Rétrovirologie appliquée au diagnostic et au suivi des patients en PED CHU Saint Louis Paris Rétrovirologie appliquée au diagnostic et au suivi des patients en PED François Simon – Constance Delaugerre Service de Microbiologie CHU saint Louis – Paris 75475 cedex 10 Francois.simon@sls.aphp.fr

RETROVIRIDAE Retroviridae : grande famille Associés à de nombreuses pathologies incluant : tumeurs à développement plus ou moins rapide syndrome neurologique immunodéficience Tous les rétrovirus ont : une structure une organisation génomique un mode de réplication similaires

Première preuve du passage inter espèces HIV-1 group N & SIVcpz -1998 virus retrouvé uniquement au Cameroun particularité = virus recombinant entre VIH-1 groupe M (région Pol) et SIV cpz pour l’enveloppe env gag-pol

Un nouveau VIH : passage entre les SIV du gorilles et l’espèce humaine le groupe P

Diversité du VIH HIV-1 4 groupes HIV-2 HIV-1 O HIV-1M HIV-1N A C virus mosaïques B D (E) G H (I) J F E CRF01-AE* Plus de 40 formes recombinantes ou CRFs CRF04-cpx* K ? HIV-1 P A B CRF02

Groupe M = sous-types « purs » & formes recombinantes circulantes actuelles

Distribution géographique des sous-types et des formes recombinantes B, F1, B/F, C AG, A, G A, A/G, C, D, F1, F2 G, H, J, K, A/E, O, N C, A, D C A/E, B B, B’/C, A/E A, A/B, B, C

Impacts de la diversité génétique du VIH Diagnostic : détection du VIH-0 mise en défaut en 1994 Quantification : sous-quantification/non quantification de sous-types VIH-1 (2) (si CV basse ou indétectable en l’absence de ttt, associée à un taux de CD4 bas), VIH-2 Sensibilité aux antirétroviraux : Impact du polymorphisme du gène de la protéase (5) Prédisposition génétique du sous-type C à la résistance à l’éfavirenz (6), à la névirapine (7) , au ténofovir (8) Transmissibilité : TME plus importante des sous-types D (9) Pas d’impact des sous-types sur la réponse au traitement (10, 11) Vaccination : reste l’enjeu majeur !

Génome et protéines structurales env tat nef rev LTR pol gag vif vpu vpr p160 p55 p68 p31/34 p17 p24 gp120 gp41 gp160 enveloppe capside Gènes Précurseurs macro-protéines Protéines enzymes

VIH - cycle de réplication - interaction GP120 et recepteur CD4 - interaction GP41 et membrane cellulaire fusion des membranes Reverse transcriptase polymérase - ARN viral hybride ADN/ARN ADN - intégration au génome (intégrase): ADN proviral - activation transcription ADN proviral

Risque de transmission en fonction des stades de l’infection 1/25 1/1000 1/50 à 1/1000 1/1000 1/10 000 Primo-infection Phase asymptomatique SIDA Galvin S, Cohen M Nat Rev Micro 2004

Quels sont les examens biologiques qui permettent de faire le diagnostic de l’infection à VIH-1 ? à VIH-2 ?

Les moyens du diagnostic ELISA le plus souvent (en UE) combinés ( de 4eme génération dans l’UE) : détectent Antigène VIH et anticorps anti VIH1 & VIH2 Tests dit rapides sont des dispostifs unitaires de réalisation simple sans apport de matériel et ne nécessitant pas de chaine du froid Western Blot confirment la présence des anticorps anti VIH-1 ou VIH-2 L’ARN plasmatique signe la présence d’un VIH réplicatif à partir des cellules infectées. Les tests dit de « charge virale » quantifie cette réplication en « copie » de virus par mL de plasma L’ADN proviral ou ADN intégré correspond à la présence du provirus dans les cellules infectées Les tests de résistance recherchent la présence de mutations du génome VIH sous la pression des antirétroviraux

Cinétiques des marqueurs de l’infection Cunningham et al

Les moyens du diagnostic Les EIA combinés ( de 4eme génération dans l’UE) : détectent Antigène VIH et anticorps anti VIH1 & VIH2 Les tests dit rapides sont des dispositifs unitaires de réalisation simple sans apport de matériel et ne nécessitant pas de chaine du froid Les Western Blot confirment la présence des anticorps anti VIH-1 ou VIH-2 L’ARN plasmatique signe la présence d’un VIH réplicatif à partir des cellules infectées. Les tests dit de « charge virale » quantifie cette réplication en « copie » de virus par mL de plasma L’ADN proviral ou ADN intégré correspond à la présence du provirus dans les cellules infectées Les tests de résistance recherchent la présence de mutations du génome VIH sous la pression des antirétroviraux

Diagnostic indirect : Sérodiagnostic de dépistage Nature de l’antigène de capture des anticorps Virus entier purifié Protéines virales natives ou recombinantes Peptides de synthèse Détection des anticorps Totaux (IgG + IgM) IgG ou IgM ELISA combinée : détecte anticorps et antigène Expression des résultats Qualitatif (positif ; négatif ; douteux) Quantitatif (titre) ELISA

Test ELISA indirect (Infection par le VIH) Microplaque ELISA : Les puits colorés correspondent à des positivités

Exemple d’automates EIA (VIH & hépatites et autres ) EIA 4ème génération Ag + Ac Vidas bioMérieux Architect Abbott Axym Abbott Microplaques Behring-Siemens

Tests de diagnostic rapide (TDR) : Utilisés depuis plus de 19 ans Test VIKIA VIH ½, bioMérieux Contrôles interne des tests Réaction positive : Présence possible d’anticorps anti VIH-1 T c c Test Determine HIV 1-2 , Inverness C : bande contrôle de bon fonctionnement du test T : bande de réactivité anti VIH

la confirmation des infections par le Western Blot western blot VIH-1 avec les poids moléculaires des principaux antigènes (New Lav blot 1, Biorad-Pasteur).

Valeurs prédictives la sensibilité d'un test est sa capacité de donner un résultat positif lorsque l’infection est présente. la spécificité est la capacité d'un test de donner un résultat négatif lorsque l’infection n'est pas présente. La valeur prédictive positive est la probabilité que le virus soit présent lorsque le test est positif. La valeur prédictive négative est la probabilité que le virus ne soit pas présent lorsque le test est négatif. La valeur prédictive est fonction de la sensibilité et de la spécificité du test ainsi que de la prévalence de la condition à l'étude

Sensibilité , spécificité, valeur prédictive a représente le nombre d'individus malades avec un test positif (les vrais positifs), b représente le nombre d'individus non-malades avec un test positif (les faux positifs), c représente le nombre d'individus malades avec un test négatif (les faux négatifs), d représente le nombre d'individus non-malades avec un test négatif (les vrais négatifs) malade Non malade a b Test + c d Test - VPP = a / (a + b) VPN = d / (c + d) sensibilité = a / (a + c) spécificité = d / (d + b

ARN p34 Années Phases précoces Infection chronique Anticorps anti Enveloppe Ag p24 p34 AC -p24 Années Phases précoces Infection chronique Marqueurs moléculaires et sérologiques lors de l’infection par VIH-1

D’après Cunningham et al 2009 4 gen EIA Tests rapides D’après Cunningham et al 2009

WB HIV-1 WB HIV-2 VIH-2 sous type A VIH-2 sous type A VIH-2 sous type B

Principes généraux des TDR Immuno-filtration ou immuno-chromatographie Conjugé avec or colloidal +proteine A. ligne contrôle Ligne du test Prélèvement Ac anti anticorps humain Antigene HIV-1/2 Or Colloidal Conjugé à la Proteine A AC Humains non HIV Ac HIV-1/2 31

Les matrices des TDR Sang total : sang non décanté avec globules rouges et plasma, en général sang capillaire ou veineux non centrifugé. Ne peut être conservé Le papier filtre serait une alternative Contrôle, biologie moléculaire… Sérum ou plasma : recueil après centrifugation en milieu spécialisé = utilisable pour tous les autres tests, idéal pour conservation, traçabilité « Salive » : recueil standardisé entre gencive et lèvre inférieur : liquide créviculaire ? 32

TDR versus ELISA Les TDR actuels marqués CE et utilisés sur sérum : - ne détectent que les anticorps être considérés comme équivalents en terme de sensibilité en primo infection aux des tests ELISA de troisième génération pour les meilleurs d’entre eux - difficilement évaluable sur sang total /liquide crévicualaire pour les primo infections Les test TDR avec détection antigène p24 et anticorps : Marquage CE en 2009 Équivalent quatrième génération ? Difficilement évaluable pour les primo infections

Marché mondial anarchique : > 80 tests, nombreux fabricants ,vendeurs et revendeurs (voir du même test !)

Des marquages FDA USA et CE UE différents (sauf OraQuick)

Avantages et limites des systèmes de dépistage pour le VIH Tests rapides Tests ELISA 4ème génération Avantages  facilité d’emploi,  stockage à température ambiante,  réalisable en tout lieu, tout endroit  résultats satisfaisants en termes de sensibilité et de spécificité lors de la phase chronique de l’infection  grande sensibilité y compris en primo-infection  excellente spécificité  facilement évaluable sur les panels congelés, automatisables à haut débit Réalisés à 37°  prix avantageux traçabilité et enregistrement informatique des résultats. Inconvénients  manque de sensibilité dans les phases précoces de l’infection  manque de traçabilité, les résultats ne pouvant être enregistrés,  subjectivité de lecture problème d’élimination des déchets infectieux si utilisés en dehors des circuits de soins habituels  prix généralement élevé  nécessité de chaînes de froid d’électricité et de structures minimales de laboratoire Avantages et limites des systèmes de dépistage pour le VIH

St Louis (JM Molina- W Rozembaum – F Simon) Ré-évaluation des 4 tests CE Sur sang total et du test « salive » et du Determine « 4eme génération » en cours à St Louis (JM Molina- W Rozembaum – F Simon) Vikia bioMérieux Determine Inverness OraQuick sang et salive Insti Biolytical 4 tests marqués CE pour l’utilisation sur sang total, un pour la salive 37

Resultats - patients VIH+ Oraquick Oral fluid blood Vikia Determine 4th blood INSTI Negatif 27 11 3 10 7 2 Douteux 6 1 4 Invalide 33 Positif 163 183 196 185 153 192 Sensibilité 86.5% * 94.5% 98.5% 94.9% 95.8% 99% * p 0.02 60 tests ont été lus comme négatifs particulièrement avec Oraquick salive 36 patients, soit 20B, 13 non B , 2HIV-2, 1 HIV0 taux élevé d’invalides avec le Determine 4th Aucune détection d’ag p24 Ag y compris lors des primo infection y compris en présence confirmée de p24 sur sérum à 380pg/ml

Limites des TDR Difficulté d’évaluation sur sang total et salive des primo infections Sensibilité moindre (primo-infection) que les tests Elisa donc risque de faux-négatifs y compris dans les mois suivants la séroconverion en EIA fréquence des faux positifs Lecture subjective Archivage difficile (photo ? ) Négligence des autres IST, absence de TDR pour HBV marqué CE obligeant à EIA, S coûts 39

Quand rendre un TDR négatif par rapport à un risque Un TDR négatif 3 mois après l’exposition supposée signera l’absence d’infection pour ce risque Ce délai est lié à la moindre sensibilité des TDR en primo infection et à l’incidence des VIH dans notre pays couplée à la diversité génotypiques des souches en circulation 40

- réaction non spécifique TDR Sang total - TDR Sang total + ou +/- Nouveau prélèvement HIV négatif Sauf exposition VIH dans les 3 mois précédents ou situations d’immunosuppression profonde ou de variants rares Recherche Ac ant VIH-1 et VIH-2 et d’ Ag P24 par un test Elisa 4ème génération (EIA) et par un Western Blot (WB) EIA + WB + HIV positif EIA + & WB + Infection VIH confirmée A différencier entre VIH-1 et VIH-2 EIA – WB + ou - EIA + WB +/- ou - - réaction non spécifique - Erreur d’identification Primo-infection Probable ou VIH-2 Nouveau contrôle sérologique et explorations complémentaires = ARN, suspicion variants

Aids, test at home for HIV, € 21,95 a reliable, fast and discret test 42

QUIZ 44

Quantification des CD4

Minicytomètres de flux Apogèe A40 Cyflow Counter Easy Guava CD4

Quantification ARN VIH-1 Charge virale ARN VIH-1 Plasma EDTA (LCR) Suivi biologique de l’infection à VIH-1

Plasma RNA VIRAL LOAD Ultra sensitive HIV-1P24 Cavidi RT ExaVir Quantification du VIH en PED Plasma RNA VIRAL LOAD Ultra sensitive HIV-1P24 Cavidi RT ExaVir

La charge virale : une référence RT PCR (LCx HIV RNA) RT rt PCR (m2000rt) Branched DNA (Versant) A D C CRF02 A C D CRF01 F G H J K , CRF11-cpx Group O N P CRF02-AG VIH-2 C RT rt PCR (NexSys ; 2010) Siemens NASBA Easy V V1.0 , 1.2 Easy V V 2.0 2010 RT PCR (Monitor) RT rt PCR (TaqMan 48) RT rt PCR (TaqMan 48) V2.0 RT rt PCR (« in house ») Re commercialisé en Afrique

Il faut s’adapter aux conditions du terrain en respectant la qualité DBS & DPS pour la charge virale et la résistance Dried Serum Spots from 47 drug naïve and 15 treated patients VL > 100,000 protease 100% RT 100% 10000 <VL < 100,000 protease 86% RT 97% VL < 10,000 protease 69% RT 38% JC Plantier F Simon AIDS 2005 Peut on pooler les plasma pour une surveillance ? Pourrait améliorer le monitoring sans altérer la sensibilité. Richman DD, Benson CA, Little SJ et al AIDS. 2009 Oct 23;23 Il faut s’adapter aux conditions du terrain en respectant la qualité

Abbott Real-time Assay DBS sensbilité 7 centres % positive with DBS plasma (copies/mL) Scott et al. SA AIDS 2009

Abbott ~ 2007 Non FDA/ CE IVD Fermé/Ouvert Oui Oui/Oui Non/Oui Extraction-Amplification dédiées/ Trousses normalisées/ FDA/ CE IVD Fermé/Ouvert Sous-types non B/ Validation littérature Mainte-nance - Suivi Programme Afrique Politique commerciale Oui Oui/Oui M+O+N / ± Europe & régionale africaine ± En discussion LCx  m2000rt ~ 2007 M+O+N / ? Europe & Afrique du Nord & Afrique du Sud Formations A340  A440  NexSys ? M+O / ± (Institut de Bamako) M / ± Afrique du Sud et régionale africaine Programme AmpliCare (formation/ maintenance/politique de prix) (« CV à 17 €) Cobas Monitor  Cobas TaqMan Non Non/Oui Collabo- rations universi-taires nord-sud Cellule Recherche et Pays en Dévelop-pement Biocentric CV « générique » ? Abbott

Technique ANRS PCR en temps réel pour la quantification de l’ARN VIH-1 plasmatique (Rouet et al. 2006) Objectif : Disposer d’un test de recherche fiable, mais aussi peu coûteux et faisable dans les pays du Sud - Initialement, commande séparée des différents réactifs. Depuis juillet 2005, test disponible sous la forme d’un kit réunissant tous les réactifs (extraction Qiagen, mix, sonde, amorces, et standard pour la gamme de quantification externe). Kit ‘Generic HIV Charge Virale’, Société BIOCENTRIC (Bandol, France). Ref. TR001-250 (220 tests) biocentric@biocentric.com Prix TTC : 7€/test Meilleure ‘visibilité’ du test.

Emploi en routine du test ANRS ARN VIH-1 dans les différents sites ANRS des pays du sud Principales applications cliniques : - Diagnostic pédiatrique précoce - Monitorage virologique de l’efficacité des multi-thérapies antirétrovirales Etudes/essais ANRS et collaborations internationales : Burkina Faso : Essai Burkiname, cohorte Yérelon, essai Kesho-Bora (ANRS/OMS), essai Burkinavi (OMS) Cambodge : Essai Camelia (NIH), essai PTME (MSF) Congo : PTME (Croix Rouge) Côte d’Ivoire : Cohorte Primoci, essai Trivacan, Programme PMTCT+, CEPREF Gabon : PTME (Croix Rouge) Thaïlande : PTME Vietnam : Essai Vietar Suivi des patients externes : Exemple du Cameroun (autorisation ministérielle Nov. 2006)

Limitations de la charge virale Machines, maintenance (laser ++) Souvent limitée aux seuls produits du fabricant techniciens formés Un laboratoire propre contôles de qualité Extraction peut être facilement automatisée (MiniMag)

Is p24 as a predictor of mortality in adults in Africa. 198 Treatment-naive individuals baseline, p24, RNA, CD4 and clinical p24 correlated with HIV-RNA (P<0.0001, R: 0.44) Ten percent of p24 but only 1% of HIV-RNA measurements was undetectable p24 predicted Centers for Disease Control and Prevention category (P<0.001) stronger than CD4 count (P=0.34) in multivariate logistic regression p24 predicted mortality in univariate Cox analysis (P<0.0001) and in multivariate analysis, but it was inferior to HIV-RNA and CD4 count. Schüpbach J. AIDS Rev. 2002 Apr-Jun;4(2):83-92

DBS-p24, 32 (84%) of 38 (subtype D FN) DBS DNA, 30 (79%) of 38 ; Adaptation of the ultrasensitive HIV-1 p24 antigen assay to dried blood spot testing. PCR on DBS DNA and/or plasma RNA HIV-1 + in 38 Tanzanian children (18 C, 9 A1, 8 D, 1 AC, 1 J-like, and 1 ?) DBS-p24, 32 (84%) of 38 (subtype D FN) DBS DNA, 30 (79%) of 38 ; plasma-p24, 23 (85%) of 27 ; plasma RNA, 30 (100%) of 30 . Schüpbach J. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Mar 1;44(3):247-53

Problème de détection des non –B Le premier test rapide pour la détection de l’antigène p24 manque de sensibilité Problème de détection des non –B 32 HIV-1 p24 positive sera by EIA AgP24 (pg/ml) > 400 400-100 100-50 50-5 Référence EIA P24 VIDAS 6 4 5 17 Determine 4eme G Ag POSITIF 3 1 JC Tardy , Lyon 2009 Les améliorations de ce type de tests sont en cours. A surveiller

Principe du test HIV RT Cavidi Exavir :

Principe du test HIV RT Cavidi Exavir : 2

Simon et al , AIDS. 2003 Feb 14;17(3):331-6.

Cavidi ExaVir Load V 3.0 HIV RNA copies/ml Number of samples % detected Vs. 3 (n) 50 -400 42 71% (30) 401 -2,000 36 92% (33) 2001 -10,000 35 97% (35) 10,001 -50,000 46 98% (45) >50,000 100% (42) JCM Accepts, published online 2009

Plasma RT activity assay for HIV viral load Simon et al , AIDS. 2003 Feb 14;17(3):331-6.

PCR rt Trousse ExaVir™Load version 2 ELISA ultra sensible manufacturer Abbott - Roche bioMérieux Cavidi Perkin Elmer Principe real time PCR Activité transcriptase inverse (Seuil ≈ 400 copies/ml) Antigénémie p24 “sensibilisée Detection Internal control of procedure ELISA targets Pol LTR (NEC152/NEC131) Gag LTR+Gag pol gag Sous-types du VIH-1 ? M (A to G) + O + VIH-2 M (A to G) + O FDA CE IVD Yes No Timing for results 4-6 h 2,5 days 3 h machinery 30000 + Maintenance (5000 € /y) 10 000 € Cost/test 15 $ [10-15 €] 15 € 10 €

Is Routine Laboratory Monitoring of Patients on HAART Necessary to Improve Treatment Outcomes?

Is Routine Laboratory Monitoring of Patients on HAART Necessary to Improve Treatment Outcomes? The DART Study DART compares outcomes in patients on antiretroviral therapy according to whether they received routine laboratory and clinical monitoring (LCM), or clinically driven monitoring (CDM) alone. LCM group would be monitored in a manner similar to how patients in the developed world are monitored, CDM group would be managed according to clinical symptoms only, without routine access to laboratory tests. James G. Hakim, MBChB, MMed, MSc, FRCP:

3316 participants in Uganda and Zimbabwe Is Routine Laboratory Monitoring of Patients on HAART Necessary to Improve Treatment Outcomes? 3316 participants in Uganda and Zimbabwe World Health Organization (WHO) stage II, III, or IV HIV disease, CD4+ cell count < 200 cells/mm3 Patients were randomized on a 1‑to‑1 basis to the 2 study arms. Twelve-weekly biochemistry analyses, full blood counts, and CD4+ cell count were conducted in both study arms. Results of all these tests were provided in the LCM arm, CDM arm, results were only provided if clinically indicated or if there was grade 4 toxicity. CD4+ cell count results of patients in the CDM arm were not provided to physicians under any circumstances. James G. Hakim, MBChB, MMed, MSc, FRCP:

Results median CD4+ cell count 86 cells/mm3. more than three quarters had either WHO stage III or IV disease. Most received tenofovir with zidovudine/lamivudine (74% to 75%); 16% in each arm received nevirapine and 9% received abacavir. After 5 years of follow-up, survival rates were high in both study arms—90% in the LCM arm vs 87% in the CDM arm. However, access to laboratory monitoring in the LCM arm was associated with a small but significant reduction in survival (hazard ratio [HR] CDM:LCM: 1.35; 95% confidence interval [CI]: 1.10-1.65; P = .004), difference was observed only after 2 years of treatment. James G. Hakim, MBChB, MMed, MSc, FRCP:

2009 Revisions of WHO recommendations on use of Antiretroviral Therapy (ART) HIV/ATC October 2009

ART initiation Recommendations Strength of Recommendation Proposed WHO 2009 Criteria for the ART Initiation in adults and adolescents (ART Guidelines Meeting, October/2009) Clinical Situation ART initiation Recommendations Quality of Evidence Strength of Recommendation WHO clinical stage 3 or 4 Start ART irrespective of CD4 Moderate- High Strong WHO clinical stage 1 or 2 Need CD4 to decide Very Low CD4 < 350 cells/mm3 Start ART irrespective of WHO stage Moderate Active TB Start ART irrespective of CD4 Pregnancy Start ART for stage 3/4 or CD4 < 350/mm3 Active chronic hepatitis B Low

Strength of Recommendation Proposed WHO 2009 Preferred Regimens for ART Initiation in adults and adolescents (ART Guidelines Meeting, October/2009) Clinical Situation Preferred ART Regimen Quality of Evidence Strength of Recommendation ARV naive HIV+ Adults AZT+3TC+NVP or TDF+3TC/FTC+EFV Moderate Strong ARV naive HIV+ Adolescents AZT+3TC+EFV ARV naive HIV+ pregnant women AZT+3TC+EFV (2nd trimester onwards) Low Weak NVP exposed HIV+ pregnant women (no ARV tail, < 12 months) PI containing regimen 3 NRTI Very Low ART Naive HIV + with active TB AZT+3TC+EFV or ART naive HIV+ with active chronic hepatitis B TDF+3TC/FTC+ EFV or TDF+3TC/FTC+ NVP

Recommendations on Lab Monitoring Recognise and describe the following phases of HIV management : Phase of HIV management Recommended Desirable At HIV diagnosis CD4 HBsAg, ?HCV test Pre ART CD4 (6 monthly) Viral Load At start of ART Hb for AZT Renal screen for TDF On ART Viral load At clinical failure At immunological failure Hb recommended prior to AZT use. TDF can be used in absence of renal screening or monitoring (benefits outweigh the risks). Symptom directed laboratory monitoring for toxicity is recommended. Simplified algorithms for ART failure being developed and evaluated. Viral load threshold of 5000 copies /ml used for detect or confirm treatment failure.

RESISTANCE AUX ANTIRETROVIRAUX

Modélisation de la cinétique de décroissance de la charge virale plasmatique chez un patient qui débute un traitement antirétroviral efficace Durée du traitement antirétroviral efficace (jours) Seuil de détection Charge virale en ARN plasmatique 1ère phase (T1/2 : 1 jour) 2ème phase (T1/2 : 14 jours) Réplication virale résiduelle Virus issus du « réservoir » lymphocytaire Eradication ?

Pourquoi y a t’il sélection de virus résistants ? Taux d’erreur de la TI: 1/10.000 nucléotides Production virale: 109-1010 particules par jour Toutes les mutations pré-existent avant traitement Taux de recombinaison: 5 à 10 évènements par cycle Evolution constante de la quasiespèce Demie-vie d’un virus plasmatique = 0.3 jours Demie-vie des cellules infectées = 2.2 jours

Pression de sélection antirétrovirale Sélection de variants résistants Variants sensibles Variants résistants Début du traitement Sélection de variants résistants Charge virale Suppression incomplète Défaut de puissance Taux plasmatiques insuffisants Défaut d’observance Pré-existence de résistance Temps

Mutations de résistance Présentes dans les gènes cibles des antirétroviraux : -->TI, protéase, gp41, intégrase Elles confèrent un avantage réplicatif aux virus en présence de drogues : -->sélection de variants mutés Certaines ont un effet négatif sur la fonction de l’enzyme M184V (sauvage) position (muté)

Facteurs influençant le profil de résistance Barrière génétique de l’antirétroviral Concentration de l’antirétroviral (plasma, compartiment) Combinaison antirétrovirale (drogues associées) Niveau de charge virale Sous type viral VIH-1

Génotype de résistance -VIH1 Analyse des mutations des gènes RT, protéase, gp 41 VIH-1 associées à la résistance aux traitements antirétroviraux Choix du premier traitement Gestion des échecs virologiques

Mutations aux INTI www.iasusa.org Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine This slide summarizes NNRTI resistance patterns. There is a clustering of mutations between codons 100 and 106 and codons 181 and 190, with several others occurring in the low 200s. There is broad cross-resistance in these patterns, although subtle differences can be seen.1 Tenofovir Zidovudine www.iasusa.org 1. D’Aquila RT, Schapiro JM, Brun-Vezinet F, et al. Drug resistance mutations in HIV-1. Top HIV Med. 2002;10:11-15. ´

Génotype de résistance -VIH1 Analyse des mutations de résistance gènes RT, protéase, gp41, intégrase Liste International AIDS Society USA (www.iasusa.org) Corrélation avec données phénotypiques Algorithmes d’interprétation groupe résistance AC11 - ANRS (www.hivfrenchresistance.org) Corrélation avec réponse clinique Stanford University (www. hivdb.stanford.edu) Pondération des mutations Interprétation complexe

INDICATIONS DES TESTS DE RESISTANCE (Rapport Yéni 2008) RECOMMANDE Primo-infection Dés le diagnostic ou avant initiation du traitement Tous les échecs thérapeutiques (réplication virale sous traitement) Grossesse Nouveau-né Enfant (diagnostic et échec) NON RECOMMANDE AES Accident d’exposition au sang/sexe