Le SSR, vers un nouveau mode de financement Gaëlle Le Bayon Le 24 mai 2012 Fédération Hospitalière de France Pôle finances

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Peut-on parler d’actualité? Juillet 2007 , présentation de la Mission T2A : « modèle parfaitement stabilisé en 2010, voire en 2011 ». …./…. - Hôpital Expo 2010: la DGOS indiquait que 2012 restait l’objectif. Accélération des travaux après une jachère prolongée. P.S: Modèle intermédiaire IVA, modulation des dotations et tarifs. « Les décisions représentent seulement le commencement de quelque chose » Paulo Coelho, L’Alchimiste.

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Objectif affiché: mise en place d’un système d’allocation de ressources plus équitable en fonction du poids et de la nature de la prise en charge. Modèle cible = 4 compartiments Activité=> tarifs Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation Médicaments onéreux et dispositifs médicaux Plateaux techniques 2 éléments sous-jacents: l’ENCC La classification + le CsARR Calendrier = 2013 ?

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Plusieurs thèmes de travail: 1 )Déclinaison des compartiments + Approfondissement Activité => Classification et CsARR Plateaux techniques =>Plateaux techniques et ateliers d’appareillage Molécules onéreuses => Molécules et Dispositifs médicaux onéreux MIG=> MIG et MERRI 2) Base de coûts : l’ENCC Principe : Financement ad hoc si le coût n’est pas capté par la classification 1) Constitution de bases de connaissances 2) Lien avec le modèle de financement

Une nécessaire assise de la classification sur des donnée de coûts Le SSR, vers un nouveau mode de financement Une nécessaire assise de la classification sur des donnée de coûts =) L’ENCC

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Motivation et implication des établissements. Exigences du recueil et de la méthodologie. Echantillon: 2009 2010 2011 2012 DAF 28 35 38 42 OQN 12 20 26 TOTAL 40 55 64 68

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Méthodologie de calcul des valeurs nationales • Les coûts moyens sont calculés par « groupe SSR », soit la combinaison de 4 variables : - type d’hospitalisation (HC ou HP) - CMC (13 CMC) - niveau de dépendance physique (<9 ou >=9) nombre d’activités de RR (0, 1-2 ou 3-12) • Nombre de groupes SSR :

La Classification: Le SSR, vers un nouveau mode de financement Absence de classification éprouvée permettant d’envisager un paiement à l’activité (GHJ inadaptés) Travail mené par l’ATIH (revue de bibliographies, expériences étrangères, enseignements des autres classifications PMSI françaises, exploitation des bases nationales, entretiens auprès des cliniciens). Principes généraux de la V.O: - structurée en 15 catégories majeures (≈discipline médicale), 219 racines, 625 groupes médico-économiques. - au séjour

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Position FHF: Choix méthodologique = au séjour? Quid de la précarité, des prises en charge pédiatriques et gériatriques, de la question de l’oncologie, de la convalescence, des séjours longs………? Lourd impact tarifant. Alternatives? Demande d’élargissement de la réflexion à d’autres pistes de travail :les parcours de soins initiée par la Sofmer et la Fedmer , et éventuellement mise en place d’expérimentations type article 70 sur des filières de soins.

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Le Catalogue spécifique des actes de rééducation et réadaptation : le CsARR Une refonte de la nomenclature des actes engagée depuis 2009 ( Ex CdARR).

Demande collective d’association des Fédérations Le SSR, vers un nouveau mode de financement Pilotage ATIH, déclinaison en de multiples groupes (pluridisciplinaire, spécialisés). Version testée à l’été 2011 par 39 établissements => Version officielle publiée sur le site de l’ATIH fin mars. Calendrier de formation des formateur référents: en juin/juillet, et des établissements à partir de septembre 2012. Début de l’utilisation du CsARR possible dès le 2 juillet pour les volontaires. Généralisation : initialement 1er janvier 2013…désormais 2013. Demande collective d’association des Fédérations

Les MIG (dont les MERRI) Pilotage DGOS Le SSR, vers un nouveau mode de financement Les MIG (dont les MERRI) Pilotage DGOS 3 sujets MIG ayant fait l’objet d’investigations : l’éducation thérapeutique (via les programmes autorisés), et concernant la pédiatrie, la scolarisation des jeunes patients et l’accueil de leurs parents (hébergement). Analyse plus qualitative sur les 2 derniers points (en cours) MERRI ( 47 établissement ont renseigné l’enquête) (indicateurs de la part modulable: publication SIGAPS, essais SYGREC, étudiants et brevets éventuels). Faible valorisation certes MAIS sujet REEL. La FHF plaide pour un test complémentaire portant sur la liste de publications hors PUBMED => suggestion de liste en collaboration avec les sociétés savantes.

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Position FHF: La FHF défend la prise en considération des spécificités du champ SSR et refuse le raisonnement par analogie avec le MCO. Optique prospective Elargir à d’autres thématiques, par exemple équipes mobiles, coordination, réinsertion… Prendre en compte les réalités en matière de recherche sur le SSR en adaptant un système aujourd’hui ciblé sur le MCO S’inscrire dans une démarche volontariste de développement des missions de prévention et d’éducation thérapeutique

Eléments non captés par la classification Le SSR, vers un nouveau mode de financement Enquêtes MO, PT-AA Méthode: enquêtes nationales élaborées en concertation avec les Fédérations hospitalières, déployées à l’été 2011 Objectif : Identifier les éléments qui réunissent: des coûts élevés (ressources mobilisées par les établissements) un recours atypique une diffusion limitée Très forte mobilisation des établissements (90% PT-AA et 80% MO). Exploitation en cours. Eléments non captés par la classification

Enquête Plateaux techniques et Ateliers d’appareillage (PT-AA) Le SSR, vers un nouveau mode de financement Enquête Plateaux techniques et Ateliers d’appareillage (PT-AA) En cours 1 Fiche de synthèse des plateaux techniques de RR: plateaux de kinésithérapie, d’ergothérapie, salles d’orthophonie, de psychomotricité, et les plateaux d’explorations fonctionnelles (cardio, respiratoires et uro-dynamiques)…. 16 fiches analytiques détaillées: laboratoire d’analyse de la marche et du mouvement, assistance robotisée de la marche, simulateur de conduite automobile, piscine et balnéothérapie, appartements d’autonomie… 3 fiches ateliers d’appareillage. Ex: appareillage par compression pour brûlés, et focus sur les dispositifs médicaux d’appareillage particulièrement coûteux. Etat des lieux (Charges et Activité)

Enquête Molécules Onéreuses En cours Le SSR, vers un nouveau mode de financement Enquête Molécules Onéreuses En cours Enquête dédiée (liste de 1200 codes UCD: liste MCO + traceurs de l’ENC+ ajustements…) auprès des établissements sur les données 2010 entre juin et septembre 2011. Identifier: -les médicaments concernés -les montants financiers -la consommation spécifique de certains établissements

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Premiers résultats globaux de l’enquête Molécules onéreuses : Liste d’enquête complète Part de la masse financière SSR 2010 Liste d’enquête restreinte aux spécialités de la liste en sus MCO 2010 Part liste en sus MCO de la masse financière DGF 40 505 388 0.8% 8 201 885 20% OQN 9 550 454 0.7% 4 225 127 44% TOTAL 50 055 842 12 427 012 25% Impact établissement.

Enquête Dispositifs médicaux (Janvier 2012) Le SSR, vers un nouveau mode de financement Enquête Dispositifs médicaux (Janvier 2012) En cours Premiers résultats : Liste des DM à explorer, établie à dire d’experts. Enquête menée en février, environ 1 500 lignes remontées. Liste de DM à examiner : - canules de trachéotomie -nutrition entérale -pansements> à 30€ -substituts cutanés -larves pour traitement des nécroses -gel viscosupplémentation acide hyaluronique -MEOPA -kit biopsie myocardique -sondes -diffuseurs portables -Appareillage assistance respiratoire Plusieurs mécanismes de financement possibles…

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Principe général: tout ce qui n’est pas capté par la classification relève d’un autre compartiment et donc d’un financement spécifique? Difficultés liées à la concordance des calendriers: Quels éléments ne seront pas captés par la classification? Divergences d’opinions , pour des raisons qui ne sont pas dogmatiques mais: Différences d’activités… De lourdeurs de prises en charge D’intensité de rééducation D’activités de recherche

Part des différents secteurs selon l’âge (Base Nationale 2010, n = 34 596 931 journées) Rappel – Présentation du Dr Séguret, Journée SSR de la FHF –Septembre 2011 20

Dépendance physique & Psychique selon le secteur (Base Nationale 2010, n = 34 596 965 journées) Taux de Dépendance Physique > 12 Taux de Dépendance Psychologique > 6 Rappel – Présentation du Dr Séguret, Journée SSR de la FHF –Septembre 2011 21

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Une mise en marche opérationnelle souhaitée/réelle? Comptabilité analytique Qualité et conformité du codage ….+ Spectre des futurs contrôles Evolution du rythme des remontées PMSI (mensuel) Recueil des Actes et consultations externes Aides à la préparation au passage à la T2A SSR (circulaire de campagne) Développement d’une culture de gestion du risque (score ATIH, MSAP, PRADO, études inadéquations…) En parallèle: nécessaire clarification des règles de facturation des transports sanitaires, des PIE… travaux sur les différentes modalités de prise en charge en SSR: Hôpitaux de jour, TCA, HAD de réadaptation….

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Constats et perspectives Prises de positions (MECSS) divergentes. Appel d’offres de la DGOS: assistance à maitrise d’ouvrage pour le pilotage et la mise en œuvre de la réforme. Décision politique?

Le SSR, vers un nouveau mode de financement Position de la FHF: « La Fédération hospitalière de France souhaite alerter les pouvoirs publics sur le caractère totalement prématuré du lancement de la tarification à l'activité en SSR en 2013 « sur le mode expérimental » ».Mars 2012 le modèle demeure largement à valider sur le plan technique, compte tenu de sa difficulté à traduire les spécificités du secteur. la mise en place d’un modèle tarifaire en 2013 suppose en amont que sa pertinence et sa robustesse technique puissent être assurées et qu’une étude d’impact soit effectuée afin de discuter des modalités de mise en œuvre. la précipitation, les approximations et l’absence de visibilité risquent de déstabiliser un champ d’activité majeur pour la fluidité des parcours patients et la coopération + rappel de la demande de réviser la T2A en MCO. « Ne construisons pas aujourd’hui pour le SSR un modèle pour demain fondé sur des principes d’hier. »  

Merci de votre attention. Le SSR, vers un nouveau mode de financement Merci de votre attention.