Prévention du cancer dans les milieux déshérités Nathalie Broutet WHO/RHR

Résolution sur la Prévention et le Contrôle du Cancer (AMS 2005) Aprouvée en Mai 2005 Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses Etats Membres: Pour intensifier l'action contre le cancer Pour donner prorité au contrôle des tumeurs qui sont importantes en terme de santé publique pour lesquelles des techniques de détection précoce et traitement efficace existent comme pour les cancers du col et du sein

Cancer du Col de l'Utérus: 493,000 cas en 2002 (4.5% total) Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges) pour 100,000 femmes

Le cancer du col dans le monde: A peu près 1350 nvx cas par jour 493,000 nouveaux cas annuellement 274,000 morts annuellement 1.4 million cas prévalent Plus de 80% dans les pays en dévelopement

Cancer du col Taux de survie ajusté sur l'âge (%) USA 70% Europe Ouest 66% Japon 65% Europe Est 51% Pays developpés 61% Thailand 58% Amérique Sud 55% Inde 42% Afrique du Sub S. 21% Pays en développement 41%

Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en développement sélectionnés (1992-2000) 35.1% 35.4% 59.4% 56.3% 47.7% 60.2% 54.5% 64.3% 61.8% 39.4% 60.1% 36.3% 64.6% 39.9% 19.8% % N = 408 N = 332 N = 4438 N = 170 N = 1608 N = 885 N = 554 N = 1079 N = 780 N = 144 N = 867 N = 377 N = 920 N = 284 N = 263 INDIA THAILAND CHINA PHILIPPINES SINGAPORE ZIMBABWE UGANDA

Facteurs de risque du cancer du col Age au premier rapport sexuel Parité Statut socio-économique Fumeur Autres infections

Le cancer du col est un évenement rare et tardif dans la vie, conséquence d'une infection persistante avec une ou plusieurs souches de VPH á haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)

Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? - Problème de santé publique: importance Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

Planification pour le contrôle du cancer Un guide pratique sur comment planifier un programme pour le contrôle du cancer, de manière efficace Tools and country examples are available at: http://www.who.int/cancer/ http://www.who.int/reproductive-health/

Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? - Problème de santé publique: importance Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

Histoire naturelle du cancer du col Changement lié au VPH Col Normal Bas-grade SIL (Atypie, CIN I) Haut-grade SIL (CIN II, III/CIS) Cancer invasif Infection par le VPH Co-facteurs Type VPH de haut risque (16, 18, 33, etc.) A peu près 60% régressent dans les 2-3 ans A peu près 15% progressent en 3-4 ans 30%-70% progressent en 10 ans To begin our discussion, what is the natural history of cervical cancer? As shown here, young women who become sexually active, especially if they have multiple sex partners or their partner has other sex partners, frequently become infected with HPV usually without their even knowing it. Left untreated, in the majority, over 60%, the HPV-related changes in the cervix disappear within two to three years. Many experts however, now believe that as with herpes virus, once you are infected with papilloma virus, you are infected for life. And, no one can predict whether, or when, the virus will become active again. In the remainder, about 40%, the changes will, at some point in time, progress to very early precancerous lesions called "atypia", or low grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL). Over the next 3-4 years, in about 15% of these women, these changes in the cervix will progress from low-grade to high-grade lesions or carcinoma in situ (CIS). Unfortunately, if left untreated, these high-grade lesions (HGSIL) will progress to invasive cancer in 30 to 70% of women within the next 10 years. Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.

Un bon test de dépistage doit être: Sûr Sans effet sur la personne Acceptable Exact Donner un résulat permettant de différencier entre un état malade et sain Recevable On peut agir á partir des résultats Á bas coût Peut-être inclue dans le budget du secteur public Accessible Un bon taux de couverture doit être possible même dans les lieux difficiles d'accès Pratique Possibilité de l'utiliser á tous les niveaux du système de santé pour pouvoir communiquer, rapporter et surveiller les résultats des tests

Prévention du cancer du col Prévention primaire Education pour réduire les comportements sexuels á haut risque Utilisation des préservatifs, limitation du nombre de partenaire, changement dans les comportements sexuels Vaccins Prévention secondaire Identifier et traiter les lésions précancereuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer du col Identifier et traiter les cancers précoces quand les chances de guérisons sont encore bonnes (prévention de la mort par cancer) The tragedy of cervical cancer is that it is a totally preventable disease. Primary prevention measures include: education to reduce high-risk sexual behavior and efforts to reduce or avoid exposure to HPV and other STDs such as by the use of condoms. Condom use, however, is not totally protective in preventing HPV infection as it is for other STDs. Secondary prevention measures include treatment of precancerous lesions before they progress to cervical cancer. This, however, implies that a screening test, such as cervical cytology (Pap smears) is available. Unfortunately, in many countries, the Pap test is not universally or even widely available.

La prévention secondaire: pourquoi de nouvelles approches sont nécessaires Les méthodes de dépistage disponibles et acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á la majorité des femmes vivant dans de nombreux pays Why is a new approach for detecting precancerous changes in the cervix needed? First, cervical cancer remains a major public health problem in many countries. Second, it is totally preventable, and third, effective, safe low-cost outpatient treatment of precancerous lesions has been available for many years. But, available and accepted screening methods, such as Pap smears and colposcopy, are not practical or accessible to the majority of women living in many countries. Source: Blumenthal 1994; Gaffikin 1997.

La prévention secondaire: le frottis Test de dépistage le plus commun Examen microscopique Nécessite des infrastructure coûteuses Sensibilité varie de manière importante Les résulats ne sont pas disponible immédiatement Perte dans le suivi des femmes Assurance qualité est difficile Introduced over 60 years ago Test performance is very variable with relatively low sensitivity but reasonable specificity. Cytology programs have been highly successful but depend upon protocols that involve repeat screening every 1-3 years in sexually active women and then further visits for diagnosis and early treatment management. Because pap smears are read by individuals they risk variability even when done well and sensitivity can be sacrificed . the test requires infrastructure- trained readers and time. The loss to follow-up is a result of significant delays between taking the test and having reportable results.

Limitations de la cytologie cervicale Test de laboratoire complex (collecte d'echantillon, lames, fixateurs, réagents, lamelles, équipement, microscopes,) Requiert un cyto technicien formé á la lecture des lames et un pathologiste pour la revue Surveillance continue est nécessaire pour maintenir des résultats de qualité Les rapports peuvent prendre des mois avant d'être obtenus Le suivi des femmes est difficile En géneral disponible seulement dans les grandes villes de la plupart des pays Why is this? First of all, the Pap test is a complex laboratory procedure. Cytology-based programs require a continuous supply of supplies, well-trained technicians for reading, pathologists to review the abnormal slides and well-managed program implementation for adequate testing to occur. These elements often are not available outside major cities in many developing countries. Even in large cities, maintaining high quality Pap smears is difficult. Also, because reports often take 1-2 weeks or MUCH LONGER more to obtain, followup of women is difficult. As such, Pap smears are not appropriate for large-scale national screening programs where resources are limited and physicians??? are not available. (your rationale doesn’t explain why it’s not appropriate where there are no physicians – this has to do with followup for treatment. Not cytology per se. Unless you mean cytopathologists in which case you should say this)

Autres approches Stratégies de dépistage qui préservent la sensibilité et la spécificité des tests mais diminuent les barrières structurelles : IVA; tests VPH plus simples; traitement par cryothérapie Approche "dépister et traiter" Infrastructure moindre; un grand nombre de professionels de santé peuvent les utiliser Auto prélévement pour les tests VPH Over the last 10 yers a group of investigators have persued different technologies or startegies for simplifying screening to reach a greater population with early treatment. VIA and cryotherapy using screen and treat protocol or self sampling have been tested and although they appear promising there is still no data that shows a reduction of cervical cancer.

Les méthodes de l'inspection visuelle IVA - inspection visuelle avec de l'acide acétique et á l'oeil nu IVAM - inspection visuelle avec de l'acide acétique et faible agrandissement IVLI - inspection visuelle avec une solution de Lugol á base d'iode

Charactéristiques des tests de dépistage Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005. Cytologie conventionelle HPV DNA tests Inspection visuelle Characteristiques VIA VILI Sensibilité 47-62% 66-100% 67-79% 78-98% Specificité 60-95% 62-96% 49-86% 73-91% (pour des lésions de haut grade et des cancers invasifs) Evalué pendant les dernières 50 années dans des milieus trÈs différents dans les pays développés et en développement Evalués au cours des dix dernières années dans des milieux très différents, mais principalement dans les pays développés Evalués au cours des dix dernières années dans de nombreux endroits dans les pays en développement Evalués par les CIRC au cours des six dernières années en Inde et dans 3 pays d'Afrique Commentaires Nombre de visites requises pour le dépistage et le traitement Peut-être sous la forme de "visite unique" or "voire et traiter" 2 visites ou plus 2 visites ou plus

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Des programmes de prévention de qualité doivent être capable de: Atteindre une proportion signifiante de femme á risque (opportuniste vs systématique) Tester ces femmes Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test positif et assurer un suivi effectif Surveiller et évaluer l'impact du programme

Renforcer les prgrammes de prévention du cancer du col Conscience, Communication Soin palliatif Niveau communautaire ... Niveau de SSP IVA IVA IVA IVA Niveau secondaire Formation IVA et cryothérapie Traitement Niveau tertiaire Surveillance et évaluation

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Les prochaines méthodes Test rapides pour VPH Basé sur l'identifiction du DNA Identification d'une protéine anormale Test moléculaire – similaire a un test de grosess Sang Mucus Salive Vaccins VPH

Prophylactic HPV VLP Vaccines Quadrivalent (Merck) Bivalent (GSK) Licensure status Licensed in > 70 countries Filed in US, Europe Marketing status Launched in > 80 countries Licensed in Europe and many countries Target groups Girls/Women age 9-26 (age varies by country) Boys (Australia) Girls proposed Indications Cervical cancer Precancerous/dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3 Genital warts Proposed: Precancerous/ dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS Brand names Gardasil, Silgard Cervarix Recommended for public sector support in about 5 countries (Australia, Canada, France, Italy, Greece, US) In these countries, the rationale for recommendation to vaccinate girls aged 9-14 included: Low prevalence of existing infection (before onset of sexual activity), maximizes preventive benefit High immunogenicity Delivery opportunities through schools, existing adolescent vaccine programs or health visits Positive parental influence

Efficacité contre les maladies liées au type de VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non infectées par le VPH âge 15-26 ans Les femmes inclues dans les essais l'étaient indépendemment de leur statut HPV Les résultats pour les deux vaccins étaient très similaires Les données des grands essais de phase III sont publiés pour le vaccin quadrivalent Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou 18): Efficacité contres les infections persistentes dues a ce type était de plus de 90% chez les femmes ayant eu les 3 doses Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN 2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18 était de presque 100%

Quel est la réponse immune aux vaccins VPH? La base majeure de protection sont les anticorps neutralisants Les données robustes n'existent qu'après l'injection de trois doses Les vaccins VPH induisent des anticorps sérologiques chez tous les individus vaccinés, et persitent pendant 5 ans Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus hauts chez les individus vaccinés que chez les individus ayant été infectés naturellement Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après vaccination chez les adolescents de moins de 15 ans que chez les femmes plus âgées Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est pas connu

Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á l'inclusion? Les résultats pour les deux vaccins sont très comparables, mais les données d'essai de phase III ne sont disponibles que pour le vaccin quadrivalent Efficacité contre les infections persistantes dues aux souches 16 et 18 est de plus de 90% chez les femmes qui ont reçu les trois doses L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16 et 18 est proche de 100% avec un haut degré de certitude pour le vaccin quadrivalent.

Résumé, efficacité, et inocuité Efficacité très élevée pour les deux vaccins contre les maladies liées aux types VPH du vaccin et non infectée par le VPH (+/-100%) Les vaccins ne présentent pas d'effet thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux types VPH du vaccin Persistance des anticorps jusqu'á 5 ans Profil d'inoccuité acceptable I made minor edits to first 2 bullets to clarify. The tragedy of cervical cancer is that it is a totally preventable disease. Primary prevention measures include: education to reduce high-risk sexual behavior and efforts to reduce or avoid exposure to HPV and other STDs such as by the use of condoms. Condom use, however, is not totally protective in preventing HPV infection as it is for other STDs. Secondary prevention measures include treatment of precancerous lesions before they progress to cervical cancer. This, however, implies that a screening test, such as cervical cytology (Pap smears) is available. Unfortunately, in many countries, the Pap test is not universally or even widely available.