PTME et Allaitement Pr C. Courpotin 1DU IMEA 23 nov 09

2 Moment de la transmission du VIH de la mère à lenfant 0%20%40%60%80%100% Travail et accouchement 36 sem6 mois12 mois Ante Natale Post Natale Au moins 1/3 des infections en rapport avec lallaitement maternel

État des lieux Dans le monde : 94% des nourrissons sont allaités au sein, – 79% jusquà 12 mois – 52% jusquà 24 mois, Durée médiane de lallaitement : 21 mois. Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et 25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein). DU IMEA 23 nov 093

Risque de transmission par le lait de mère Quand il est pratiqué de la façon habituelle, lallaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; lallaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission. DU IMEA 23 nov 094

PTME et allaitement maternel Recommandations OMS/ONUSIDA (2006) Encourage lallaitement artificiel quand les critères AFASS sont remplis En cas dallaitement maternel – Allaitement maternel exclusif – Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé 5DU IMEA 23 nov 09

Avantages et inconvénients de lallaitement artificiel Avantages Supprime le risque de TME Inconvénients Augmente le risque de diarrhée Pas de facteur protecteur de lallaitement maternel Stigmatisant dans certaines situations Problème économique Hygiène de la préparation DU IMEA 23 nov 096

Allaitement artificiel : Critères AFASS « Acceptable » : acceptable – Acceptable dans cette culture ou société « Feasible » : faisable – Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et être disponible pour le faire 8 fois par jour « Affordable » : abordable – La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation « Sustainable » : durable – Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de lenfant « Safe » : sécurisé – La famille a accès à de leau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions. 7DU IMEA 23 nov 09

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Avantages et inconvénients de lallaitement maternel exclusif* Avantages – Diminue le risque de TME au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse – Conserve les avantages nutririonels du LM – Conserve les avantages immunitaires du lm Inconvénients Difficile a mettre en œuvre car culturellement peu répandu Nécessite un sevrage précoce qui peut poser des problèmes nutritionnels DU IMEA 23 nov 099 * Définition :Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait maternel (pas deau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines :

DU IMEA 23 nov 0910 Mode dallaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12 th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Mode dallaitement N6 mois12 mois18 mois AME2561.3% (0.0 – 3.3%) 3.4% (0.7 – 6.8%) 6.9% (2.0 – 12.9%) AME prolongé % (1.6 – 4.8%) 7.3% (5.0 – 9.8%) 8.6% (5.5 – 11.6%) A Mixte prolongé 1,4144.4%* ( %) 8.4%* (6.8 – 10.2%) 13.9%* ( %) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)

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Le sevrage précoce Pose des problèmes : – 4 ou 6 mois ? – Durée du sevrage ? – Risques dun allaitement mixte pendant un certain temps DU IMEA 23 nov 0912

DU IMEA 23 nov 0913 Lallaitement protégé Prophylaxie de lenfant durant les premières 6 semaines à 6 mois dallaitement maternel HAART chez la mère durant le 3 ème trimestre jusquà 4-6 mois dallaitement maternel Combinaisons de plusieurs ?

Indication du mode de prophylaxie pour protéger lallaitement Le choix dépend essentiellement de la charge virale Si détectable : prophylaxie de lenfant associée à la prophylaxie maternelle Si indétectable : prophylaxie de la mère En absence de CV : – Assurer la meilleur compliance – Durée de la prophylaxie ? DU IMEA 23 nov 0914

IMEA UNESCO 2 déc 0915

DU IMEA 23 nov 0916 SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez lenfant Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Enfant: NVP x 6 mois Enfant: 3TC x 6 mois Mère: AZT + ddI x 1 sem AZT +ddI début 36 s AZT +ddI AZT +ddI début 36 s Mère: AZT + ddI x 1 sem AZT +ddI Bras 1: Bras 2: Protection de lenfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif

DU IMEA 23 nov 0917 SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez lenfant Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Taux de transmission Naissance< 4 sem.4 sem. – 6mois 6%1 % 8 % (Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP)

DU IMEA 23 nov 0918 Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Méthodes –Les mères choisissent avant la naissance entre allaiter, sous traitement ARV poursuivi donner du lait artificiel –Dans les 2 cas les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la 26 ème semaine si CD4 350 les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102

DU IMEA 23 nov 0919 Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Résultats –573 femmes incluses ont accouché (juillet 2007) : 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV 316 (57 %) : allaitement artificiel –Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) n = 7 (1,6 %) –6 à la naissance –1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC 95 % : 0-3) Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102

Conclusion dAMATA Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de lAM Aucune différence en mortalité et morbidité na été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV. 20DU IMEA 23 nov 09

Kesho Bora study (Burkina Faso, Kenya et Afr. du sud) I de Vincenzi et Kesho Bora study group abstract LBPEC01 XVth IAS cape Town 2009 Taux cumulé dinfection à VIH naissance6 semaines6 mois12 mois Triple ARV % (95% IC) 1,8 % (0,8- 3,7) 3,3 % ( ) 4,9 % ( ) 5.5 % ( ) Short ARV % (95% IC) 2.2 % ( ) 4,8 % ( ) 8,5 % ( ) 9.5 % ( ) 40 % de réduction dinfection cumulée à 12 moisp=0,052 IMEA UNESCO 2 déc Mères CD4 : 200 – 500 (56% entre 200 et 350 ; médiane 335) De 28 – 36 sem à 6,5 mois post partum Soit (n= 413) : AZT + 3TC + LPV/r Soit (n= 411) : AZT + NVP sd début travail Enfant (n= 805 vivants) : NVP sd + AZT 1 semaine 77 % dallaitement maternel (durée médiane 21 mois) Il ny a pas eu daugmentation des effets secondaires sous trithérapie

Corbett A, CROI 2008, Abs PM LM PE S6S12S24 C min (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période Rapport des C min 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternel Intervalle : entre dernière prise et prélèvement 137 Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1) Période post-partum (Semaines) LM/PM PE/LM PE/PM 22 DU IMEA 23 nov 09

Corbett A, CROI 2008, Abs S6S12S24 PM LM PE 0 4 0,2 0,4 0,6 1,2 1,4 0,8 1, LM/PM PE/LM PE/PM Période post-partum (Semaines) C min (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des C min NVP (médiane, IQR) en fonction des compartiments 138 Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2) 23DU IMEA 23 nov 09

Conclusions On peut aujourdhui maintenir lallaitement maternel chez les femmes VIH + en protégeant cet allaitement La façon la plus efficace de protéger cet allaitement est de mettre les femmes enceintes VIH+ sous traitement ARV Aux USA : grossesse : indication de mise sous traitement Vers le traitement universel des femmes enceintes. DU IMEA 23 nov 0924

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