ECOSYSTEME VAGINAL Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS

La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique

ECOSYSTEME VAGINAL Chez le fœtus, la flore vaginale est nulle Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...) Sauf lors des 6 premières semaines…car le vagin est imprégné des oestrogènes maternels

ECOSYSTEME VAGINAL Pendant l’enfance, l’imprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle. La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...). Pendant les 6 premières semaines de vie, la petite fille a un écosystème vaginal identique à celui d’une femme adulte. Les oestrogènes maternels disparaissant, cette flore disparaît

ECOSYSTEME VAGINAL Au moment de la puberté et pendant l’adolescence, l’imprégnation œstrogénique croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...) On ne sait pas très bien d’où provient cette flore (intestins ?)

ECOSYSTEME VAGINAL Femme adulte On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles

ECOSYSTEME VAGINAL Les lactobacilles Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés. Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une femme à l’autre. Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons : Lactobacillus crispatus Lactobacillus jansenii Lactobacillus gasseri On considère qu’environ 20 % des femmes normales hébergent 2 ou plusieurs races de lactobacilles

Origine des lactobacilles vaginaux le rectum est un réservoir important de lactobacilles à tropisme vaginal1 le passage du rectum à la cavité vaginale se fait par voie externe via le vestibule Antonio MA and al Colonization of the rectum by Lactobacillus species and decreased risk of bacterial vaginosis J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3):394-8

en 2004, Neut1 montre que le vestibule à la même composition microbiologique que le vagin en 2006, Rönnqvsit2 montre que l’on peut transférer des lactobacilles d’une serviette imprégnée de lactobacilles depuis la vulve jusqu’au vagin Neut C. SAFO : les résultats. Etude INSERM Lille 2003. Rev du Part Gynecol et Obstet 2004 N° 82 et 83. Rônnqvist PD and al Lactobacilli in the female genital tract in relation to other genital microbes and vaginal pH Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):726-35.

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique La bactériostasie empêche la multiplication d’autres bactéries. Un pH inférieur à 4,5 diminue également la croissance des lactobacilles, ce qui régule l’acidité vaginale : si l’acidité est trop importante (pH bas), le nombre de lactobacilles diminue et l’acidité diminue (le pH remonte).

Maintien du pH vaginal bien entendu, grâce aux lactobacilles qui hydrolysent le glycogène des cellules vaginales en acide lactique mais aussi, par un mécanisme récemment découvert : mécanisme actif de pompe à protons1 Gorodeski GI Effects of estrogen on proton secretion via the apical membrane in vaginal-ectocervical epithelial cells of postmenopausal women. Menopause. 2005 Nov-Dec;12(6):679-84

La pompe à protons les cellules vaginales et exocervicales sont capables in vitro de sécréter de manière active des ions H+ par l’intermédiaire d’une enzyme vacuolaire : la H+ ATPase. cette sécrétion est influencée par les oestrogènes (en particulier par le 17β oestradiol)1 Gorodeski GI and al Estrogen acidifies vaginal pH by up-regulation of proton secretion via the apical membrane of vaginal-ectocervical epithelial cells. Endocrinology. 2005 Feb;146(2):816-24

Un pH sous influence ? le pH vaginal naturellement acide n’est que peu influencé même par des produits très alcalins (sperme, par exemple) un effet tampon, très efficace permet un rétablissement rapide du pH optimal de même, une étude in vivo a montré que des tampons très acides (entre 3.8 et 4.2) étaient incapables de contrôler le pH vaginal1 MELVIN L and al pH-balanced tampons: do they effectively control vaginal pH? BJOG. 2008 Apr;115(5):639-45.

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH… Pour beaucoup de spécialistes, cette propriété est la plus utile (avec les capacités de fixation sur les cellules vaginales) pour la protection de l’équilibre vaginal.

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Compétition spatiale pour l'attachement cellulaire (fixation élective sur la fibronectine, site d’attachement du Candida albicans…) Certains lactobacilles stimulent les monocytes qui sécrètent des substances pro-inflammatoires (IL6 et 10, TNFa...) D’autres produisent des substances toxiques pour d’autres bactéries : bactériocines… L’agression de germes pathogènes commence nécessairement par leur fixation sur des sites situés sur la surface des cellules vaginales. Si ces sites sont déjà occupés (lactobacilles), cela retarde ou empêche l’action pathogène ddes bactéries (ou de certains virus).

la diminution quantitative des lactobacilles Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne présentent pas les propriétés précédentes. Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la flore vaginale normale : la diminution quantitative des lactobacilles la prédominance de lactobacilles dépourvus d’action efficace (non producteurs de H2O2 ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces cellulaires vaginales) Il existe de « mauvais » lactobacilles qui ne possèdent pas les propriétés de protection de la flore (sécrétion de H2O2, hydrolyse du glycogène, pouvoir de fixation…). Ils n’ont donc aucune action préventive vis-à-vis des infections. Or dans un examen bactériologique classique, il est impossible de différencier les « bons » des « mauvais » lactobacilles. D’où l’existence d’infections vaginales (vaginoses par exemple) malgré un taux normal de lactobacilles.

Ainsi, une femme ayant un taux normal de lactobacilles pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire qualitative.

2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies ECOSYSTEME VAGINAL Le reste de l’écosystème : 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella... Toutes les femmes n’hébergent pas tous les germes ci-dessus…mais au moins 5 à 10 d’entre eux.

ECOSYSTEME VAGINAL VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES Pas de variations après 1 seul rapport sexuel non protégé (mais après plusieurs ?) Au cours du cycle menstruel : Augmentation des lactobacilles Diminution des autres germes sauf au moment des règles+++

ECOSYSTEME VAGINAL Contraception orale : pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes Stérilet : peut favoriser les vaginoses bactériennes Diaphragme et spermicides : augmentent la charge en E. coli Les pilules faiblement dosées en oestrogènes pourraient, à la longue, contrarier la production de glycogène donc d’acide lactique dans le vagin et limiter l’action protectrice des lactobacilles

Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage ECOSYSTEME VAGINAL Chez la femme ménopausée En l’absence de THS, la carence œstrogénique : Diminue le nombre de lactobacilles Appauvrit le reste de la flore Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage Il est souvent nécessaire de prescrire des oestrogènes locaux (ovules, crèmes…) pour maintenir un équilibre de la flore

REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE oestrogènes + Cellule vaginale glycogène Le mucus cervical est alcalin. Il protège les spermatozoïdes de l’acidité vaginale. Il a aussi une action « tampon » vis-à-vis de l’acidité naturelle du vagin, mais cette action est modérée. lactobacilles - Acide lactique => acidification milieu vaginal Mucus -

ECOSYSTEME VAGINAL Pendant la grossesse, l’inondation œstrogénique favorise la multiplication des levures commensales Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent favoriser certaines infections (vaginose…) Les oestrogènes favorisent le développement des levures (candida) expliquant le nombre important de mycoses chez les femmes enceintes

A chaque âge, insister sur les conseils d’hygiène : choix des produits, rythme des toilettes, habitudes vestimentaires… Attention à éviter les douches vaginales qui sont un facteur de déséquilibre majeur de la flore vaginale. De même, les produits antiseptiques modifient l’équilibre local.