Impact des antirétroviraux sur la transmission sexuelle du HIV UMR 145 IRD / UM1 Impact des antirétroviraux sur la transmission sexuelle du HIV

Les déterminants de la propagation de l’infection par le VIH Facteurs liés à l’hôte La charge virale Les profils de comportement sexuel Les IST/HSV2 La circoncision Le sexe Facteurs liés au virus Les types de virus ( VIH1, VIH2) Le phénotype Les co­ récepteurs Facteurs liés à l’environnement le contexte socio­culturel, économique, démographique et politique Interactions complexes entre l’agent, l’hôte et l’environnement Parmi les facteurs liés à l'hôte on a : La charge virale (qui est le plus important) : le risque d’infection est particulièrement élevé lors de la primo-infection et lorsque l'infection est à un stade avancé. Les profils de comportement sexuels tels que le nombre de partenaires,les pratiques sexuelles, les rapports sexuels non protégés et les rapports sexuels précoces. Récemment ,une étude multicentrique menée dans quatre pays en Afrique a mis en évidence le rôle de l'infection par le virus de l'herpès simplex type 2 (facteur favorisant) et de la circoncision (facteur protecteur). Les facteurs liés au virus comprennent le type de VIH, le phénotype et les co-récepteurs (CXCR4/CCRC5) utilisés par le VIH pour pénétrer dans les cellules cibles. Quelques différences ont été mises en évidence  ente le VIH-1 et le VIH-2. Le VIH-2 est caractérisé par une période de latence clinique dure en moyenne 15 ans, et la moindre transmissibilité par voie sexuelle ainsi que de la mère infectée à son enfant De même, l’hypothèse que certains sous types du VIH-1 auraient une plus grande infectiosité que d’autres a été suggérée pour expliquer la rapide croissance de l’épidémie dans certaines régions. Tous ces facteurs sont eux-mêmes influencés par le contexte socioculturel (voyages, faible niveau d'éducation, vulnérabilité des femmes et des jeunes, lévirat), économique (appauvrissement, chômage, dot élevée, coûts et disponibilité des préservatifs), démographique (explosion démographique et proportion de jeunes adultes dans la population, migration, urbanisation) et politique (instabilité politique et guerres). Il n’y a pas un seul facteur qui pourrait expliquer les divergences et la gravité de l’infection à VIH en Afrique. La distribution de l’infection à VIH résulte des interactions complexes entre l’agent, l’hôte et l’environnement.

Efficacy trials of biomedical interventions for HIV sexual transmission, 2009 Completed Efficacious Male circumcision 3 STI treatment 5 1 HSV-2 suppression 2 Cervical barriers Microbicides 9 TOTAL 20 4 Aside from male circumcision, biomedical intervention trials have been very disappointing. However, there has been some recent hope for microbicides. While implementing near-term prevention solutions, vaccine work must continue as a potential medium and long term intervention. This situation has prompted many people to consider the potential prevention role of ART. Adapted from Cohen J, Science 2008

Risk of HIV Transmission, By Consistency of Condom Use, Discordant Couples 7 6.5 5.1 5 HIV Incidence/ 100 PY 3 0.9 1 Always Sometimes Never “Consistent” “Inconsistent” “Nonuse” Source: Davis and Weller (1999)

Reassessing HIV prevention The largest investissement in AIDS prevention are being made in interventions where the evidence for large-scale impact is incertain UNAIDS resource allocation estimates to achieve « universal access » to HIV prevention by 2010 M. Potts et al. Science 2008

La charge virale est le déterminant majeure de la transmission

Pas de transmission si CV « indétectable » Tous Homme-Femme Femme-Homme Etude « Rakai »: Risque de transmission en fonction de la charge virale Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9

Aucune transmission si virémie maternelle < 1000/ml N Engl J Med 1999;341:394-402 Maternal levels of plasma HIV RNA and the risk of perinatal transmission Virémie d’une mère d’un enfant non infecté Virémie d’une mère d’un enfant infecté Aucune transmission si virémie maternelle < 1000/ml

Effet des ARV sur la transmission sexuelle Etude prospective de 393 couples hétérosexuels à Madrid entre 1991 et 2003 Pre-HAART HAART Pourcent des partenaires infecté(e)s Castilla, et al. JAIDS 2005; 40:96-101

Etude dans des couples « séro-différents » Sullivan et al. IAS 2009 2993 couples suivi entre 2002 et 2008 175 cas de transmissions dont « seulement » 4 si le partenaire index était sous ARV Réduction du risque de 80% avec les ARV Mais pas de risque Zéro!

HIV sexual transmissibility meta-analysis: No transmission on ART below 400 copies/ml Attia S, et al.AIDS 2009 Jul 17;23(11):1397-404.

Etudes en Ouganda chez des couples sérodifférents Avec circonsion* Sans ** Préservatifs   Trithérapie -  N infections observed 12% ppy 0.5 % ppy 95% CI 9 – 15 0.01-3.0 * Wawer M et al. Abstract 33 LB, 15th CROI, Boston 2008 **Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, Boston 2008, AIDS 2006

Rwanda Suivi de 1034 couples sérodiscordant, dont 248 où le partenaire infecté était sous ART Promotion de préservatifs, mais malgré cela, 42 séroconversions ART Pas d’ART N total 248 786 Séroconversions 2 40 Pour cent 0.8 5.1 * Kayitenkore K et al. 14th International AIDS Conference Toronto 2006, abstract no. MOKC101

Impact des ARV sur le sperme et les sécrétions cervicovaginales Le portage HIV est fortement corrélé à la charge virale plasmatique Mais: Détection du HIV reste positif même avec une charge virale plasmatique indéterminée. « compartimentalisation » avec une présence de souches HIV avec mutations de résistances ? Rares études prospectives montrant un portage fluctuant

Relation entre la charge virale VIH et l’infectiosité : une analyse modélisée Wilson et al. Lancet 2008 Si le risque de transmission sexuelle pour un seul rapport sexuel est faible à l’échelle de l’individu, le taux de transmission sur une population importante est substantiel. De plus, ce risque pourrait être aggravé par les rebonds virologiques. Même si le traitement ARV réduit significativement le risque de transmission sexuelle, il ne peut pas se substituer à l’usage du préservatif La CV plasmatique n’est pas forcément le reflet de la CV dans les fluides génitaux L’absence de cas de transmission au sein de couples hétérosexuels où le partenaire VIH+ est efficacement traité n’est pas surprenante du fait de l’effectif et le suivi limité des cohortes étudiées

Conséquences A titre individuel « Swiss statement » ? Pour la Santé Publique « Treatment as Prevention »?