Médiation en santé Place des médiateurs de santé dans l’amélioration de la prévention et de la prise en charge Dr Kémal CHERABI, IMEA Dr Gilles RAGUIN ESTHER

Introduction L’existence d’inégalités d’accès aux soins et à la prévention, qui sont l’expression dans le domaine de la santé d’inégalités sociales….. Une découverte tardive de la séropositivité qui a pour conséquence un retard et une difficulté dans la mise en œuvre de la prise en charge thérapeutique Des vulnérabilités accrues face aux risques d’expositions au VIH

Suite Des Itinéraires de prévention qui ont laissé les personnes en marges des dispositifs Des vulnérabilités au plan social qui ont pour conséquence une complexité dans l’accès aux droits sociaux Une disparité dans le parcours préventif et thérapeutique Un isolement important, voire même une exclusion du cercle social et familial, Une surreprésentation des femmes jeunes

Illustration d’une situation clinique rencontré dans le milieu migrant en France Madame A. originaire d’Afrique sub-saharienne travaillant comme femme de ménage non déclarée. Elle est transportée aux urgences de l’hôpital, découverte d’une TB pour laquelle elle démarre un traitement et concomitamment une prise en charge pour son Sida déclaré qu’elle apprend à cette occasion. Ses employeurs l’ont renvoyé elle se retrouve sans hébergement et sans ressources Elle est accompagnée dans une structure médico-sociale par une personne issue de sa « communauté ».

Éléments de réflexion Cette situation montre la complexité des itinéraires thérapeutiques et des carences en terme de prévention Malgré l'existence sur le territoire national d'un grand nombre de structures d'offre de soins et d'une protection sociale L'accès à ces structures, n'implique pas, loin s'en faut, que les personnes aient un recours effectif à cette offre. Madame A ne savait rien sur la séropositivité et le Sida , elle ne s’était jamais sentie concernée par les messages de prévention En outre il paraît difficile de faire de la santé et/ou de la prévention une priorité lorsque les conditions d'existence concrètes et quotidiennes en soulèvent bien d'autres Fassin D., Ferré N., Carde E., Musso S., Un traitement inégal. Les discriminations dans l'accès aux soins, Rapport du CRESP, Bobigny, Décembre 2001

Discussion Au regard de ces itinéraires thérapeutiques et des difficultés médicales et sociales que rencontrent certains publics touchés par le VIH(en France ou en Afrique), cet exemple nous montre l’importance du soutien apporté par un réseau de proximité. Au delà de cet exemple mon expérience m’a donné à voir la place centrale que peut occuper un tiers/médiateur dans l’interface avec les professionnels de la prévention et/ou du soin Ce type d’initiative peu faciliter l’accès des publics à la prise en charge mais également améliorer l’intervention des professionnels

La démarche de médiation en santé publique (I) L’introduction de médiateurs de santé publique dans le système de soins hospitalier peut constituer un facteur déterminant d’une meilleure utilisation de l’offre de soins et de prévention(par ex accompagnement au dépistage volontaire) La démarche de médiation apporte des solutions pratiques qui visent à réduire les carences dans le dépistage ,la prise en charge et la communication.(traduction/soutien et information) Elle assure une meilleure compréhension entre les partenaires soignants et les soignés et optimise l’alliance thérapeutique (observance des traitements)

La démarche de médiation en santé publique (II) Elle vise à assurer le lien et le continuum dans les soins La démarche de médiation en santé n’a de sens que si elle s’accompagne d’un processus de reconnaissance de l’intervention et de la fonction de médiation Le médiateur doit avoir une bonne connaissance des publics et des modalités de prise en charge globale (ou en être issu) puisque la notion de proximité est fondamentale Le médiateur ne se substitue pas aux fonctions des différents professionnels de santé ou de l’action sociale,il intervient en interface .(il arrive que le médiateur soit considéré comme un interlocuteur privilégié s’agissant de certaines informations)

La démarche de médiation en santé publique (III) Le médiateur de santé publique doit aussi faire remonter les situations vécues par les usagers pour établir un retour et une analyse des situations cliniques avec les partenaires du soin Groupes de travail, rencontres du réseau ,partenaires sanitaires et sociaux , peuvent ainsi avoir une fonction de veille et de partage de l’information pour optimiser les priorités de santé publique

Typologie des interventions des médiateurs Démarche pour l’accès à la prévention Information, sensibilisation, mobilisation Promotion dans les lieux de vie (foyer,centres socio-culturels,….) Animation collective Création d’outils didactiques de prévention

Typologie des interventions des médiateurs Accompagnement pour le suivi médical : Promotion et accompagnement au dépistage volontaire Soutien des personnes après l’annonce Accompagnement pour l’initialisation de la prise en charge Maintien dans la démarche de soins et soutien à l’observance des traitements à partir des sites de prise en charge

Typologie des interventions des médiateurs Accompagnement pour le suivi psycho-social : Concertation avec le dispositif social associatif et hospitalier Identification des difficultés de vie de la personne (hébergement, problèmes sociaux, économiques, etc.) Identification du contexte psycho-affectif (liens sociaux, familiaux, situation de la personne, etc.) Information et clarification des dispositifs du droit commun et des démarches administratives préalables pour garantir un accès réel Intervention de médiation, clarification, reformulation, interprétariat, aide à la compréhension, etc

Typologie des interventions des médiateurs Recueil de données quantitatives et qualitatives : Sur le public accueilli La situation socio-démographique l’origine de l’orientation La nature de la demande Le type de réponse formulée par le médiateur (orientation, information, etc.) Les situations qui nécessitent un travail d’accompagnement ou de médiation.

Référentiel de compétences et de connaissances des médiateurs de santé le développement de capacités et d’aptitudes dans la relation d’aide : counselling/ pré et post-test, soutien de la personne avant son traitement, soutien après son traitement, [processus de renforcement lui permettant de trouver des solutions adaptées à son histoire de vie, écoute, empathie, non jugement] Le développement de capacités et d’aptitudes dans la médiation : Autour de la médiation intra-familiale, entre professionnels de santé et usagers de soins, entre les personnes et le monde du travail, etc...

Référentiel de compétences et de connaissances des médiateurs de santé Le développement de capacités et d’aptitudes à animer un groupe, informer, se concerter et promouvoir des réponses collectives pour intervenir sur les déterminants de santé; La connaissance de l’offre de soin et des droits sociaux, des recours et des ressources possibles (modalités de mobilisations concernant le droit, les réseaux associatifs), en fonction des sites de prise en charge; La connaissance des itinéraires thérapeutiques; La constitution des outils de recueil et de suivi et la capacité de les faire évoluer.

Quelques pistes de réflexion La démarche de médiation sur les lieux de soins ne peut être menée sans la contribution des soignants car : Ils sont au cœur des multiples enjeux de la prise en charge thérapeutiques des publics en situation de vulnérabilité « ici et la bas » Ici pour renforcer le continuum de soins et la place de l’usager dans le système de santé La réflexion doit porter sur la place des médiateurs de santé qui est initiateur ou partenaire dans la démarche de la prise en charge Il est acteur privilégié pour donner du sens, acteur pour une meilleure compréhension des recommandations thérapeutiques, acteur pour éviter les ruptures de soins Là- bas ,face à l’enjeu essentiel que représente l’accès aux traitements dans des contextes de haute prévalence ,de difficultés économiques et à ce que certains qualifient de « médecine inhospitalière »

Quelques pistes de réflexion c’est à l’évolution de nos attitudes, de notre attention, de notre considération que nous devons attacher tous nos efforts. La prévention de proximité requiert certes la compétence et la qualité d’une écoute. Nous devons chercher à comprendre et à reconnaître l’autre dans sa culture mais aussi dans ses difficultés de chaque jour. À chacun de concevoir où se situent ses responsabilités et d’envisager la part d’investissement collectif et structurel que nous acceptons de consacrer à ce qui a enfin acquis le statut « d’une urgence »