Transmission sanguine du VIH Elisabeth BOUVET Elisabeth ROUVEIX

Transmission sanguine du VIH Transfusion Accident d’exposition au sang => risque soigné soignant et soignant soigné Toxicomanie par voie veineuse

Risque transfusionnel Taux de transmission très élevé = 100% Au début de l’épidémie Applications de mesures préventives dans les pays développés => risque minime en 2005 < 1/1 000 000

Mesures de prévention indirectes Réduction des indications de la transfusion Créations de centres de dépistages hors centre de transfusion Produits dérivés du sang = remplacer par produits synthétiques Auto-transfusion

Dons de sang en France Transmission sanguine d’infections virales est prévenue de 2 façons Sélection des donneurs Screening : Syphilis : 1945 Ac anti-VIH : 1985 Ag HBS : 1981 Ac anti-HBc : 1988 Ac anti-VHC : 1990 Ac anti-HTLV1 : 1991 PCR HIV1 et HCV: 2001

Risque résiduel : méthode Risque résiduel = Taux d’incidence X (Fenêtre Silencieuse/365) Fenêtre Silencieuse = 12 j. pour le VIH avec le DGV, 10 j. pour le VHC avec le DGV, 56 j. (25 - 109) pour l’Ag HBs Le risque résiduel a été calculé sur 10 périodes de 3 ans: De 1992-1994 à 1998-2000 : dans les établissements du GATT De 1999-2001 à 2002-2004 : sur l’ensemble des établissements Source : InVS, INTS, EFS

Estimation du risque résiduel Taux d’incidence/105 P-A (IC 95 %) Estimation du risque résiduel (IC 95 %) 0,78 (0,48 - 1,26) 1/3 900 000 (0 - 1/1 000 000) VIH 0,61 (0,35 - 1,05) 1/6 000 000 (0 - 1/900 000) VHC 0,27 (0,11 - 1,62) 1/2 400 000 (0 - 1/540 000) VHB** ** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’Ag HBs (Ti Ag HBs = 0,09) Source : InVS, INTS, EFS

Risque résiduel de transmission d’infections virales pour 1 million de dons entre 1992 et 2004 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 VHB (÷ 21) 1,0 VIH (÷ 6,5) VHC (÷ 27) 0,0 92-94 93-95 94-96 95-97 96-98 97-99 98-00 99-01 00-02 01-03 02-04 Source : InVS, INTS, EFS

Conclusion (I) Les très faibles taux de prévalence et d’incidence du VIH, du VHB et du VHC comparés à ceux de la population générale et la diminution de ces taux sur les 12 dernières années témoignent de l’efficacité de la sélection des donneurs La diminution de l’incidence est aussi le reflet des mesures prises pour prévenir la transmission de ces infections : campagnes de prévention de la transmission du VIH et des IST mesures prises pour prévenir les infections nosocomiales campagnes de vaccination pour le VHB Source : InVS, INTS, EFS

Conclusion (II) Le risque résiduel (VIH, VHB, VHC) est très faible (2002-04): VIH : 1 / 3,9 millions (< 1 don infecté par an) VHC : 1 / 6 millions (1 don infecté tous les 2,5 ans) VHB : 1 / 2,4 millions (1 don infectés par an) C’est pour le VHC qu’il a le plus diminué, puis pour le VHB Les résultats du DGV confirment : la validité des estimations du RR données par le modèle gain estimé et gain observé sont concordants (VIH et VHC) Pour le VHC : le gain observé aux Etats-Unis est 6 fois plus élevé qu’en France Source : InVS, INTS, EFS

Dons du sang et Afrique Femme (peripartum) Enfants (paludisme) Le sang contaminé par le VIH est responsable de 5% à 10%des contaminations en Afrique

Dons du sang et afrique 25% des poches ne sont pas testées pour le VIH Tests dépistage sur les dons de sang non encore généralisés Pas de coordination des services de transfusion sanguine dans plus de la moitié des pays africains Dons dirigés

Dons du sang et Afrique/ OMS 2002 Disponibilité du sang : Conservation donc chaine du froid Recrutement donneurs volontaires et bénévoles Innocuité du sang : Immunohémato Serologies DONC approvisionnement en reactifs et personnel qualifié Indication des transfusions

Dons du sang et Afrique/ OMS 2002. OBJECTIFS 2012 Analyse de la sécurité transfusionnelle par tous les états >ou= 75% des pays auront au moins formulé leur politique des sécurité transfusionnelle 100% des poches testées > ou = 80% des donneurs seront volontaires et réguliers

TRANSMISSION VIH ET TOXICOMANIE

VIH/toxicomanie 25% des cas de SIDA avant 1996, 10% en 2205 voie veineuse et sexuelle diminution des cas de nouvelles contaminations chez les toxicomanes substitution, seringues en vente libre échanges de seringues Actuellement en France 2% des nouvelles contaminations VIH Explosion dans certains pays europe de l’EST

LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG Epidémiologie

Accident Exposant au Sang Tout contact... percutané (piqûre, coupure) sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec... du sang un liquide biologique souillé par du sang

Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

Contamination virale des liquides biologiques D’après le rapport Dormont 1996

Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : Portage chronique, durée de la virémie Prévalence de l’infection Taux de transmission après exposition Fréquence des expositions au sang

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

Infections VIH professionnelles en France (2005) Année d’AES

Infections VIH professionnelles selon la profession (France - 2005)

13 séroconversions VIH documentées (France –décembre 2003) Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 Patient source SIDA 2 Primo-infection 1 VIH+ non traité-stade ? 1

13 séroconversions VIH documentées (France –décembre 2003) 7 accidents évitables SOIT > 50%

13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001) 12 infirmier(e)s et 1 interne 6 malgré une chimioprophylaxie 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV BEH 12/2002 49-51

Infections VIH professionnelles selon la profession (USA - 2003) Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 86-96

51 séroconversions VIH documentées après exposition percutanée (USA – 2003) 45 aiguilles creuses (88%) Prélèvement IV 19 Accès vasculaire (aiguille dialyse, IV, mandrin KT) 12 Prélèvement artériel 3 Biopsie, aspiration lésion 2 Aiguille d’automate labo 2 Injection intramusculaire 1 Aiguilles d’usage inconnu 6 6 autres objets tranchants (12%) Tube cassé 2 Scalpel 2 Objet tranchant de nature non précisée 2 Infect Control Hosp Epidemilo 2003; 24: 86-96

Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine

Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

Facteurs de risque de transmission du VIH La source stade clinique (SIDA) charge virale traitement / résistance L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de l’aiguille délai entre geste et AES Le soignant port de gants prise d’une prophylaxie L’analyse des circonstances des contaminations professionnelles connues permet d’identifier un certain nombre de facteurs de risque. L’importance de certains a été confirmé par une étude cas-témoin (cf. diapos suivantes), d’autres ont fait l’objet d’études in vitro (cf études de Mast et Bennett diapos suivantes).

Inoculum lors d’une piqûre Le volume de l’inoculum augmente avec la profondeur le calibre de l’aiguille si aiguille creuse (x 2) Mast. J Infect Dis. 1993 ; 168. Bennett. J Am Coll Surg. 1994 ; 178.

Inoculum lors d’une piqûre Résultats de 2 études in vitro

Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)

Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) J 90 J 20 95 min AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000 copies/ml Piqûre profonde Prélèvement veineux Grande-Bretagne (2001) J 45 2 h AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine Efavirenz+saqui >750 000 copies/ml Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur USA Séro-conversion Sympt. Primo-inf Délai Traitement (durée) Patient source Circonstances de l’AES Pays (année)

Risque de transmission VIH soignant = > soigné

VIH Risque de transmission soignant-soigné très faible 3 publications seulement études rétrospectives peu « productives » estimations du risque = 1/42 000 à 1/420 000 interventions(> risque transfusionnel) Mécanisme exact de la transmission demeure le plus souvent inconnu Patient source = VIH non traité , charge virale probablement élevée , stade avancé

Éléments à prendre en compte Nombre de cas rapportés , Surveillance de cohortes de patients de soignants infectés, Fréquence de l’infection chez les soignants Circonstances de l’exposition à risque de transmission Fréquences des expositions = fréquence des AES avec re contact

Quelles sont les conditions d’exposition au risque ? Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à un AES du soignant = chirurgien le plus souvent) puis à un contact du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes) L’AES est plus à risque si méconnu, chirurgie profonde, à l’aveugle . Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-th, orthopédie… Infection active , charge virale élevée ( VHB, VIH non traité et primo-infection,VHC PCR +)

PREVENTION des AES

La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l ’hépatite B Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact Application des précautions universelles Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

Les « Précautions standards » (1) Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 Remplacent les « précautions universelles »  qui ne prenaient pas en compte le risque de transmission soigné - soigné et soignant - soigné 43

Les « Précautions standards » (2) - Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées - Protéger toute plaie - Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin - Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités 

Les « Précautions standards » (3) - Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés - Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)   - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …)

Les « Précautions standards » (4) - Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace - Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé - Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanches marqués d’un signe distinctif

Les « Précautions standards » (5) Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par l’adoption de matériels de sécurité adaptés

Mesures de prévention au laboratoire - Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement par tous les prélèvements (l’identification de prélèvements «  à risque  » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) - Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche  - Il est interdit de pipeter «  à la bouche  »

Mesures de prévention au bloc opératoire Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll.) Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques Proscrire l’utilisation d’aiguilles droites (7 fois plus de risque qu’aiguille courbes) Agrafes pour la peau Pas de passage de la main à la main Lunettes de protection Elimination par l ’opérateur de ses aiguilles et lames (penser aux autres) AES-Etudiants 1999

Rôle du CLIN et/ou d’un groupe pluridisciplinaire Matériels de sécurité Doit permettre la protection du matériel piquant ou tranchant souillé, immédiate, facile, de préférence de façon passive (automatique) ou à activer d’une seule main Avant implantation Faire connaître aux futurs utilisateurs ?? Former les personnel à son utilisation Après implantation Evaluer l’impact de l’utilisation du nouveau matériel sur l’ensemble de la procédure Rôle du CLIN et/ou d’un groupe pluridisciplinaire

Prévention de la transmission soignant - soigné Importance de l’application des précautions standards, de la vaccination contre l’hépatite B Changements des techniques opératoires, aiguilles à bout mousse, 2 paires de gants, gants spéciaux,... Incitation au dépistage des soignants et limitation de leur activité? Toutes les procédures invasives ou celles à  haut risque ( palpation digitale d ’une aiguille dans une cavité ou en aveugle) ? Nombreux pays (Allemagne, Italie, Espagne,…) : dépistage encouragé et limitation activité si AgHBe+, RNA VHC+ USA : VIH+, AgHBe+ (1991) Canada (1998) : incitation au dépistage et à une évaluation au cas par cas si infection dépistée UK : VIH+, VHC RNA+ (2002, auparavant que si impliqués dans transmission à un patient), AgHBe+, AgHBe- et CV>103 (2000) Suisse, Danemark, France : pas de recommandations

Prévention du risque soignant soigné du VHB Cas connus de transmission : extrêmement rares Les cas de transmission surviennent en clusters par des chirurgiens le plus souvent s’ignorant porteurs Prévention des AES, Vaccination anti-HBV Dépistage sérologique des soignants? Contre: Peu rentable Droits individuels des soignants (si obligatoire) Pour: Diagnostic précoce améliore le pronostic Recommandations 1991 du CDC (si non obligatoire) Risque lié au sang - Epidemiologie - 1998

Surveillance nationale des AES AES et risque viral Nombre de séroconversions professionnelles VIH (et d’infections présumées) chez le personnel de santé selon l’année de l’accident - Situation au 31/12/2003

Surveillance nationale des AES Risque viral Estimation cas annuels attendus de séroconversion (données RAISIN 2002) :