LA TME des IST (I) FREQUENTE CONCERNE : - La syphilis - La gonococcie - Les infections à Chlamydiae - L’herpès - HIV (rôle du paludisme) - H P V - H B V Sans oublier l’effet délétère sur la grossesse et l’accouchement de - Infection à trichomonases - Bactériose vaginale.

La TME des IST (II) Les mécanismes sont divers = - Transmission in-utéro - Syphilis +++ - HIV ( rarement) - HBV - Transmission à l’accouchement lors du passage dans la filière génitale. - Gonococcie - Infections à chlamydiae - Herpès - Infections HPV - Transmission par l’allaitement - HTLV –I - HIV

H T L V 1 Le provirus, intégré dans le génome cellulaire , peut - Rester quiescent -Déclencher la synthèse de nouveaux virus - « Immortaliser la » cellule La protéine TAT joue une rôle dans la transplantation cellulaire.

La répartition d’HTLV-I a été étudiée dans 7 villages voisins peuplés principalement par 2 ethnies(K et B) Le taux de prévalence global d’anti HTLV.I était de 8,5% (106/1240);il augmentait avec l’âge, était plus élevé chez les femmes que chez les hommes(10,7%, 75/801 vs 5,8% ,31/539X2 = 11,30 p<0,002) et dans l’ethnie K par comparaison avec l’ethnie B (11,0%,88/799 vs 3,4%,11/333,X2=16,7 p<0,001).Il variait significativement selon les villages.Ces données montrent l’hétérogénéité de répartition d’anti-HTLV-I à l’échelle d’une communauté géographiquement circonscrite

TABLE 3 .Seroprevalence rates of HTLV-1 according to village VILLAGES A B C D E F G Total Total 185 380 188 73 300 57 57 1240 HTLV-I N° + 33 30 13 8 15 4 3 106 % 17,8% 7,9% 6,9% 11,0% 5,0% 7,0% 5,3% 8,5%

Sexual Transmission of Human T-Lymphotropic Virus Type I (HTLV-I) Two urban , primary care clinics for persons with sexually transmitted diseases run by the Jamaican Ministry of Health. Overall HTLV-I seroprevalence was 5,7% , prevalence increased with age from 1,6% to 5,1%, in men and from 5,3% to 14,1% in women. Independent risk factors for HTLV-I infection in women included having had more than ten lifetime sexual partners and a current diagnosis of syphilis. Conclusions:We conclude that HTLV-I is transmitted from infected men to women during sexual intercourse.

TABLE 5 . Association between HTLV-I and syphilis seropositivity + - Total SYPHILIS + 19 83 102 - 87 1051 1138 TOTAL 106 1134 1240

Male to Female Transmission of Human T Cell Lymphotropic Virus Types I and II : Association with Viral load Summary:Risk factors for male-to-female sexual transmission of human T lymphotropic virus types I and II were investigated among HTLV seropositive volunteer blood donors and their long term (> 6 month) sex partners. Among 31 couples in whom HTLV-infected men likely transmitted infection to their partners and 25 male-positive female-negative couples, HTLV transmitter men had been in their relationships longer, and had higher viral loads.

Risk Factors for HTLV-I Among Heterosexual STATUS Clinic Attenders Summary: Human T-Cell Lymphotropic virus type 1 (HTLV-I status assessed in 994 patients attending a sexually transmitted disease (STD) clir Kingston, Jamaica. In world associations were shown for two or more sex partners in the 4 weeks prie complaint – OR 4.9 aged <15 years at first sexual intercourse. OR 2,7 microhaemagglutination-treponema pallidum positivy . OR 3,6 STDs and bruising during sex may facilitate sexual transmission of HTLV-I whereas sexual activity is a more important risk factory women tan men.

Mother-to-child transmission of human T-Cellule lymphotropic Virus Types I and II (HTLV-I/II) in Gabon: A prospective Follow-up of 4 years For 4 years, we determined the mode and risk of mother –to-child transmission of HTLV-I in a prospective cohort of 34 children born to seropositive mothers in Franceville, GABON. The risk of seroconversion to anti-HTLV-I for the 4 years of follow-up was 17 ,5% The lack of detection of HTLV-I/II proviral DNA in cord blood and amniotic fluid and , furthermore, the late seroconversion observed in the children indirectly indicate that mother-to-child transmission occured postnatally probably through breast milk.

EPIDEMIOLOGIE de l’HERPES NEO NATAL Estimation US de l’incidence -1/2 000 à 1/5 000 accouchements -ce qui fait en France 250 cas par an en moyenne. L’origine est 9 fois sur 10 une infection génitale de la mère Le principal mécanisme est le passage à travers les voies génitales infectées lors de l’accouchement Dans une minorité de cas l’enfant est infecté : - in utéro (voie ascendante à travers les membranes ovulaires ou lors d’une virémie contemporaine de la primo infection maternelle).

DESCRIPTION de l’HERPES NEO NATAL A FORMES DISSEMINEES - les signes apparaissent dès la 1ère semaine, voire parfois à la naissance -signes neurologiques – convulsions (50% des cas) -signes non spécifiques –refus de boire, vomissement,fièvre,ictère, atteinte respiratoire  intense -érythème vésiculeux (50 % des cas) souvent retardé -80% de mortalité par polydéfaillance viscérale -avec aciclovir mortalité à 1 an de 50% mais lourdes séquelles neurologiques chez 40 % des survivants.

DESCRIPTION de l’HERPES NEO NATAL B- F localisées au SNC -début plus tardif , vers le 10 ème jour , mais parfois jusqu’à 4 semaines. -méningo encéphalite à début progressif avec convulsions -lésions cutanées dans 50% des cas. -LCR non spécifique mais images spécifiques de l’ EEG -mortalité immédiate de 15 % sous ACV mais 50 % de séquelles C- F localisées superficielles -Kérato conjonctivite rare, mais séquelles fréquentes -atteinte cutano muqueuse isolée (10 % des cas) avec bouquet de vésicules au niveau de la présentation -lésions isolées de la cavité buccale.

Les manifestations de l’herpès génital maternel en relation avec l’herpès néo-natal:quatre situations et propositions de conduites à tenir Situation maternelle Fréquence chez les mères d’enfant infecté Risque d’herpès pour l’enfant Conduite proposée I- Primo infection en pre-partum (ou dans le mois précédent) rare ++++  75 % Césarienne Discuter l’ACV II- Récurrence en pre-partum (ou dans les jours précédents) + ++  2% à 5% III- Antécédents seuls d’herpès génital (chez la mère ou son partenaire) ++ +  1/1 000 Voie basse après Bétadine Isolement d’HSV seulement à terme. Si +,discuter l’ACV pour l’enfant IV-aucune manifestation d’herpès génital +++ Deux tiers des cas +  1/10 000 - Ne rien faire , si ce n’est éviter toute MST. 0,1% à 1% des femmes enceintes tout-venant ont une excrétion génitale asymptomatique d’HSV Les deux tiers des herpès néonataux échappent à toute prévention

SITUATION I La situation à risque maximale est la manifestation initiale d’un herpès génital en pré-partum(période que par précaution on peut étendre jusqu’à un mois avant le terme, pour tenir compte de la longue durée de l’excrétion virale en pareil cas).. Par définition , la primo- infection résulte de la première rencontre, à l’occasion d’un contact sexuel, d’un virus herpès simplex de type 1 ou de type 2 (HSV/1 ou HSV/2) par un sujet qui aurait échappé à la primo -infection orale HSV/1 survenant habituellement dans l’enfance. En pratique ,les deux formes d’herpès génital initial en pré-partum commandent sans discussion la césarienne, à faire si possible avant la rupture de la poche des eaux. Mais les échecs de la césarienne en matière de prévention de l’herpès néonatal, estimés en moyenne à 10% des cas, sont à craindre ici plus qu’ailleurs. Les craintes conduisent à compléter la césarienne par une administration d’aciclovir à la femme elle-même avant l’acte chirurgical, ainsi qu’à l’enfant après la naissance. L’heureuse rareté de cette situation rend difficile l’évaluation scientifique de ce double traitement. En tout cas ,l’administration d’aciclovir par voie veineuse s’imposerait chez l’enfant qui naîtrait après un herpès génital primaire en pré-partum alors que la césarienne n’a pu être faite ,ou qu’elle a été faite trop tard (on la considère comme inefficace quatre à six heures après la rupture de la poche des eaux mais cette limite est arbitraire).

SITUATION II La seconde situation, plus fréquente que la première ,est une récidive d’herpès génital dans la semaine précédant le terme. Le risque d’herpès néonatal se trouve ici réduit par la discrétion des lésions, leur charge virale moindre et la réponse immunitaire pré-existante chez la future mère. Il est considéré de l’ordre de 2% ou < 5% selon les estimations. C’est assez pour imposer l’accouchement par césarienne si les lésions sont présentes lors du travail ou dans les quelques jours qui précèdent, mais la prescription d’aciclovir n’a plus ici de place. Même en cas d’accouchement intempestif par voie basse, une surveillance clinico-virologique de l’enfant devrait suffire,surtout si l’on a procédé, comme il convient en pareil cas, à une désinfection préalable des voies génitales de la mère, de la peau et des conjonctives de l’enfant comme c’est décrit plus loin pour la situation III .Seuls les facteurs de risques additionnels (tableau IV)pourraient majorer les risques pour l’enfant et inciter à lui administrer préventivement de l’aciclovir comme dans la situation I.

Les facteurs additionnels de risque d’herpès néonatal Prématurité Rupture prématurée de la poche des eaux Pose d’électrodes sur le scalp Lésions herpétiques cervico-vaginales importantes Prélèvements cervicovaginal: ECP massif et rapide , en un jour.

Prévention et prise en charge des IST/IAR chez le nouveau-né 1-Prophylaxie oculaire néonatale On administrera à tous les nouveau-nés, qu’il y ait ou non des signes ou des symptômes d’infection chez la mère, un traitement prophylactique contre la conjonctivite du nouveau-né, due à une infection à gonocoque ou à chlamidia. Les pommades et gouttes oculaires à utiliser sont présentées ci-dessous. Prévention de la conjonctivite du nouveau-né Instiller à la naissance une goutte dans chaque œil dans l’heure qui suit la naissance, de l’un des produits suivants: -tétracycline pommade ophtalmique (1%) en une seule application -goutte d’iode à 2,5% , en une seule application OU -nitrate d’argent, solution aqueuse à 1% fraîchement préparée, en une seule application. 2 – Syphilis congénitale C’est à ce stade qu’il faut reprendre les résultats du test de la syphilis, et rechercher chez le nouveau-né des signes de syphilis congénitale. Chez les femmes qui n’ont pas encore été testées, on effectuera un dépistage de la syphilis. Les résultats doivent être obtenus le plus rapidement possible, de façon à mettre en route sans délai un traitement pour le nouveau-né dont la mère a un résultat positif au test. Les nouveau-nés seront pris en charge, que la mère ait eu ou non un traitement contre la syphilis pendant la grossesse. La mère et son partenaire seront traités aussi, si tel n’a pas encore été le cas.

Infection génitale basse à Douleurs pelviennes GEU (50%) Stérilité (80% ) Épididymite Prostatite Hypofertilité? Salpingite Infection génitale haute Infection génitale basse à C. trachomatis asymptomatique dans plus de 50% des cas Conjonctivite Pneumonie Conjonctivite Rectite Péri hépatite Arthrite BB Anne Bianchi, Laboratoire départemental. Conseil Général de Seine Saint Denis.abianchi@cg.93

Fréquence des formes cliniques de syphilis congénitale d'une série de 53 Nouveau-nés* CHAWLA (13) POURCENTAGE Nbre DE CAS Faible poids de naissance 77% 41 Hépatomégalie 53% 28 Splénomégalie 51% 27 Hépatosplénomégalie 49% 26 Ictère 47% 25 Lésions cutanées 38% 20 Thrombopénie 38% 12 Détresse respiratoire 19% 10 Anasarque 6% 3 Pseudoparalysie 4% 2 Corysa 4% 2 Anémie * 50% 16 *Les numérations de la formule sanguine n'ont pu être réalisées que pour 32 nouveau-nés.

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Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K. Tyring, Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K. Tyring,. J AM ACAD DERMATOL OCTOBER 1999

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SYPHILIS CONGENITALE (Epidémiologie) AFRIQUE SUBSAHARIENNE = 7 % des femmes enceintes sont séropositives (2 à 17 % selon les statistiques) ROYAUME UNI = 13 CAS regroupés en 4 ANS MOSCOU = 230 CAS RECENSES EN 6 MOIS

TABLE 1. Reasons for cases of congenital syphillis ,in ATLANTA,GA ,USA ,1990 -93 REASON NUMBER OF CASES No antenatal care 70 (52) (a) Positive test following previous negative test(b) 27 (20) Positive test ,but no treatment 17 ( 13 ) Therapy failure or reinfection(c) 15 (11) No test or delayed test 5 (4) TOTAL 134 a - figures in parentheses are percentages b - Thes e could have been either cases of syphilis acquired during pregnancy or the result of an inaccurrate,initial negative test. c -Ten women had a fourfold rise in titre following an initial decline in titre, suggesting reinfection, the remainder had an initial indeterminate response to therapy , suggesting treatment failure.

TABLE 2 Results of re-testing ad delivery women who were seronegative earlier in pregnancy, in selected developing countries City Year Prevalence of Syphilis Prevalence among at retesting (a) alla ttendees Durban South Africa(54) 1993 5/178(2.8) (b) 11,0 % Durban South Africa(54) 1995 9/329 (2.7) 9,4 % Nairobi Kenya (47) 2000 155/12 414 (1.3) 3,0 % Three Continents (35) 2002 78/20 320 (0.4) 0,9 % Mwanza Tanzania (12) 2002 ≥8/1001 (≥0.8) 7,7 % a-positive by both reaginic and treponemal antibody testing b-figures in parentheses are percentages

TABLE 3 . Reported obstacles to universal antenatal syphilis screening in sub -Sahara Africa (n=21) Obstacle reported Number of project to be important managers reporting each obstacle Cost to patient of testing 10 Organization of services 7 Cost to patient of treatment 6 Transport costs to testing facility 4 Inadequate priority given by ministry of health 3 Social/cultural resistance 3 Holidays, absence of health workers 2 Lack of provider compliance/awareness 2

M. TEMMERMAN, F. MOHAMED ALI, L .FRANSEN REFERENCE M. TEMMERMAN, F. MOHAMED ALI, L .FRANSEN Syphilis prevention in pregnancy : an opportunity to improve reproductive and child health in Kenya. Health planning and policy 8 (2) :122-127.1993 Follow-up:submitted for publication

Intervention IMPUTS: Reogarnisation: - No referral for bleeding or treatment - Immediate testing at the place of visit - Quality control and supervision Inclusion of counselling and partner notification. Same inputs as earlier : budget, diagnostics, drugs

BASELINE/ INTERVENTION Patients In Sample Blood Taken Screened For Syphilis Mean Seropositivity Treatment Level Partners Notified Partners Treated Baseline 2 540 61.50% 87% 3.80% 1/11(+) After Intervention 13 628 99.98% 6.80% 83.10% 85.10% 46.80%

COSTS (DIRECT and INDIRECT) 2.50 US$ per patient visiting 11 Woman out of 291 tested (540 visiting) were found positive Cost detecting one case:66 US$ (only 1 out of 11 adequate treatment) Cost for preventing one case of congenital syphilis: 730 US$

Cost to prevent 1 CASE congenital syphilis BEFORE INTERVENTION 730 US$ AFTER INTERVENTION 57 US$  Those costs could even decrease further if women visit earlier during pregnancy

Résultat au test RPR/VDRL chez la mère Traitement de la syphilis du nouveau-né (premier mois de vie) Résultat au test RPR/VDRL chez la mère Positif NON connu Négatif Nourrisson présentant des signes de syphilis congénitale Traitement 1 ou 2 Instaurer les traitement 1 ou 2 en attendant les résultats(si retard attendu) -Si le test est positif, poursuivre le traitement -Si le test est négatif, rechercher d’autres causes et modifier le traitement en conséquence Nourrisson sans signes de syphilis congénitale Traitement 3 Une seule injection Tester la mère Pas de traitement Traitement 1 :Benzylpénicilline aqueuse ,100 000 – 150 000 unités/kg de poids corporel /jour, administré à raison de 50 000 unités/kg de poids corporel, en injection intramusculaire ou intraveineuse toutes les 12 heures pendant les 7 premiers jours de vie, et ensuite toutes les 8 heures pendant 10 jours. Traitement 2 : Procaine benzylpénicilline 50 000 unités/kg de poids corporel, en injection intramusculaire, en dose unique journalière pendant 10 jours. Traitement 3 :Benzathine benzylpénicilline 50 000 unités/kg de poids corporel, en injection intramusculaire en dose unique.

CONGENITAL SYPHILIS Infants with abnormal cerebrospinal fluid: Recommended regimens Early congenital syphilis (up to 2 years of age) Infants with abnormal cerebrospinal fluid: aqueous crystalline benzathine penicillin G 50 000 IU.KG by intramuscular or intravenousi injection,daily in 2 divided doses for a minimum of 10 days. OR aqueous procaine benzathine penicillin G ,50 000 IU/KG by intramuscular injection,as a single dailydose for 10 days. Infants with normal cerebrospinal fluid: benzathine penicillin G ,50 000 IU/Kg by intramuscular injection, at a single session NOTE: Some experts treat all infants with congenital syphilis as if the cerebrospinal fluid findings were abnormal. Antibiotics other than penicillin (i.e erythromycin) are not indicated for congenital syphilis except in cases of severe allergy to penicillin. Tetracyclines should not be used in young children.

SYPHILIS + GROSSESSE PNC en rapport avec stade evolutif Tetracycline/Doxycycline Allergie PNC: desensibiliser ! OMS: (efficacite ?) Erythromycine 500mg p os x 4 x 30 j (CDC)

Vaginose pendant la grossesse Associations démontrées entre VB et : - accouchement prématuré ou FCS tardive - rupture prématurée des membranes - hypotrophie même en tenant compte des biais, notamment niveau socio-économique Notion physiopathologique d ’inflammation chorio-déciduale

Inflammation chorio-déciduale Activation des macrophages chorio-déciduaux Production de cytokines pro-inflammatoires Rôle dans le déclenchement du travail

RETENTISSEMENT DES IST SUR LA GROSSESSE EN AFRIQUE ( Petit poids de naissance et mortalité infantile périnatale) -T. Vaginalis peut être responsable de 20 % à 25% des naissances prématurées. -Pas de données sur les conséquences obstétricales de B. Vaginale, -Infections à Gonocoques = responsables de 14 % de P P naissance = R R 6 pour la prématurité. Infections à Clamydia ( 3 études toutes aux U S A) avec R R 2,7 pour PP naissance, R R 2,4 pour rupture prématurée des membranes, R R 4 pour prématurité, Sans oublier : l’O . N. N.

RETENTISSEMENT DES IST SUR LA GROSSESSE EN AFRIQUE 1) Données de départ A NAIROBI : incidence de P P N (< 2500 G.) = 7,5 % : mortalité périnatale chez PPN = 22% 2)Résultats d’un Tt ATB pendant la grossesse : (USA) Erythromycine entre S 26 et S 30 = réduit l’incidence des R P M de 6 à 16 % ( p < 0,001) (NAIROBI) = 1 dose IM de CTX entre S 28 et S 32 augmente le poids de naissance (3210 versus 3060 pour placébo p = 0, 01 )mais sans grand effet sur les PPN (< 2500) (4 % versus 9,2 p = 0,08). 3) Rakaï (OUGANDA) = Azi 1g + cefixime 400 + Metro 2 g réduit l’incidence de mort néonatalité (RR=0,83) et le PPN (R=0,68)

Les IST chez la Femme Enceinte Evaluation des IST/IAR pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum (I) POINTS ESSENTIELS . Encourager les femmes à se rendre au dispensaire prénatal en tout début de grossesse , ce qui permet de détecter ou de prévenir à temps tout problème et notamment la présence d’une IST/IAR. -Proposer aux femmes le dépistage de la syphilis à la première consultation prénatale. Le dépistage de la syphilis doit être effectué sur place, et la femme recevra ses résultats et un traitement avant de repartir du dispensaire. -Offrir si possible ,le dépistage des autres IST/IAR, et notamment les infections cervicales , la vaginose bactérienne et le VIH.

Les IST chez la femme enceinte Les IST chez la femme enceinte. Evaluation des IST/IAR pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum (II) - A chaque consultation prénatale, demander aux femmes si elles et leur partenaire ont des symptômes d’IST. Offrir le dépistage et/ou le traitement des partenaires, au moins pour les IST symptomatiques, la syphilis et le VIH. -Expliquer que la prévention des IST pendant la grossesse constitue un moyen de protéger à la fois la mère et l’enfant , et de préserver la fécondité. -Les services de conseil et de test VIH, les interventions pour la prévention de la transmission mère-enfant , et les soins à la mère, doivent être offerts sur place, ou par le biais d’une orientation vers un service spécialisé. -Le traitement prophylactique de la conjonctivite néonatale doit être systématiquement administré à tous les nouveau-nés.

ETAPE 3: TRAVAIL et ACCOUCHEMENT Motif de la consultation: GROSSESSE Evaluation Initiale Suivi prénatal Travail et Accouchement Post Partum Rechercher d’éventuels symptômes d’IST/IAR et des antécédents d’avortement spontané ou d’accouchement avant terme. Rechercher d’éventuels symptômes d’IST /IAR Evaluer la présence d’éventuelles IST/IAR:exclure un herpès actif. Evaluer la présence d’éventuels IST/IAR:exclure une infection du post-partum Proposer le dépistage de la syphilis, le traitement de la femme enceinte et le traitement du partenaire. Refaire un dépistage de la syphilis en fin de grossesse Reprendre les résultats de la syphilis, envisager un traitement pour le nouveau –né Examiner la question de la prévention TME, en cas de séropositivité VIH;envisager un autre mode d’alimentation du nourrisson Tester pour la vaginose bactérienne et la trichomonase si antécédents d’avortement spontané ou d’accouchement avant terme. Parler de la prévention de la transmission mère-enfant, en cas de séropositivité VIH Envisager et examiner la mise en œuvre d’un protocole de prévention de la TME si mère séropositive Examiner la question de la protection contre les IST/IAR et de la contraception. Offrir le conseil et le test VIH Examiner la question de la protection contre les IST/IAR Administrer une prophylaxie oculaire au nouveau-né Aborder le thème de la protection contre les IST/IAR Examiner le projet d’accouchement et la question de la planification familiale après l’accouchement.