Les Modalités d´Acquisition des ARV dans 5 pays de l´Afrique Subsaharienne Bilans et Enseignements Projet ANRS : AppCam (CEPN Paris Nord/ Fondation...)

Objectifs de la présentation Procéder à une analyse des politiques de procurement mises en oeuvre dans 5 pays dAfrique Subsahareinne, a partir des années 1990, Sappuyer sur des études de cas dans le but didentifier différents modèles types dacquisition Burkina-Faso Cameroun Guinéa Mali Sénégal Évaluer leurs effets en termes de disponibilité des ARV, de variété et de prix dans les pays considérés.

Questions-clés sur la Politique d´Acquisition de ARV´s Dépendance importante des programmes nationaux de lutte contre le SIDA vis à vis des financements externes ( Banque mondiale, Fonds Global, Fondations diverses...) Dans un contexte de forte complémentarité entre financements publics et privés nationaux. Face à un environnement caractérisé par des contraintes susceptible de restreindre laccès aux ARV: Structures de loffre parfois très concentrées restreignant le nombre de fournisseurs Propriété Intellectuelle (OAPI) pesant sur laccessibilité des traitements de seconde ligne.

Des Systèmes de Santé fortement dépendants des des Ressources financières Externes comme lindiquent les données ci-après: Part Burkina Faso Cameroon Guinea Mali Senegal Moyenne pour les 5 pays 15.12% Moyenne pour la région subsaharienne 10.20% Source: OMS (2007)

Part des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé. Source: Camara et al (2008)

Contribution des mécanismes internationaux de financement aux programmes de lutte contre le sida ( ) (US$ million) Source: Banque Mondiale (2008)

Au déla du financement, les programmes dacquisition dans ces pays sont dépendants sur dautres aspects: choix de lacheteur, choix des fournisseurs

Des modalités dacquisition diverses et variées dont trois principales émergent Jusqu´au début des années 1990: les achats dARV étaient décentralisés et émanaient de circuits parallèles. (organisations publiques, privées et associations) A partir de la seconde moitié de la décennie 1990: on assiste à une centralisation des acquisitions avec la création ou la restructuration des centrales d´achats auxquelles on accorde le monople dimporter ces ARV. A partir de ces déploiements et à partir des études des cas ménés trois modèles dacquisition sont mis en évidence. Un modèle plus orienté vers l´achat des spécialités pharmaceutiques dont le Sénégal constitue un exemple. Un modèle mixte qui combine achats de spécialités et achats de génériques dont la Guinée et le Mali constituent des exemples. Un modèle orienté plus vers lachat des génériques dont le cameroun constitue lexemple.

Les caractéristiques du modèle orienté vers l´achat des spécialités pharmaceutiques Sénégal (avant 2004) Sénégal (avant 2004) Avec linitiative ACCESS, le pays sest engagé à acheter des ARV à des firmes pharmaceutiques multinationales déjà implantées dans le territoire. Jusquen 2004, les molécules achetés étaient brevetées dans leur grande majorité. Le marché a été fermé aux génériqueurs indiens. La conséquence dun tel choix : une offre peu diversifiée et donc une disponibilité limitée en terme de prix/ variété. Le passage à léchelle soumet ce modèle à des bésoins financiers plus importants. Depuis 2005 : Evolution du modèle vers acquisition de génériques

Les caractéristiques du modèle orienté vers l´achat des médicaments génériques Cameroun Ouverture aux génériques avec choix dun régime thérapeutique préferentiel en traitement de première intention (Triomune). Ligne dacquisition spécifique des molécules en spécialités entrant dans les traitements de seconde ligne, à travers la Fondation Clinton/UNITAID. Passage à léchelle financièrement supportable pour la première ligne mais fortement contraignante pour les traitement de seconde ligne Modèle ménacé par la montée en puissance des besoins en nouveaux médicaments en raison des des accords sur la Propriété Intellectuelle (ADPIC)

Guiné e Mali Large disponibilité des régimes thérapeutiques (specialités et génériques) Forte participation des multiples mécanimes internationaux d´acquisition: UNICEF, MSF, GTZ et des brokers privés (SODIPHARM), donc une certaine diversification des sources de financements. Ce modèle permet davoir une grande disponibilité mais risque dêtre fortement contraint avec les bésoins en traitement de seconde ligne et par la conformation des génériqueurs aux ADPICs. Les caractéristiques du modèle mixte combinant spécialités et génériques.

Défis particuliers auxquels sont confrontés chacun des 3 modèles Pour le modèle plus orienté vers les spécialités pharmaceutiques : Problèmes de renouvellement des mécanismes internationaux de financement a long-terme Le besoin d´une plus grande participation des ressources publiques nationales. Pour le modèle mixte, il sagira : Dadapter loffre disponible aux bésoins dintroduction des nouvelles molécules dans les régimes thérapeutiques. Trouver des financements plus importants. Maintenir la disponibilité malgré la réduction de nombre des fournisseurs en génériques. Pour le modèle orienté vers les génériques, il sagira: Dutiliser les flexibilités existantes pour contourner lévolution de la législation sur la propriété intellectuelle. De trouver des financements nationaux et internationaux plus stables et moins portés sur la conditionnalité.

Défis partagés par les 3 modèles Diversité des mécanismes de financement internationaux >>> absence de cohérence et d´harmonisation des procédures d´achats Forte dépendance vis à vis des contraintes et des procédures managériales des agences internationales (UNICEF, IDA, Banque Mondiale) Conflits entre ces procédures et ces contraintes (émanant des agences internationales) et les besoins nationaux en Santé Publique

Recommendations Renforcement des capacités de gestion des Agences Nationales: De Régulation Sanitaire Des Centrales d´Achat>>> économies d´échelle... Mettre en place des incitations destinées à favoriser le développement des capacités nationales et regionales pour la production pharmaceutique Accroîtres les compétences locales permettant lutilisation des flexibilités sur la Propriété Intellectuelle prévues dans les accords ADPIC, jusquici peu ou pas utilisées

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