Surveillance des maladies dans les PED Réseaux internationaux d’alerte et de réponse aux Epidémies Dr Arnaud Tarantola, Département International & Tropical Institut de Veille Sanitaire DIU Paris VI – Paris VII « Médecine Tropicale & Santé internationale » 16 octobre 2009

Plan du cours Surveillance & PED Les systèmes d’alerte précoce Les réseaux internationaux Exemple de réponse aux épidémies Le règlement sanitaire international

Pourquoi surveiller les maladies ? Détection précoce Réponse rapide CAS Potentiel pour la prévention

Surveillance « .. Processus continu de collecte, de compilation et d ’analyse des données, ainsi que leur diffusion à l ’ensemble de ceux qui ont besoin d ’être informés. » SURVEILLANCE = INFORMATION POUR L ’ACTION

Les objectifs de la surveillance Alerte précoce Maladies à risque épidémiques Pilotage des programmes Suivi des tendances des principales maladies Planification Identification des priorités, Quantification des besoins Recherche et formation

Cas de polio notifiés par an au niveau mondial, 1988-1997 35 251 3 327 Année Au 16 avril 1998

Incidence du paludisme par âge et par sexe, Guyane Française, 2000-2002 Répartition par nationalité dans la classe d’âge 25-59 ans (n=1 556) *du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2002 **Haïti et Guyana

Epidémie de béribéri, Mayotte, avril-juillet 2004 Impact des campagnes de supplémentation nutritionnelle Début campagne nourrissons Début campagne mères

Spécificités PED Compliquent la surveillance Ressources humaines et financières limitées Moyens diagnostics limités Faibles capacités d ’intervention Parfois instabilité Facilitent la surveillance Priorités plus faciles à établir Motivation des acteurs (systèmes publics) Traditions de santé publique Collaborations parfois faciles à mettre en place

Une situation hétérogène Pays en crise (ex: Afghanistan) Pas de coordination centrale Risque épidémique et nutritionnel Pays les plus pauvres (Afrique sub-sahélienne) Maladies transmissibles prioritaires Importance des programmes internationaux Pays intermédiaires (ex: Méditerranée) Promotion du laboratoire Transition épidémiologique (maladies chroniques) Emergence du secteur privé Europe de l ’Est et ex-URSS Culture de prévention et contrôle individuel Introduction de l ’épidémiologie moderne difficile

Plan du cours Surveillance & PED Les systèmes d’alerte précoce Les réseaux internationaux Exemple de réponse aux épidémies Le règlement sanitaire international

Systèmes d ’alerte précoces 1- Principes Détection d ’épidémies Notification immédiate ou hebdomadaire Nombre limité d ’indicateurs Rapidité de transmission et d ’analyse des données

Diarrhées sanglantes, par semaine de survenue, Albanie, 1999/31-200/13

Eruptions fébriles par semaine, ALERT Albanie 1999/31-2000/29 Quelque chose de réel Epidémie de rougeole Une définition de cas sensible englobe plusieurs pathologies

Systèmes d ’alerte précoces Aspects méthodologiques Choix des maladies à surveiller Exercice de priorisation Sensibilité définitions de cas Risques connus et inconnus Analyse et décision définition d ’une épidémie ?

Systèmes d ’alerte précoces Analyse des données Valeur absolue Nombre de cas (ex : Ebola) Taux (ex: Méningite) Valeur relative Ex: doublement des cas sur trois semaines Seuils statistiques > 90ème percentile des données historiques > 1.64 Déviation Standard par rapport à la moyenne historique Séries chronologiques

Notification des legionelloses, France 1994-1998 95 96 97 98 50 11 24 37 0 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 -

Rôle du laboratoire de Santé Publique Confirmation des diagnostics Suivi des tendances (ex. Paludisme) Confirmation des étiologies Investigation (ex. Méningite A) Confirmer la fin d ’une épidémie (ex: choléra) Détection de nouveaux agents (ex: arenavirus) Appui aux mesures de santé publique Antibiogramme (ex. Sd1) Chimiorésistance (ex. Paludisme) Vaccin (ex: grippe) Etudes spéciales Séroprévalence (ex: hépatite B, Sida)

Le Laboratoire de Santé Publique Importance des réseaux Niveau périphérique : Centres de santé Niveau intermédiaire : CHR Laboratoire national de référence Centres International de référence, Centres collaborateurs OMS

Le réseau des laboratoires de référence A(H5N1) de l’OMS Hong Kong, Chine Tokyo, Japon Paris, France Londres, UK Atlanta, USA Memphis, USA Victoria, Australie

La Surveillance Intégrée Constat historique : de nombreux programmes de santé verticaux développent leur propre système de surveillance Conséquences : Lourdeur des systèmes Pas de priorités Duplication des outils, etc Charge de travail en périphérie Absence de vision globale Manque de flexibilité

La Surveillance Intégrée Principe : l’ensemble des activités de surveillance appartient à un service public unique et coordonné. Ce service fonctionne avec des structures, des procédures et des ressources similaires pour toutes les activités (OMS) Mise en place : Définition des priorités par objectif Structure de coordination Procédures standards Formation des agents

Plan du cours Surveillance & PED Les systèmes d’alerte précoce Les réseaux internationaux Le règlement sanitaire international

ont été reliés au cas index Propagation de l’épidémie de Sras par les résidents de l’hôtel Métropole de Hong Kong, Février 2003 Index case from Guangdong Hospital 2 Hong Kong 4 HCW + 2 Canada 12 HCW + 4 Ireland Hospital 3 Hong Kong 3 HCW F G 156 contacts étroits, personnel de santé et autres malades A Hotel M. Hong Kong K Au 26 mars, 249 cas ont été reliés au cas index USA H I Hospital 1 Hong Kong 99 HCW E J D C B Germany HCW + 2 Viet Nam 37 HCW + ? Hospital 4 Hong Kong Singapore 34 HCW + 37 New York 4 other Hong Kong hospitals 28 HCW Bangkok HCW France Source: WHO/CDC

Cas probables de Sras notifiés à l'OMS, 16 novembre 2002 - 31 juillet 2003

De nouveaux agents infectieux 1970s Rotavirus Virus Ebola Légionellose Hanta virus 1980s HTLV-1 VIH E Coli O157 Hépatite C 1990s Creutzfeld Jacob nv. Grippes aviaires Choléra O139 Virus Nipah 2000s Sras ….. ?

Un environnement qui évolue Interface homme-nature Mouvements de population Production alimentaire Multiplication des échanges Technique médicale Comportements Favorisent l’émergence et la propagation des épidémies

Les déterminants de la dynamique des maladies infectieuses. Agent Emergences Environnement Hôte

Une maladie qui apparaît là où elle n’existait pas Une maladie qui apparaît là où elle n’existait pas.. La fièvre West-Nile aux Etats-Unis, 1999-2002

Un impact sur la stabilité économique et politique des pays Maladie Pays Année Millions (USD) Choléra Pérou 1991 770 Peste Inde 1994 1.700 ESB UK 90-98 38.000 SRAS Toronto 2003 1.000 SARS Asie 2003 30.000 A(H1N1) 2009?

Bioterrorisme De nouveaux risques infectieux et non-infectieux Une nouvelle « grille de lecture » des événements sanitaire De la sécurité sanitaire à la sécurité nationale

Etat des lieux Les menaces infectieuses se mondialisent Les épidémies ont un impact de plus en plus important sur la stabilité des Etats et les relations internationales La réponse aux épidémies devient un enjeux stratégique international  A menace globale, réponse globale …

Les réseaux d’alerte et de réponse aux épidémies Les réseaux nationaux Un niveau indispensable Des capacités à renforcer Les réseaux régionaux Union européenne, Réseau Océan Indien, caribéen, Pacifique, Mékong… Le réseau international (OMS) Réseau mondial d’alerte et de réponse aux épidémies (GOARN) Règlement sanitaire international (RSI 2005)

Les réseaux nationaux Maladies à DO (méningites, arboviroses …) Pathologies émergentes (West Nile, SRAS, H5N1 ...) Bioterrorisme Maillon indispensable à l’échange international d’information Capacités variables selon les pays

Le réseau européen Depuis 1998 Liste de maladies surveillées Système d’alerte précoce (EWRS) Le Centre européen de contrôle des maladies (ECDC) Réseaux de surveillance par maladie : Euro-HIV, Euro-TB, Lister-net, Legionet Activités de soutien : formation (Epiet), bulletin épidémiologique (Eurosurveillance)

Cas de méningite à W135 en Europe après le Hadj, Mars- Juillet 2000 42 8 7 24 One reported case (n=87)

Rapport hebdomadaire de l’ECDC sur les épidémies de maladies transmissibles

Les réseaux régionaux PACNET (Pacifique) Mekong Bassin (Asie du sud-Est) CCEE-Baltic (Europe Est et Centre) CAREC (Caraïbes) REVE (Océan Indien)

Le réseau mondial Organisation Mondiale de la Santé : Siège à Genève 6 bureaux régionaux Bureaux nationaux GOARN : réseau mondial d’alerte et de réponse aux épidémies RSI : règlement sanitaire international (2005)

Le nouveau Règlement Sanitaire International Texte de 1951 : choléra, fièvre jaune, variole et peste Révision finalisée en 2005 Les Etats membres devront notifier toutes les urgences sanitaires de portée internationale L’OMS utilisera d’autres informations que les notifications officielles pour identifier les urgences internationales Les Etats membres devront répondre aux demande de l’OMS concernant la vérification des informations Le RSI tentera de diminuer les pertes économiques liées aux urgences sanitaires de portée internationale Approuvé par l’assemblée Mondiale de 2005 Mise en œuvre en juin 2007

Alerte! Modélisation/estimation phylogénétique (Fraser et coll) : Premier ancêtre de la nouvelle souche A(H1N1) vers le 12/01/2009 Extrêmes : Novembre 2008 - Mars 2009. Origine? : La Gloria, Veracruz, Mexique: 616 cas entre 05/03 et 10/04 pour 2155 habitants (OMS) Début des signes du 1er cas (confirmé rétrospectivement): 17/03/09. Mais un seul cas A(H1N1)v confirmé et les autres A(H1N1) saisonnier +++ Premiers cas confirmés biologiquement par les CDC les 15 et 17/04/09 (dates de début des signes le 29 et le 30/03/2009). Détection Veille Internationale France le 22/04 puis message le 23/04. Annonce par OMS alerte internationale le 24/04. Analyses épi en France le 24/04 Les deux premiers cas (importés du Mexique) identifiés en France le 01/05/09. Fraser et coll. Science. 2009 May 14 OMS: WER N°23, 2009,84:213-236

GOARN Global Alert and Response Network Créé par l’OMS en 2000 Résolution AMS 54.14 en mai 2001 Plus de 110 partenaires techniques dans 70 pays

GOARN: les missions Détection des signaux Vérification et validation Alerte et diffusion d’information Assistance aux pays Réponse rapide

Centres/ Laboratories Un réseau de réseaux WHO Regional and Country Offices WHO Collaborating Centres/ Laboratories MO Defence MOH/National Disease Control Centres MO Agriculture UN Sister Agencies GOAR Industry NGOs Media, Web FORMAL INFORMAL

La société de l’Information WWW Court-circuite les autorités sanitaires nationales Autorités de santé publique au niveau mondial Autorités de santé publique nationale / district ONGs Secteur privé Média Système de santé Evénement

Internet : source croissante d’informations sur les épidémies Sites des ministères de la santé (Instituts nationaux, laboratoires de santé publique) Média en ligne (AFP, Reuters, BBC, Xinhua etc.) Groupes de discussion électronique (ProMed, PACNET, etc.) Sites des ONG Sites des Nations Unies (UNHCR, UNICEF) Etc…..

GOARN : Gestion de l’information Résumé quotidien des alertes en cours de vérification (interne OMS) Outbreak verification list (OVL) envoyé chaque semaine à tous les partenaires techniques Diseases Outbreak News (DON) en ligne Bulletin épidémiologique hebdomadaire (WER), Communiqués de presse … à diffusion large Pour ce faire trois types d’activité distinctes: Le renseignement épidémique au plan mondial Le réseau mondial d’alerte et de réponse aux épidémies La gestion de l’information à travers notamment les pages OMS du Web concernant les nouvelles sur les flambées d’épidémies.

GOARN : Intervention en cas d’épidémies Relaye les demandes d’assistance des pays Organise les équipes d’intervention et en assure la coordination sur le terrain Coordonne des réseaux de laboratoires et de chercheurs (ex. SRAS)

Réponse aux crises sanitaires internationales: Épidémie de Marburg en Angola Philippe Barboza, InVS

Fièvre Hémorragique Marburg Agent : Filovirus (très proche du virus Ebola) Réservoir : inconnu Transmission: contact avec liquides biologiques et/ou dépouille d’un patient Létalité : 20% à 80% Historique : Une épidémie communautaire 1998-2000 en RDC.

ANGOLA Contexte Structures sanitaires Population  11 millions Province de Uige ≈ 1 M ≈30 ans de guerre civile Structures sanitaires Déstructurées Sous-équipées

Historique Nov. 2004 1ers cas suspects, hôpital de Uige 21 Mars  Confirmation du diagnostic 27 mars  1eres équipes internationales Dont OMS Goarn (réseau mondial de réponse au épidémies Juillet 2005  Dernier cas confirmé.

Goarn Équipe Multidisciplinaire (6 mois) Réponse coordonnée Épidémiologie Hygiène hospitalière Laboratoire Logistique, hygiène et assainissement Mobilisation, sociale, ethnologie et communication Réponse coordonnée ONG notamment Médecins Sans Frontières Agences des Nations Unies Collaboration avec Ministère de la Santé

Organisation de la réponse Recherche active des cas Prise en charge médicale Prévention des infections Mobilisation sociale / communication

Recherche active des cas Investigation Tous les décès Cas cliniquement suspects. Diagnostic : PCR Prélèvements gingivaux. Suivi des contacts Quotidien

Prise en charge des patients Unité traitement Marburg (MSF) Prise en charge à domicile (MSF) Photos OMS Photos OMS

Prévention infection Hygiène hospitalière Désinfection Enterrement Photos OMS

Mobilisation sociale Comprendre Rassurer Réduire les tensions Restaurer confiance dans les structures de soins Photos OMS

Résultats n cas = 368 n décès = 316 Létalité = 86%

Résultats (2) Age Sexe ratio (H/F) Cas de FH Marburg, par age et par sexe, Uige Angola, oct. 2004- 22 mai 2005 Age < 5ans = 40% < 1 an=20% Sexe ratio (H/F) < 5ans = 1,1 ≥ 5 ans = 0,5 Femmes 14-44 ans = 27%

Limites Conditions du terrain Difficultés du contrôle Évolution des définitions de cas Base de donnée Difficultés du contrôle Incompréhension, tension, sécurité Trop souvent signalement = décès Notification des décès Sous notification Surreprésentation des décès

Conclusion La plus grande épidémie de FH Marburg Première épidémie en zone urbaine Diversité des modes de transmission La mise à disposition des moyens internationaux au travers du réseau GOARN de l’OMS constitue la meilleure approche

GOARN : bilan Points positifs Points négatifs Des succès sur le terrain Un rôle de coordination reconnu, renforcé (ex : SRAS, grippe avaire) Points négatifs Priorités de santé publique vs. média et économie Déséquilibre nord-sud

Réferences Http://www.who.int/emc/surveill/index.html Documents OMS Surveillance intégrée GOARN Guides d ’évaluation Définitions de cas Etc..