Approche syndromique du traitement des IST Adopté par l ’OMS : médecine de terrain lorsque les moyens sont faibles Principe = traitement probabiliste Diagnostic clinique sommaire Pas de microbiologie Accompagner d ’un message de prévention comportements sexuels préservatifs dépistage sanguin VIH, syphilis contacter les partenaires

Approche syndromique du traitement des IST Thérapeutique : Traitement simultané des principales étiologies, avec 2e ligne de traitement en cas d ’échec Adaptée à l ’épidémiologie locale Intérêt des traitements multi-cibles car souvent IST associées Traitement : simple, bon marché, disponible, acceptable (privilégier dose unique, voie orale)

Criteria for the selection of STI drugs ■ high efficacy (at least 95%) ■ low cost ■ acceptable toxicity and tolerance ■ organism resistance unlikely to develop or likely to be delayed ■ single dose ■ oral administration ■ not contraindicated for pregnant or lactating women. Appropriate drugs should be in the national essential drugs list in choosing drugs, consideration should be given to the capabilities and experience of health personnel.

Approche syndromique : un succédané de médecine ? Promue pour les PVD Plus petit commun dénominateur N ’empêche pas d ’ajouter du savoir-faire, voire des examens complémentaires N ’est pas très éloignée de la démarche classique de diagnostic clinique Même dans les pays riches, le dg clinique suffit souvent : vaginite : mycose, vaginose, voire trichomonase herpès génital salpingite

Patiente de 21 ans, parisienne, consulte pour prurit et douleur vulvaire et pertes Quel est votre prise en charge ? 1) avec microbiologie 2) sans microbiologie

Approche syndromique : résumé Syndrôme Traiter Hommes Uréthrite Gono et chlamydia Femmes Douleur pelvienne Gono, chlamydia + germes banals Vaginite Trichomonas et candida Cervicite Gono et chlamydia Tous Ulcération génitale Syphilis, chancre mou, herpès

Uréthrite Options thérapeutiques : Gonococque Chlamydia Ceftriaxone Doxycycline Cefixime Azithromycine Spectinomycine Alternatives Alternatives Ciprofloxacine Amoxicilline Erythromycin (si CI Tétracycline) Ofloxacine Tétracycline

Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées traitements monodose : Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO sérologies : syphilis, VIH, hépatite B vaccination hépatite B si non immunisé traitement de partenaire(s) mise au point AFSSAPS 15/9/05

Algorithme OMS : écoulement uréthral

en cas de persistance

Ulcération génitale : traitement syndromique ■ traitement de la syphilis PLUS (SELON LA PREVALENCE) SOIT ■ traitement du chancre mou OU ■ traitement de donovanose ■ traitement de Nicolas Favre ■ traitement anti-HSV

Ulcération génitale : traitements Syphilis : extencilline® 2,4 m IM 1 injection Herpès : acyclovir (Zovirax®) 200 mg x 5 /jour ou Valaciclovir (Zelitrex®) 1000 mg X 2 / jour pendant 7 jours Chancre mou (H ducreyi) : céftriaxone (Rocéphine®) 500 mg 1 injection Granulome inguinal (K granulomatis) : doxycycline (Vibramycine®) 100 mg x 2 pdt 21 jours LGV (C trachomatis) : doxycycline 100 mg x 2 pdt 21 jours Haemophilus ducreyi  lié au VIH (états du sud des US et pays en voie de développement ) Pas de traitement des lésions. TT dose unique recommandé. Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis : endémique avec des cas sporadiques en Afrique du sud, Inde, Papouasie, Nouvelle Guinée, Australie du nord et Caraïbes Ulcération granulomateuse avec des granulomes satellites pouvant confluer (peudo bubons) Grattage des bords de la lésion avec mise en évidence de la bactérie par coloration giemsa ou argent pas de culture disponible

Ulcération génitale

Ulcération génitale : prise en charge ■ Traiter comme une syphilis et, selon l ’épidémiologie locale, traiter soit chancre mou, donovanose ou Nicolas Favre ■ Aspirer toute adénopathie fluctuante (éviter l ’incision chirurgicale) ■ Education et conseilles sur réduction de risques ■ Proposer tests sérologiques de syphilis et HIV si disponibles ■ Promotion des condoms et mise à disposition ■ Revoir si la lésion n ’est pas complètement guérie après 7 jours

Ulcération génitale

Leucorrhées

Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées traitements monodose : Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO sérologies : syphilis, VIH, hépatite B vaccination hépatite B si non immunisé traitement de partenaire(s) mise au point AFSSAPS 15/9/05

Algorithme de diagnostic syndromique des IST (Obunge, Bulletin of WHO 2001) chez des adolescentes 14-19 ans à Port Harcourt 26,2% ont reçu un traitement pour cervicite-vaginite Diagnostic correct : Chlamydia 37,5 %,, gono 66,7%, Trichomonas 50% des cas

Leucorrhées La plupart des leucorrhées ne sont pas des IST leucorrhées physiologiques L. de la petite fille L. de la femme enceinte candidose vaginose bactérienne notion de déséquilibre de la flore vaginale normale (de Doderlein, prédominance de lactobaciles = type 1) facteurs favorisants = douches vaginales, produits traditionnels, ATB, déficit immun, modification du pH

Interventions en population pour la prévention des IST Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson) Interventions vs pas d ’intervention/placebo 5 essais randomisés par village (ou par groupe de pharmacies) Population totale : 50 000 Résultats étudiés : - diminution de l ’incidence du VIH et autres IST - diminution des comportements à risque - accès au traitement - qualité du traitement

Interventions en population Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson) Interventions vs contrôle -> diminution de prévalence des IST ?

Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc

Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc Rakai Campagnes pour encourager les consultations Amélioration du Tt syndromique des IST A 2 ans : diminution de l ’incidence du VIH (-38%) diminution de 1/3 des syphilis (NS) pas de diminution des gono, chlamydiae, urétrites, etc Traitement anti-IST généralisé (85% de la population adulte) A 20 mois : Pas de diminution VIH diminution 1/3 des syphilis (NS) diminution des trichomonases, vaginoses pas de diminution des gono, chlamydiae (sauf chez les FE), urétrites, etc

Traitement de masse des IST

Traitement syndromique et prévalence des IST Mayaud AIDS 1997 Comparaison d ’un traitement syndromique amélioré au traitement classique en Tanzanie rurale Incidence IST : 214/4244 (5 p1000) vs 315/4528 (7 p1000) diminution de 0,72 (IC95 : 0,61 - 0,86)

Traitement syndromique et prévalence des IST Harrison AIDS 2000 10 centres de santé (Afrique du Sud) tirés au sort Formation sur le traitement syndromique 100 visites à 10 centres de santé par des SSP (patients standards simulés) Traitement approprié 42/48 (88%) vs 25/50 (50%) = amélioration de 75%

Pertes, prurit vulvaire Inspection de la vulve Pas de signe Leucorrhées ou rougeur Information distribution de préservatifs sérodépistage VIH Traitement vaginose, tricho + gono, CT si prévalence élevée Ulcération, adénopathie Douleur pelvienne Si prurit, leucorrhées caillobotées Traitement candida Algorithme Algorithme

Douleur pelvienne aigüe Origine non gynéco appendicite GEU Torsion d ’annexe Infection pelvienne aigue

Infection pelvienne haute salpingite Douleur Fièvre inconstante, souvent modérée Leucorrhées ou métrorragies inconstantes Contexte, ATCD, facteurs favorisants Etiologie : chlamydiae, gonococque, tuberculose, mycoplasmes ?

Infections génitales hautes chez la femme 1) portes d’entrée Générale (rare) : tuberculose, bilharziose Par contiguité : appendicite, péritonite Cervico-vaginale : MST (60%) : N gonorrhoea, C trachomatis, mycoplasmes (?) infection ascendante : entérobactéries, anaérobies, streptococques, iatrogènes : curetage, IVG, stérilet, hystérographie, hystéroscopie, manœuvres obstétricales

Infections génitales hautes chez la femme 2. Tableaux cliniques classiques endométrite salpingite aigüe, pelvipéritonite salpingite chronique 3. Formes cliniques pyosalpinx abcès de l’ovaire syndrome de Fitz-Hugh Curtis actinomycome

Infection pelvienne aiguë Bilan diagnostic sévérité étiologie - clinique - échographie - bactériologie endocol - PCR et sérologie chlamydiae - coelioscopie

Traitement classique des inflammations pelviennes aiguës Traitement gonococque et Chlamydiae trachomatis C3G en IV : ceftriaxone 1g/j (ou cefotetan 2g X 2 ou cefoxitine 2g X 4) à poursuivre 48 heures après amélioration clinique Vibramycine 100mg x 2 / jour 14 jours Flagyl 500 mg X 2 / jour 14 jours Repos, glace sur le ventre ...

Salpingites : traitement syndromique Tt anti-gonococque : ceftriaxone monodose 250 à 500 mg IM PLUS doxycycline, 100 mg per os, 2 fois/jour, ou tetracycline, 500 mg per os, 4 fois/jour pendant 14 jours metronidazole, 400–500 mg per os, 2 fois/j 14 jours

Efficacité du Tt syndromique : arguments en faveur

Efficacité du Tt syndromique : coût/efficacité

Vaginose pendant la grossesse Associations démontrées entre VB et : - accouchement prématuré ou FCS tardive - rupture prématurée des membranes - hyptotrophie même en tenant compte des biais, notamment niveau socio-économique Notion physiopathologique d ’inflammation chorio-déciduale

Inflammation chorio-déciduale Activation des macrophages chorio-déciduaux Production de cytokines pro-inflammatoires Rôle dans le déclenchement du travail L ’endotoxine bactérienne n ’est pas nécessaire

Antibiothérapie pour la vaginose pendant la grossesse Méta-analyse, Cochrane 2005 (McDonald, Brocklehurst, Parsons) ATB vs placebo/pas de Tt : Résultat étudié = absence de guérison

Patiente de 21 ans, parisienne, consulte pour prurit et douleur vulvaire et pertes Quel est votre prise en charge ? 1) avec microbiologie 2) sans microbiologie

2) Quels sont les diagnostics différentiels et comment les exclure ? Mlle P, 25 ans, G2 P0, consulte pour douleurs pelviennes droites apparues progressivement depuis 24h. 1) Lister les éléments de l ’anamnèse qui seraient en faveur d ’une infection pelvienne aiguë (infection génitale haute) ? 2) Quels sont les diagnostics différentiels et comment les exclure ? 3) Quels éléments de l ’examen clinique seraient en faveur d ’une infection pelvienne aiguë ? 4) Vous penchez pour une infection pelvienne aiguë. Quelle prise en charge proposez-vous : - avec recours possible aux examens complémentaires ? - en l ’absence de possibilité d ’examens complémentaires ?