Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral au Cameroun : La question des ressources humaines Dr. Christian Laurent

Number of people receiving ARV therapy in low- and middle-income countries,

Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December % [24 – 34%] [6.0 – 8.4 million] [1.8 – 2.2 million] Total 6% North Africa and the Middle East 15% Europe and Central Asia 19% East, South and South-East Asia 72% Latin America and the Caribbean 28% Sub-Saharan Africa Coverage Estimated need Number of people receiving ARV therapy Geographical Region

Approche de référence actuelle Suivi biologique +++ – Charge virale – CD4 – Bilan de tolérance Médecins

Contraintes persistantes Indisponibilité et coût – Charge virale VIH-1 – CD4 – Amylase, créatinine, cholestérol, triglycérides Manque de médecins – 1 médecin / habitants au Cameroun – Surtout en milieu rural 1 médecin / habitants

Approche alternative proposée (OMS) Tous les niveaux de la pyramide sanitaire – Hôpitaux nationaux, régionaux, de district – Centres de santé Critères simplifiés – Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables – Bilan de tolérance limité – Critères cliniques ++ Personnel – Médecins – Infirmiers – Agents de santé communautaires

Controverse Stratégie dangereuse ? – Patients traités – Collectivité (résistances) Préférable ? – Approche de référence seulement

Programme camerounais Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province Unités de Prise en Charge (UPEC) dans hôpitaux de district UPEC ET CTA TUTEURS Charles Kouanfack

Province du Centre Projet ESTHER appui à lintervention Projet ANRS recherche Programme national camerounais

Equipement

Formation / Supervision

Essai STRATALL ANRS Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral en Afrique : Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux de district ruraux selon une approche de santé publique

Objectifs Objectif principal – Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement antirétroviral selon lapproche de santé publique et chez ceux traités avec lapproche de référence, dans des hôpitaux de district Objectifs secondaires – Comparer entre les 2 approches Lefficacité virologique et clinique La tolérance clinique et biologique Lobservance Lémergence de résistances virales Limpact sur la vie quotidienne des patients Lacceptabilité pour les patients et les soignants Les performances coût-efficacité

Schéma détude Essai dintervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur lintervention, de non infériorité 9 hôpitaux de district ruraux (province du Centre au Cameroun) Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres 2 x 215 patients Durée du suivi : 24 mois Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

Critères dinclusion Age >= 18 ans Infection à VIH-1 groupe M Répondant aux critères de mise sous ARV dans les hôpitaux de district – Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux de lymphocytes totaux – Stade II (OMS) et taux de lymphocytes totaux 1200/mm 3

Evaluation de lefficacité Approche de référence – Charge virale – CD4 – Critères cliniques Stade III ou IV Approche de santé publique – Critères cliniques Stade III ou IV

Examens biologiques PIJ14M6M12M18M24 CD4XXXXX CVXXXXX NFS/PlaqXZDVXXXX ASAT/ALATXNVPXXXX AmylaseX Réf ddI/d4T Réf ddI/d4T Réf ddI/d4T Réf ddI/d4T CréatinineXRéf X GlycémieXXX CholestérolXRéfX TriglycéridesXRéfX

Consultations cliniques Approche de référence – Médecins PI, J0, J15, M1, M3, M6, M9, M12, M15, M18, M24 Approche de santé publique – Médecins PI, J0, M1, M6, M12, M18, M24 – Infirmiers DE J15, M3, M9, M15, M21

Consultations par les infirmiers Sous la responsabilité des médecins Référence du patient au médecin – Signes évocateurs dune intolérance ou dune nouvelle infection opportuniste

Personnels impliqués Dans chaque hôpital de district – 2 médecins – 4 infirmiers 2 infirmiers impliqués dans les consultations cliniques 2 infirmiers impliqués dans la dispensation des ARV – 2 techniciens de laboratoire – 2 agents de relais communautaires

Difficultés liées aux ressources humaines Manque de formation et dexpérience du personnel médical et paramédical – Infection par le VIH – Prise en charge – ARV – Recherche Mobilité du personnel des hôpitaux de district – Mutations internes et externes – Médecins +++, infirmiers, techniciens de laboratoire, agents de relais communautaires Absences du personnel des hôpitaux de district – Médecins +++ Formations, séminaires, autres activités médicales…