin en soustrayant 11 jours du cycle le plus long. Les rapports doivent avoir lieu en dehors de cette période. Les femmes ayant des cycles irréguliers et donc des périodes d ’aménorrhée ou de ménométrorragie ne peuvent utiliser cette méthode. L ’étude de la glaire cervicale repose sur les variations physiologiques qualitatives et quantitatives du mucus vaginal au cours de l ’ovulation. La femme examine sa glaire (consistance, élasticité). Les rapports peuvent être repris 4 jours après la production maximale de mucus.

Méthode des températures Principe : Courbe habituellement biphasique Ovulation précède l’ascension thermique (point le plus bas de la courbe) Abstinence poursuivie du premier jour du cycle jusqu’au 3ème jour après le début du décalage thermique Utilisation difficile chez 10% des femmes dont les courbes sont ininterprétables Contraignante chez les femmes ayant des cycles longs IP = 2 à 3% si utilisation stricte Pendant la phase lutéinique du cycle, la sécrétion de progestérone qui suit l ’ovulation est responsable d ’une augmentation de la température corporelle d ’au moins 0.5°C. Une élévation de la température 3 jours consécutifs signifie que l ’ovulation a eu lieu et que la période de fertilité est finie. Les rapports pourront être repris au plus tôt 4 jours après le début de l ’ascension thermique. La prise de température doit être réalisée de façon correcte pour être interprétable (à heure « fixe », avant le lever, après au moins 6 heures de sommeil ….). Néanmoins, de nombreux facteurs influencent celle-ci (stress, alcool, maladie) et certaines femmes, malgré des cycles ovulatoires, n ’ont pas de courbes franchement biphasiques. Les femmes ayant des cycles longs peuvent difficilement utiliser ce type de méthode contraceptive. Si l ’utilisation de cette méthode est correcte, son taux d ’échec reste acceptable. La méthode sympto-thermique combine l ’analyse de la glaire et de la température.

LH urinaire Méthode basée sur un autotest urinaire (LH seule ou avec estrogènes) Principe : LH et estrogènes augmentent fortement en période pré-ovulatoire, la détermination de cette période est évaluée par le recueil de données sur plusieurs cycles Abstinence conseillée lorsque le seuil de LH et E est dépassé ; rapports possibles après que l’ovulation ait eu lieu Fiabilité limitée par le caractère quelquefois imprévisible de l’ovulation Taux d’échec : entre 5 et 7% Peut être utilisé pour déterminer la période de fertilité Ces analyses biologiques urinaires reposent sur la détection de l ’hormone lutéinisante (quelquefois combinée au dosage d ’un métabolite oestrogénique) lors de l ’ovulation. Les rapports peuvent être repris 4 jours après la détection de cette ascension. Différentes trousses ou kits sont disponibles dans le commerce et sont essentiellement destinés aux femmes qui souhaitent concevoir en identifiant aussi précisément que possible leur période de fertilité. Ces kits sont onéreux et non remboursés par la SS.

Avantages Absence de contre-indications Absence d ’effets secondaires Induit une meilleure connaissance de la physiologie de la reproduction pour les femmes Méthode sans coût (à l’exception de la LH urinaire) Les méthodes naturelles ont une certaine efficacité lorsqu ’elles sont utilisées correctement et régulièrement. Néanmoins, les études les concernant sont peu nombreuses. Aucune contre-indication n ’est à retenir pour ces méthodes mais certaines situations peuvent modifier la physiologie du cycle et les femmes doivent en être averties (post-partum, ménométrorragies, pathologies à l ’origine d ’une hyperthermie, prise de médicaments ….)

Inconvénients Nécessite un engagement des 2 partenaires Les périodes d ’abstinence sont longues Utilisation incorrecte expose au risque d ’échec (5 à 30%) Pas de protection vis à vis des IST Nécessite une formation longue Peu applicable si les cycles sont irréguliers Références: Organisation Mondiale de la Santé. Planification familiale. OMS; 2002. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. The canadian consensus conference on contraception. Toronto: SOGC; 1998. Fu H et al. Contraceptive failure rates: new estimates from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999; 31: 56-63. Arévalo M et al. Efficacy of a new method of family planning: the standard days method. Contraception 2002; 65: 333-8.

Contraception Hormonale 1) Contraception orale a) Contraception oestroprogestative

Hormone Doses Adapted from Int J Fertil, 1991 Sources (adapted from): Goldzieher, JW; Thirty Years of Hormonal Contraception: An Historical Perspective, Int J Fertil; 36 Supplement (31), 1991. Edgren, RA; Oral Contraception: A Review, Int J Fertil; 36 Supplement (31), 1991. Michell,DR; Oral Contraceptive: Past, present, and future perspectives, Int J Fertil; 36 Supplement (31), 1991. Adapted from Int J Fertil, 1991

Hormonal Constituents Estrogens Ethinyl-estradiol Mestranol Progestins Estranes Norethindrone Norethindrone Acetate Ethynodiol diacetate Gonanes Levonorgestrel Norgestrel Desogestrel Norgestimate Currently available oral contraceptives contain ethinyl estradiol (exception is Ortho-Novum 1/50 and equivalents which contain mestranol). Mestranol is metabolized to ethinyl estradiol. Relative potency of mestranol to ethinyl estradiol is approximately 1.4 to 1.0. Products with less than 50mcg mestranol have not been marketed due to increased rates of pregnancy when studied. Progestins in current products have been grouped and categorized in many ways (generations, potency, androgenicity etc) the categories above are based on chemical structure. All of the above compounds are synthetic progestins. Natural progesterone has 21 carbons. Estranes: early components of COC. Primary active compound is norethindrone. Norethindrone acetate and ethynodiol diacetate are pro-drugs, metabolized to norethindrone as the active form. Norethynodrel, the first progestin, is no longer included in available products. Gonanes: More recently developed progestational compounds. Levonorgestrel was introduced in 1970’s. Norgestrel is a mixture of d and levonorgestrel as the active component. Norgestimate has several metabolites including levonorgestrel and related substances. Desogestrel is metabolized to active form 3-keto-desogestrel. Take home points: although there are several hormonal products available, from a practical perspective, ethinyl estradiol is the primary estrogen and norethindrone, levonorgestrel, and the newer desogestrel and norgestimate are the primary active progestins in currently available products Source: Carr,BR; Re-evaluation of Oral Contraceptive Classifications; Int J Fertil; 42 Suppl(1) 1997. Int J Fertil, 1997 General steroid Structure for Progestins

1ere génération EO=30-50 2ème génération 3ème génération EO=15-40 Levonorgestrel 3ème génération EO=15-40 Norgestimate, Desogestrel Autres progestatifs Drospirenone, Acetate de cyproterone Miniphase Triella Orthonovum Stediril Minidril/ludealgé Adepal Trinordiol/dailyg Phaeva/Triminulet Cilest/Effiprev Trafemi/tricilest Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane Varnoline/ Cycleane30 Moneva/Minulet Minesse/Melodia Diane35= Holgyème= minerva Jasmine, Jasminelle

Mécanismes d’action Supprime l'ovulation Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration du sperme)

Mécanisme d’action des COC: suppression de l’ovulation Cycle menstruel normal Cycle modifié par la prise de COC 1 28 14 Développement du follicule ovulation Développement du follicule Hormones hypophysaires Hormones hypophysaires LH LH FSH FSH Hormones ovariennes naturelles Hormones synthétiques progestatif Destiné à des audiences ayant un profil bio-médecal ou un intérêt dans ce domaine. Le tableau de gauche montre les événements d’un cycle menstruel normal. Celui de droite montre les effets des COC sur le cycle menstruel. Les principaux points sont, de haut en bas: 1. Absence de développement folliculaire, tel qu’il survient normallement (voir à droite) 2. La sécrétion de FSH et LH est inhibée, particulièrement au point culminant du milieu du cycle (voir à droite), lorsque les COC sont utilisés; ces 2 hormones sont nécessaires au développement du follicule et à l’ovulation. 3. La production d’œstradiol et de progestérone par l’ovaire (voir à gauche) est inhibée; les deux lignes de droite représentent l’œstrogène et le progestatif contenus dans la pilule. œstrogène progestérone œstrogène jours du cycle menstruel jours de prise de pilules actives Intervalle sans hormones Adapté de: Senanayake et Potts, 1995.

Mécanisme d’action des COC: modifications de la glaire et de l’endomètre Cycle menstruel normal Cycle modifié par les COC 1 28 14 Développement du follicule ovulation Développement du follicule Modifications de la glaire cervicale Modifications de la glaire cervicale Modifications de l'endomètre Les deux carrés, au milieu, représentent 2 morceaux de verre et la glaire cervicale, étirée ou non entre eux. La quantité de glaire cervicale et son élasticité, que l’on voit dans le tableau de gauche, n’apparaissent pas dans le tableau de droite. Modifications de l'endomètre 14 28 1 14 28 jours du cycle menstruel jours de prise de pilules actives Intervalle sans hormones

Avantages sur le plan de la santé Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte) Diminue les dysménorrhées Peut améliorer l'anémie Protège contre les cancers des ovaires et de l’endomètre Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes ovariens Prévient la grossesse extra-utérine

Les COC protègent contre le cancer de l’ovaire Risque de cancer de l’ovaire (calculé sur toute une vie) Pour 100 femmes Les COCs réduisent le risque de plus de 50% La protection se manifeste après 12 mois d’utilisation et persiste au moins 15 ans 100 2,0 1,7 1,5 1,0 0,7 0,6 0,6 0,5 0,2 0,2 Etats-Unis Costa Rica Chine Non utilisatrices de COC Utilisatrices de COC (8 ans ou plus d’utilisation) Source: Petitti et Porterfield, 1992.

Les COC protègent contre le cancer de l’endomètre Risque de cancer de l’endomètre (calculé sur toute une vie) Pour 100 femmes Les COCs réduisent le risque de plus de 50% La protection se manifeste après 12 mois d’utilisation et persiste au moins 15 ans 100 4 3,1 Non utilisatrices de COC 3 Utilisatrices de COC (8 ans ou plus d’utilisation) 2 1,2 1 0,7 0,4 0,3 0,1 Etats-Unis Costa Rica Chine Source: Petitti et Porterfield, 1992; Etude CASH, 1987.

Risque veineux thromboembolique et contraception orale - Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ’ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ’ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est d’environ 60 cas pour 100 000 grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d ’une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour 100 000

Risque artériel thromboembolique et contraception orale Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes (1985-1990) AVC : incidence X 1,2 à 2,9 Cet excès de risque ,lorsque la dose d ’EE est inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)

Utilisation des COC et taux estimés de mortalité annuelle liée aux maladies cardiovasculaires (MCV) Données des Etats-Unis 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 Utilisation de pilule, tabagisme Cette diapositive tri-dimensionnelle montre: a) Les taux de mortalité annuelle liée aux maladies cardiovasculaires aux Etats-Unis (décès pour 100.000 femmes, dans la projection verticale). La hauteur de chaque colonne indique le taux de mortalité liée aux MCV; chaque carré montre le taux de MCV pour un âge et une situation donnés. b) La légende de droite indique les taux de mortalité liée aux MCV pour différents âges. c) La légende de gauche montre les taux de mortalité liée aux MCV pour des situations en rapport avec l’utilisation des COC.  Les principaux points sont:  1. Les taux de MCV augmentent avec l’âge pour toutes les situations. 2. Il n’y a pas d’augmentation significative du risque de mortalité liée aux MCV associée avec l’utilisation de la pilule chez les femmes non fumeuses (comparaison de la 2e et de la 1ere, rangées à gauche). 3. On ne constate une augmentation importante du risque de mortalité liée aux MCV qu’avec l’utilisation de la pilule associée au tabagisme après 35 ans (dernière rangée à gauche). 4. Le tabagisme constitue un plus grand risque de mortalité liée aux MCV (4e colonne de gauche) que la grossesse (3e colonne de gauche) et que l’utilisation de la pilule (2e colonne de gauche). 40-45 Pas d’utilisation de pilule, tabagisme 35-39 Grossesse 30-34 Utilisation de pilule, pas de tabagisme 25-29 20-24 Pas d’utilisation de pilule, pas de tabagisme 15-19 Source: Schwingl et al, 1997.

* Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé * En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux. * La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas d’antécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, passés ou récents * un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment l’obésité, la période suivant l’accouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse. * Il peut être nécessaire d’interrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif d’une complication thromboembolique veineuse en cas d’intervention chirurgicale, de fracture, d’immobilisation prolongée ou d’alitement.

Risque relatif et intervalles de confiance de 95% Fréquence d’une condition médicale dans la population exposée Fréquence d’une condition médicale dans la population non exposée Risque accru 10,0 Risque relatif (RR) Intervalle de confiance 95% Risque égal 1,0 En épidémiologie, le Risque Relatif (RR) mesure le risque de contracter une maladie associé à l’exposition à une certaine situation dans une population donnée. Dans le cas de la contraception, il mesure le risque associé à l’utilisation d’une méthode contraceptive (l’exposition). Le RR est le quotient du taux d’incidence d’une maladie (e.g., maladie inflammatoire pelvienne) dans la population utilisatrice du contraceptif (population exposée), et du taux d’incidence de la même maladie dans une population non utilisatrice du contraceptif (population non exposée). Il est nécessaire que les caractéristiques des populations comparées soient identiques. Lorsque le taux d’incidence de la maladie est la même dans les deux populations, le quotient ou RR est 1,0; ce qui indique que le risque lié à l’exposition est nul. Par contre, si le taux d’incidence de la maladie est supérieur au sein de la « population exposée », alors le quotient est supérieur à 1,0; indiquant ainsi un risque accru. Donc, plus le nombre est grand, plus le risque est élevé. De même, si le taux d’incidence de la maladie est inférieur au sein de la « population exposée », alors le quotient est inférieur à 1,0; indiquant en fait un effet « protecteur ». Egalement, plus le nombre est petit, plus le degré de protection est grand. Lorsque le RR est calculé, il comporte un éventail de valeurs appelé Intervalle de Confiance (IC), qui indique la probabilité d’inclure la vraie valeur du RR. Pour qu’un RR soit significatif, l’éventail des valeurs IC doit être supérieur ou inférieur à 1,0. Risque diminué 0,1 RR significativement élevé RR élevé de manière non significative RR diminué de manière significative

Risque de cancer du sein, par durée d’utilisation des COC 0,1 0,5 1,0 5,0 10,0 1,07 1,09 1,05 1,16 Risque accru Risque égal Risque diminué Risque relatif 1,08 Non- < 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15 ans Toute utilisa- utilisation trices (présente ou passée) Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Groupe de collaboration sur les facteurs hormonaux concernant le cancer du sein). 1996. Lancet 347: 1713. Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Groupe de collaboration sur les facteurs hormonaux concernant le cancer du sein), Lancet 1996.

Effets Indésirables La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière , C. Pélissier , M. G. Lê

Prise de Poids sous COC 16% 10% 4% Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê , M. N. Laveissière, C. Pélissier

Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000) Grossesse Cancer du sein Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR) Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j) HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg ) Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20 ans Phlébite (antécédent ou actuelle) Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle) Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation Chirurgie avec immobilisation prolongée Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) Cardiopathie valvulaire avec complications AVC Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée) Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)

Pas de restrictions ( WHO 2000) Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l ’arrêt du Parlodel) Post abortum Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel Varices Antécédent familial de cancer du sein Tumeur bénigne du sein et de l ’ovaire Cancer de l ’endomètre ou de l ’ovaire (dans l ’attente du traitement) SIDA, VIH + , Tuberculose, Hépatite virale , Paludisme, MST Fibromes Maladie throphoblastique Epilepsie Endométriose Thalassémie, Anémie ferriprive Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre

Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998) Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l ’examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l ’utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun - A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux Femme ayant des antécédents familiaux thrombo-emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans) --> Etude de l ’hémostase

Femme à risque d ’hyperlipidémie Femme à risque d ’hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux , ce bilan est à renouveler tous les 5 ans Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ’ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA - ont un HDL < 0,35g/l et/ou triglycéridémie > 2,5g/l -sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans

Surveillance clinique de la contraception hormonale Avant l ’initiation de la contraception OP , seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L ’examen des seins et l ’examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000). Lors de la surveillance d ’une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L ’examen clinique des seins et l ’examen gynécologique ( dont le frottis) s ’intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.

Hyperlipidémies et COC Il est possible de prescrire un COC en cas d’hypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie La COC ne doit pas être prescrite en cas d’hypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si l’anomalie est corrigée, en l’absence de tabagisme associé

Diabète et COC La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible d’observer des déséquilibres du diabète sous l’effet des COC Le problème est plu sà l’effet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation Les OP peuvent être utilisés s’il n’y a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en l’absence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète n’évolue pas depuis plus de 15 ans. La rétinopathie diabétique est une contre indication Attention à la prise de poids sous COC en cas de diabète de type II

Interaction médicamenteuse et contraception orale La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées Les anticonvulsivants sauf la Dépakine La griséofuline Avec les antibiotiques le risque est mineur : ampicillines,cyclines Antirétroviraux

Comment améliorer l’observance de la contraception orale? Carte qui sonne , portable Supprimer la pause de 7 jours : -Varnoline continu - Les OP à 15 μg d’EE -Enchainer les plaquettes La méthode “Quick Start”

Contraception Hormonale 2) Contraception progestative

Les progestatifs pour qui ? Contre-indications ou intolérance aux estrogènes Post-partum avec ou sans allaitement (microprogestatifs, implants) Femmes désirant une contraception de longue durée indépendante de l’observance (DIU au lévonorgestrel, implant)

Voie Orale Classification Microprogestatifs Microprogestatifs classiques Microprogestatif de 3ème génération Macroprogestatifs (pas dAMM) Progestatifs de synhtèse du groupe pregnane et norpregnane 19 norstéroïdes Seuls les progestatifs de synthèse qui se différencient de la progestérone naturelle sont doués de vertus contraceptives Les macroprogestatifs n’ont pas d’AMM en contraception. On dispose par ailleurs de peu de données sur leur tolérance tant métabolique que clinique, en particulier sur l’os.

Microprogestatifs classiques Dérivés de la nortestostérone Administration continue : 1 cp/j délai d’oubli 3 h Mode d’action Modification de la glaire Action anti-nidatoire (+/-) Action antigonadotrope inconstante et partielle Indice de PEARL corrigé Microval : 1 Milligynon : 0,85 (Vidal 2005) Du fait de leur mécanisme d’action essentiellement sur la glaire cervicale, ces pilules nécessitent une parfaite observance et la tolérance à l’oubli n’est que de 3h. Une sécrétion d’estrogènes endogène est maintenue. Pas d’effet délétère sur l’os. Bonne tolérance métabolique Comme avec toute contraception progestative prise en continu, le profil de saignements est imprévisible.

Microprogestatif de 3ème génération 75 g/j de désogestrel (CERAZETTE®) Administration continue : 1 cp/j délai d’oubli 12 h Mode d’action Action antigonadotrope Inhibition du pic de LH  Inhibition de l’ovulation  Inhibition de la FSH  Inhibition de la croissance folliculaire Modification de la glaire cervicale Action anti-nidatoire (+/-) Indice de PEARL global = 0,52 (Vidal 2005) Du fait de son action anti-ovulatoire, CERAZETTE bénéficie d’une tolérance à l’oubli de 12h, semblable à celle des estroprogestatifs. Comme avec toute contraception progestative prise en continu, le profil de saignements est imprévisible. Une sécrétion d’estrogènes endogène est maintenue. Pas d’effet délétère sur l’os. Bonne tolérance métabolique. Référence : * Collaborative study group on the desogestrel-containing progestogen-only Pill. A double-blind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two progestogen-only pills containing desogestrel 75 g/day or levonorgestrel 30 g/day. The European Journal of Contraception and Reproduction Health Care 1998 ; 3 : 169-78.

Effets secondaires Aménorrhée Métrorragies Douleurs pelviennes Prise ou perte de poids Maux de tête Nausée/vertiges/vomissements

Macroprogestatifs Progestatifs de synthèse du groupe pregnane et norpregnane Pregnane (dérivés 17 0H progestérone) acétate de medroxyprogestérone (FARLUTAL®) acétate de chlormadinone (LUTERAN®) acétate de cyprotérone (ANDROCUR®) Norpregnane (dérivés 19 nor-progestérone) promégestone (SURGESTONE®) acétate de nomégestrol (LUTENYL®) Les seuls utilisés en contraception malgré l’absence d’AMM

Macroprogestatifs Les 19 norstéroides Dérivés de la nortestostérone Acétate de noréthistérone (PRIMOLUT-NOR®) Lynestrénol (ORGAMETRIL®) Diacétate d’éthynodiol (LUTOMETRODIOL®) Pratiquement jamais utilisés en contraception compte tenu de leurs effets androgéniques Les 19 norstéroïdes sont des dérivés de la testostérone. L’addiction d’un radical éthinyl en C17 et la perte du CH3 en C19 entraîne la perte du pouvoir androgénique et l’acquisition du pouvoir progestatif.

Macroprogestatifs Caractéristiques Administration 20j/28j Actions anti-gonadotrope anti-glaire anti-nidatoire (Lynestrénol, Noréthistérone)

Que faire en cas d’oubli ? Considérer les rapports sexuels autour de l’oubli  contraception d’urgence si nécessaire Risques +++ si arrêt de plus de 7 jours entre 2 plaquettes Deux cas de figure : Oubli  12 h Oubli > 12 h 3h si microprogestative  3h si microprogestative autre que désogestrel autre que désogestrel ANAES 2004

Que faire en cas d’oubli  12 h Que faire en cas d’oubli  12 h ? Ou  3h si microprogestative autre que désogestrel Prendre aussitôt la pilule oubliée Continuer la plaquette en prenant les comprimés à l’heure habituelle (même si deux comprimés doivent être pris le même jour) ANAES 2004

Que faire en cas d’oubli > 12 h Que faire en cas d’oubli > 12 h ? Ou > 3h si microprogestative autre que désogestrel  Prendre aussitôt la pilule oubliée  Continuer la plaquette en prenant les comprimés suivants à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)  En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex : préservatif)  En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatif s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l’intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif. ANAES 2004

Que faire en cas d’oubli > 12 h Que faire en cas d’oubli > 12 h ? Ou > 3h si microprogestative autre que désogestrel  Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins deux comprimés, utiliser une méthode de rattrapage (si le délai d’efficacité de cette méthode n’est pas dépassé) (accord professionnel) ANAES 2004

Que faire en cas de vomissements ou de diarrhées sévères dans les 4 h après la prise ? Reprendre un cp identique Attention au bi et triphasique Dans le cas des pilules à dosage variable au cours de la plaquette insister sur la nécessité de reprendre un cp identique sur une autre plaquette sinon la baisse du taux hormonal circulant peut laisser échapper un pic de LH

Contraception Hormonale 2) Contraception injectable Dépoprovera

Dépo-Provera (DMPA): 150 mg d’acétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative Attention en cas d ’antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte organique et d ’utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques

Limitations Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse , peu importante et réversible à l ’arrêt de cette contraception (Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).

Contraception Hormonale 3) Implants sous cutanés progestatifs

Epaisseur de la membrane =0.06 mm Noyau 2.0mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane: 100% EVA

Efficacité contraceptive Data on file. Organon, Inc. 1999

Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas d’effets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la l’hypocoagulabilité

Profil des saignements Aménorrhée 18,6% saignements peu fréquents 26,9% ( 1-2 épisodes/90j) saignements fréquents 7,2% (> 6 épisodes/90j ) saignements normaux 47,3% (3-5 épisodes/90j) Saignements prolongés ( >14j) 15,1%

Implanon Quand le poser ? Pas de contraception : J1 -J5 Oestroprogestatifs: classiquement pendant l ’intervalle mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours Progestatifs microdosée : à tout moment Progestatif injectable : le jour de l ’injection Implanon : au moment du retrait Post abortum : jour de l’IVG Post partum :J1-J28

138,15 euros remb SS 65%

Contraception Hormonale 4) Dispositif intra-utérin progestatif

DIU cuivre DIU progestatif

MIRENA reservoir 32 mm

Mirena Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h Durée: 5 ans Haute efficacité Index de Pearl = 0.1 Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:693-697. www.contraceptiononline.org

20% des femmes seront en aménorrhée

Contraception Hormonale 5) Anneau vaginal oestroprogestatif

NuvaRing 54 mm 4 mm

NuvaRing design core Membrane (110 µm) Core: Evatane etonogestrel 4 mm Evatane etonogestrel ethinylestradiol Core: Membrane: Membrane (110 µm)

Insertion de NuvaRing

Insertion de NuvaRing

Cycle control Definitions: Ring use Ring-free week Ring use Next cycle 1 21 28

Contraception Hormonale 6) Patch cutané oestroprogestatif

Système unique d’administration transcutanée de Premier dispositif transdermique d’administration d’oestroprogestatifs contraceptifs Système unique d’administration transcutanée de Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate Ethinyl estradiol www.contraceptiononline.org

The Transdermal Contraceptive System: Patch Application ©Ortho-McNeil Pharmaceutical 2001 www.contraceptiononline.org

Description 20-g ethinyl estradiol/ 150-g norelgestromin 3 patch 1 patch par semaine pendant 3 semaines Appliquer le patch le même jour de la semaine 1 semaine libre sans patch Patch #1 Patch #2 Patch #3 Libre Nouveau cycle 28-day cycle Sem1 Sem2 Sem3 Sem 4 Sem5 Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354. Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.

Nbre de sujets avec decollement (%) cycles Complet Partiel 300 (1.8%) 470 (2.8%) Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.

Contraception non hormonale 1) Dispositifs intra-utérins

Généralités 1909: Richter 1960: découverte du Polyéthylène 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories: - fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d ’argent (Nova T) - fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380) Première méthode de contraception réversible dans le monde En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%) Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années Mécanismes d ’action: - modifications biochimiques et morphologiques de l ’endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ’ovule

Qui peut utiliser un stérilet? Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible Particulièrement indiqué chez les femmes - à bas risque de MST - postpartum, postIVG, ou allaitement Peut être utilisé chez les femmes: - jeunes - nullipares Source: WHO Medical Eligibility, 2000.

Types de DIU à principe actif Libérant du cuivre: UT380 standard UT380 short TT380 Gynelle 375 Nova T Sertalia Libérant un progestatif Mirena

Durée de validité du DIU TT380 au Cuivre Grossesses intra-utérines, par an 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 Cette diapositive montre les taux nets, selon la technique des tables de survie, pour les grossesses intra-utérines avec le DIU T380A au cuivre. Elle montre que les taux de grossesse étaient au plus haut pendant les premières années après l’insertion, mais qu’aucune grossesse n’a été signalée avec ce dispositif après 8 années d’utilisation. On peut en conclure que le DIU T380A au cuivre est efficace, sans risque de grossesse pendant au moins 12 années d’utilisation, et qu’il constitue une alternative acceptable à la stérilisation féminine ou aux méthodes hormonal dépôt pour une prévention à long terme de la grossesse. 0,05 1 5 8 10 12 Années depuis l’insertion Source: OMS, Contraception, 1997; 56: 341-52.

Contre indications absolues Grossesse Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante Malformations utérines importantes Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins Hémorragies génitales non diagnostiquées Cancer génital ( ou suspicion) Valvulopathies à risque d ’endocardite Traitements immunosuppresseurs Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre

Contre indications relatives Haut risque de salpingite Antécédent de salpingite Sténose cervicale Dysménorrhée, ménorragies,anémie Coagulopathies, traitement anticoagulant

Quand insérer un DIU ? N’importe quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente n’est pas enceinte Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel Immédiatement en relais d’une autre méthode contraceptive Immédiatement efficace après la pose Post-partum (immédiatement suivant l’accouchement, pendant les premières 48 heures post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6 mois si la femme utilise MAMA) Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)

Insertion du DIU (1) Tenir le piston (2) Retirer l’inserteur

Complications Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF) Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF)  ne pas poser de DIU en cas d ’antécédent de plastie tubaire ou de salpingite, d ’endométriose,d ’exposition au DES, d ’antécédent de GEU (non pour la FDA 1994)  informer systématiquement du risque penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes

Complications (suite) Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000 poses)  inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines accentuées, utérus fragiles Complications infectieuses Complication la plus grave; risque multiplié par 3 le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 % Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l ’utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée, douleurs...

Le risque de MIP est plus élevé dans le mois qui suit l’insertion du DIU Taux de MIP (pour 1 000 femmes/années) 2 4 6 8 2 4 6 8 On observe une augmentation du risque de MIP seulement au cours du premier mois après l’insertion, vraisemblablement due à la contamination de la cavité utérine au moment de l’insertion. Des procédures d’insertion aseptiques, pour minimiser le risque d’infection, sont essentielles pour la fourniture de DIU. MIP = Maladies Inflammatoires Pelviennes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 8+ Mois (première année) Années Temps depuis l’insertion Source: Farley et al, 1992.

Effets secondaires Ménorragies Métrorragies Dysménorrhée Leucorrhées

Autres problèmes possibles Fils manquants Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF) Le partenaire se plaint de sentir les fils

Indications pour le retrait Si la patiente le désire A la fin de la durée d’efficacité du DIU Si changement de pratiques sexuelles (comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée. Ménopause

Suivi d’une contraception par DIU Revoir la patiente 1 mois après la pose puis chaque année La patiente doit savoir qu’elle doit consulter rapidement en cas de : - non perception des fils du DIU - retard de règles - fièvre - douleurs pelviennes importantes - pertes nauséabondes ou purulentes

Le prix des DIU Tous les DIU au cuivre sont remboursés à 65 % du TIPS (tarif interministériel des produits de santé) c’est-à-dire 17,84 € Le DIU au LNG qui, en tant que médicament, n’entre pas dans le champ du TIPS et est remboursable à 65 % de son tarif de vente, c’est-à-dire 81,60 € (le prix public étant de 125,45 €).

Mythes et Malentendus sur le DIU

Les femmes nullipares ne peuvent utiliser un DIU. FAUX La nulliparité ne constitue pas une contre-indication à l’utilisation d’un DIU Chez des femmes nullipares soigneusement sélectionnées, un DIU peut être utilisé avec succès. Hubacher D, Lara-Ricalde R,Taylor DJ, Guerra-Infante F, Guzman-Rodriguez R. « Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal Infertility

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque de grossesse ectopique. FAUX L’utilisation d’un DIU n’entraîne pas une hausse du risque de grossesse ectopique. Puisque les DIU agissent principalement en prévenant la fertilisation, les utilisatrices de DIU présentent en fait des risques moins élevés de grossesse ectopique que les femmes qui n’utilisent aucun moyen de contraception (0,02–0,25/100 FA par comparaison avec 0,12–0,5/100 FA). Néanmoins, chez les femmes qui tombent enceintes en présence d’un DIU, la probabilité relative d’une grossesse ectopique est augmentée .

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque d’infertilité FAUX L’utilisation d’un DIU n’entraîne pas une hausse du risque d’infertilité. Les femmes qui cessent d’utiliser un DIU afin d’être enceintes sont en mesure d’y parvenir selon le même taux que les femmes n’ayant jamais utilisé un DIU. L’utilisation d’un DIU de cuivre n’est pas associée à une hausse de la stérilité tubaire chez les femmes nullipares Grimes DA. « Intrauterine devices and infertility: sifting through the evidence », Lancet, vol. 358, n° 9275, le 7 juillet 2001, p. 6-7.

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque à long terme d’infection pelvienne. L’incidence de l’infection pelvienne chez les utilisatrices de DIU est de moins de deux épisodes par 1 000 années d’utilisation , ce qui est semblable à celle de la population générale. La hausse du risque d’infection pelvienne associée à l’utilisation d’un DIU semble n’être liée qu’au processus d’insertion. Après le premier mois d’utilisation, le risque d’infection n’est pas considérablement plus élevé que celui des femmes n’utilisant pas un DIU References Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. « Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective », Lancet, vol. 339, 1992, p. 785-8. Jovanovic R, Barone CM,Van Natta FC,Congema E. « Preventing infection related to insertion of an intrauterine device », J Reprod Med, vol. 33, 1988, p. 347-52. p. 08-13.

Contraception non hormonale 2) Barrières a) Préservatif masculin

Avantages Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Méthode largement disponible Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Peu chers (à court terme) Peuvent aider à prévenir le cancer du col Seule méthode de planification familiale qui fournisse une protection contre les MST Encouragent la participation de l’homme à la planification familiale

Limitations Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de l’utilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien d’une érection risque d’être difficile Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne: Taux de rupture et de glissement Source: Frezieres et al 1998.

Condoms masculins: Taux d’échec contraceptif Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.

Contraception non hormonale 2) Barrières b) Préservatif féminin

Définition Fines gaines en plastique polyuréthane avec des anneaux en polyuréthane à chaque extrémité. Elles sont insérées dans le vagin avant les rapports sexuels.

Avantages Efficaces immédiatement N’interfèrent pas avec le rapport sexuel (peuvent être insérés jusqu’à 8 heures avant) Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Contrôlés par la femme Peuvent fournir une protection contre les MST Peuvent aider à prévenir le cancer du col

Limitations Chers (à l’heure actuelle) Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Contraception non hormonale 2) Barrières c) spermicides

Spermicides Définition: Types: Produits chimiques (généralement nonoxynol-9) qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes Types: Aérosols (mousse) Tablettes vaginales, suppositoires ou films dissolvants Crèmes

Mécanismes d’action Désagrège la membrane cellulaire des spermatozoïdes, ce qui diminue le mouvement des spermatozoïdes (mobilité et motilité) et leur capacité de fertiliser l’ovule

Sélection Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement après l’insertion. Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé comme unique méthode contraceptive. Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont pratiques à transporter et à ranger mais demandent un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant un rapport sexuel. Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent également un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant le rapport sexuel. Les gelées spermicides sont généralement utilisées uniquement avec les diaphragmes.

Limitations Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) L’efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté de suivre les instructions Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) L’utilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après l’application avant d’avoir le rapport sexuel (tablettes de mousse vaginale, suppositoires et films) Chaque application n’est efficace que pendant 1 à 2 heures Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Contraception non hormonale 3) Ligature de trompes

Méthode contraceptive la plus populaire dans le monde Femmes: 170 millions

Avantages Très efficace (0,5 grossesses pour 100 femmes durant la première année d’utilisation) Efficace immédiatement Permanente Bénéfique pour la cliente si la grossesse devait poser un risque sérieux pour la santé Simple opération, généralement effectuée sous anesthésie locale Pas d’effets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas d’effet sur la production d’hormones par les ovaires)

Limitations Doit être considérée comme permanente (le succès de réperméabilisation ne peut pas être garanti) La cliente peut regretter ultérieurement (< 35 ans) Risque minimal de complications Gêne et douleur à court terme consécutives à la procédure Nécessite un médecin formé (gynécologue ou chirurgien pour la laparoscopie) Efficacité à long terme légèrement diminuée Risque accru de grossesse ectopique

Quel est le taux d’efficacité de la ligature des trompes ? Source: Church et Geller 1990.

- Nombre d ’enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent * La Stérilisation volontaire ( ligature de trompes, vasectomie) est autorisée * Critères : - Age > 30 ou 35 ans - Nombre d ’enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent - Stabilité du couple * Moment: le post partum et le post abortum ne sont pas les meilleurs moments * Pour la ligature de trompes, informer sur : - Les risques opératoires: 0,5 à 1 pour 1000 - Les risques d ’échec: O,5 à 18 pour 1000 , dont 1/3 de GEU Les résultats de la reperméabilisation tubaire par cœlioscopie: 50 à 70 % de grossesse (3 à 6 % de GEU) ; les techniques de ligature les plus réversibles (clip) sont aussi les moins efficaces

* On déplore un certain taux d’échecs de pose, oscillant entre 8,6 % et 15 % * Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intra-abdominal ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8%  Ce déplacement secondaire correspond toujours à un mauvais positionnement du micro-implant qui doit être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin d’éviter la migration.

Contraception non hormonale 4) La vasectomie

Mecanisme d’action En bloquant le canal déférent les spermatozoïdes ne sont plus présents dans l’éjaculat.

Avantages contraceptifs Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Permanente N’interfère pas avec les rapports sexuels Bonne pour les couples si la grossesse ou la ligature des trompes causerait un grave problème de santé pour la femme Intervention chirurgicale simple faite sous anesthésie locale Pas d’effets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas d’effet sur la production d’hormones par les testicules)

Quelques situations particulières

Contraception du post partum

En cas d’allaitement maternel (1) Si les 3 conditions suivantes sont réunies: allaitement exclusif, jour et nuit persistance de l’aménorrhée 6 premiers mois du post partum Le risque de grossesse est nul dans les 3 premiers mois et reste inférieur à 2% jusqu’au 6 ème mois ( Méthode MAMA ) Labbok et al Contraception 1997;55:327-36 Peterson et al Contraception 2000;62:221-30 WHO/OMS Fertil Steril 1999;72:431-40

En présence d’allaitement maternel L’OMS recommande formellement de ne pas utiliser les œstroprogestatifs jusqu’à 6 semaines après l’accouchement L’OMS déconseille l’usage des contraceptions par progestatif seul jusqu’à 6 semaines après l’accouchement A partir de 6 semaines l’utilisation des progestatifs seuls est possible sans aucune restriction mais l’utilisation des œstroprogestatifs reste déconseillée jusqu’à 6 mois

Que dit l’ANAES ? Pas d’oestroprogestatifs avant 6 mois La prescription de microprogestatifs est possible «  à partir de la 4ème semaine au minimum » Il est tout à fait possible de recommander une attitude moins stricte Oestroprogestatifs à partir de 6 semaines si l’utilisation d’autres méthodes contraceptives n’est pas possible ( + 7 jours de protection) Les microprogestatifs pourraient être prescrit immédiatement ( + 2 jours de protection si début après 21 jours du post partum) La pose d’un Implanon pourrait être faite en post partum immédiat si on pense que la patiente ne viendra pas à la consultation de contrôle, si le risque de grossesse est élevé et si les autres méthodes de contraception ne sont pas utilisables FFPRHC Guidance (July 2004)Contraceptive choices for breastfeeding women Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(3): 181–189

En l’absence d’allaitement maternel OMS et ANAES La contraception œstroprogestative peut être débutée 21 jours après l’accouchement ( le lendemain de l’arrêt de la bromocriptine) Les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque immédiatement après l’accouchement

Attendre le retour de couches Si la patiente est sortie de la maternité sans prescription d’une contraception hormonale Attendre le retour de couches Si la patiente n’a pas eu de rapports sexuels depuis l’accouchement ou des rapports toujours protégés ( préservatifs) , possibilité de débuter la contraception hormonale n’importe quand avec des précautions contraceptives supplémentaires pendant 7 jours

Contraception d ’urgence

Contraception d’urgence Aussi connue sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire Ces termes ne communiquent pas les délais corrects d’utilisation ni que ces méthodes devraient être utilisées seulement en cas d’urgences.

Contraception d’urgence Après un rapport non ou mal protégé D’autant plus efficace que précoce Maximum 72 h après le rapport Efficacité de 85% MAIS SI 50 à 80 % connaissent son existence 5 à 20%l’ont utilisée La contraception d’urgence est en vente libre en pharmacie et en théorie distribué par les infirmières scolaires Il est prudent d’en parler et même de la prescrire lors de la consultation pour contraception ;

Efficacité des PP pour la contraception d’urgence 100 femmes ayant un seul rapport sexuel non protégé Sans contraception d’urgence: 8 femmes deviendront enceintes : Avec contraception d’urgence: Environ 1 femme deviendra enceinte : Cette méthode prévient 7 sur 8 (ou 85%) des grossesses prévues Source: OMS Task Force, Lancet, 1998; 352: 428-33.

Contraception d’urgence Soit progestatif seul : NORLEVO : 1,5 mg de lévonorgestrel (1 cp à 1,5 mg en une seule) Efficacité : 60% jusqu’à 120h après le RS Pas d’effet secondaire En vente sans prescription en pharmacie, même chez les mineures Distribuée par les infirmières scolaires Règles après traitement : 15% des cas en avance, 57% des cas dans les 3 jours Faire HCG de prudence si retard de plus de 5j ou règles modifiées (se méfier d’une GEU) Continuer la contraception habituelle en prenant des précautions pendant 7 jours Faire une prescription préventive lors de la consultation de contraception La contraception d’urgence ne nécessite pas de consultation médicale préalable. En revanche, elle est non remboursée en l’absence de prescription.

Contraception d’urgence Soit contraception d’urgence mécanique par DIU au cuivre Efficacité excellente : 0,1 à 0,2% d’échecs Jusqu’à 5 jours après le rapport sexuel Pour les femmes qui n’ont pas de risque d’infection

Indications de la contraception d’urgence Femmes ayant eu des rapports sans contraception ou après erreurs de contraception Oublis de pilule Accidents de préservatifs Décalage horaire de prise de pilule Utilité d’une prescription conjointe à la pilule et d’une large information

L’utilisation rapide de la Contraception d ’Urgence en accroît l’efficacité Taux de grossesse (%) 12 24 36 48 60 72 Délai (en heures) Source: G Piaggio, et al, Lancet. 1999.