Antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH 5èmes Rencontres Nord-Sud Antirétroviraux en Afrique : l’épreuve du temps Palais de l’UNESCO, Paris - 29 novembre 2010 Antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH enceintes et allaitantes en Afrique vers l’amélioration de la santé maternelle et l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH Renaud BECQUET, Didier EKOUEVI Inserm, Unité 897, Bordeaux, France Programme PAC-CI, Abidjan, Côte d’Ivoire

Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique VIH : principale cause de mortalité infantile en Afrique forte prévalence de l’infection par le VIH chez femmes en âge de procréer & fertilité élevée des femmes en Afrique en l’absence de prise en charge, plus de 50% des enfants infectés via la TME meurent avant 2 ans Risque de TME en l’absence d’intervention de prévention Transmission in-utero & peri-partum : 15 - 30% Transmission postnatale : 10 - 20% 2

Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique Un défi non résolu, mais en voie de l’être Quinze années de recherche biomédicales organisées au cours de 3 phases successives : Régimes courts d’ARV pendant la grossesse et alternatives à l’allaitement maternel prolongé (1995-2006) Des ARV pour couvrir l’allaitement chez les mères éligibles pour un traitement pour leur propre santé (2006-2010) Vers l’élimination de la TME dans les populations allaitantes (depuis 2010) 3

Prévention de la TME - Phase 1 (1995-2006) Prévention du risque de TME pendant la grossesse Risque considérablement diminué grâce aux régimes courts d’antirétroviraux (ARV), mais ces régimes sont partiellement efficaces génèrent rapidement et fréquemment des mutations de résistance et sont insuffisamment utilisés Prévention du risque de TME pendant l’allaitement Alternatives à l’allaitement maternel prolongé bonne innocuité si suivi de l’enfant adéquat mais requièrent des moyens importants pour être pratiquées sans mettre en danger la vie des nourrissons (coût des substituts, conseil nutritionnel intensif, suivi pédiatrique) donc difficiles à mettre en œuvre au niveau populationnel Dabis et al. AIDS 05 Chaix et al. JID 07 Becquet et al. PLoS Med 07 Rollins et al. AIDS 08 4

Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010) Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller pas d’excès de risque de mort-né risque plus élevé de petits poids de naissance Cohorte à Abidjan de femmes enceintes éligibles pour une HAART Ekouevi et al. AIDS 08 Proportion de petits poids de naissance 5

Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010) Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller pas d’excès de risque de mort-né risque plus élevé de petits poids de naissance taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique? Ekouevi et al. AIDS 08 Palombi et al. AIDS 07 Kilewo et al. JAIDS 09 5

Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAART Vertical Transmission Study, South Africa ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire n = 1,151 paires mère-enfant Coovadia et al. Lancet 07 Becquet et al. PLoS Med 07 CD4 maternels (anténatal) N Enfants VIH+ (n) Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% < 200 119 15 15.3 9.5-25.2 ≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0 < 350 353 38 12.6 9.3-16.9 ≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6 Adapté de Becquet et al. PLoS One 09

Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAART Vertical Transmission Study, South Africa ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire n = 1,151 paires mère-enfant Coovadia et al. Lancet 07 Becquet et al. PLoS Med 07 CD4 maternels (anténatal) N Enfants VIH+ (n) Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% < 200 119 15 15.3 9.5-25.2 ≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0 < 350 353 38 12.6 9.3-16.9 ≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6 Adapté de Becquet et al. PLoS One 09

Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAART Vertical Transmission Study, South Africa ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire n = 1,151 paires mère-enfant Coovadia et al. Lancet 07 Becquet et al. PLoS Med 07 CD4 maternels (anténatal) N Enfants VIH+ (n) Taux de transmission postnatale (%) Intervalle de confiance à 95% < 200 119 15 15.3 9.5-25.2 ≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0 < 350 353 38 12.6 9.3-16.9 ≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6 80% 47% Adapté de Becquet et al. PLoS One 09

Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010) Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller pas d’excès de risque de mort-né risque plus élevé de petits poids de naissance taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique? Malheureusement non Les nouvelles recommandations OMS de 2010 introduisent un nouveau paradigme : utilisation universelle des ARV 7

Prévention de la TME - Phase 3 (depuis 2010) Principe fondateur : utilisation universelle des ARV CD4 < 350 : HAART tout au long de la vie CD4 > 350 : ARV maternels ou infantiles tant que l’allaitement perdure 8

Recommandations OMS de 2010 chez les femmes non éligibles pour une HAART Option A Option B Mère Régime court d’AZT dès 14 semaines de gestation NVP monodose au début du travail AZT+3TC pendant l’accouchement AZT+3TC pendant 7 jours post-partum Trithérapie ARV dès 14 semaines de gestation et jusque la fin de l’allaitement AZT + 3TC + LPV-r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + XTC + EFV Enfant Populations allaitantes NVP quotidienne Populations non allaitantes AZT ou NVP pendant 6 semaines pendant 6 semaines 9

Les recherches en cours en Afrique Option A : essai ANRS 12174 Essai clinique randomisé Promise-PEP ANRS 12174 coordination : université de Montpellier sites : Burkina Faso, Afrique du Sud, Uganda, Zambie 1.500 couples mère-enfant chez des enfants allaités et nés de mères non éligible pour une HAART efficacité et innocuité d’une dose quotidienne de 3TC vs. LPV/r prophylaxie ARV infantile de la naissance jusqu’à l’arrêt complet de toute exposition au lait maternel Résultats attendus en 2013 10

Les recherches en cours en Afrique Option B : essai ANRS 12200 Essai clinique randomisé UMA ANRS 12200 coordination : INSERM, unité 897, Bordeaux sites : Côte d’Ivoire, Zambie 1.200 couples mère-enfant chez des enfants allaités et nés de mères infectées par le VIH innocuité maternelle et infantile de l’utilisation universelle d’une trithérapie ARV maternelle : TDF/FTC/EFV vs. 3TC/ZDV+LPV/r trithérapie ARV maternelle dès 14 semaines de gestation et jusqu’à l’arrêt complet de toute exposition au lait maternel à la fin de l’allaitement CD4 maternels à l’inclusion < 500 : poursuite de la trithérapie ARV maternelle CD4 maternels à l’inclusion > 500 : arrêt de la trithérapie ARV maternelle Résultats attendus en 2014 11

aux interventions de PTME Le défi du passage à large échelle en Afrique Où en sommes nous sur le terrain à l’heure actuelle ? Femmes en âge de procréer Prévention primaire Seules 18% des femmes enceintes ont été testées pour le VIH en Afrique en 2008 Femmes infectées par le VIH accès au dépistage et aux interventions de PTME La couverture des interventions de PTME déjà existantes reste faible en Afrique (34% en 2008) Taux de PTME : 40% Taux de PTME : 5% à 12% 12

Le défi du passage à large échelle en Afrique L’élimination de la TME en Afrique est-elle proche ? Objectif des nations unies : élimination de la TME en 2015 Recommandations OMS de 2010 ambitieuses quid au niveau de leur mise en œuvre opérationnelle ? 2 options pour les mères non-éligibles : incertitudes en termes d’acceptabilité et d’innocuité maternelle et infantile certains pays proposent déjà de mettre en place une option B+ trithérapie ARV universelle qui n’est pas arrêtée à la fin de l’allaitement chez les femmes non éligibles pour éviter une interruption du traitement chez les femmes qui retomberont enceintes émergence de nouvelles questions de recherche avec la mise sous traitement de femmes à CD4 élevés 13

L’essai clinque ANRS 12200 UMA Comité de coordination Centre de coordination Promoteur François Dabis Renaud Becquet Elise Arrivé Joanna Gliemann Philippe Morlat Brigitte Bazin Claire Rekacewicz Centres partenaires Stéphane Blanche Marie-Laure Chaix Déborah Hirt Christine Rouzioux Jean-Marc Treluyer Didier Ekouevi Apollinaire Horo Patrick Coffié Jeffrey Stringer Elisabeth Stringer Namwinga Chintu Philippe Lepage

Utilisation de l’EFV au cours du premier trimestre de grossesse