Cancers du sein

Fréquence 1 femme / nouveaux cas / an en France 1ère cause de décès par cancer chez la femme ( décès en 1999)

ONCOLOGY Epidemiology 1LungBreastLung 1,037,000 2StomachColon/rectumStomach798,000 3Colon/rectumCervix uteriBreast796,000 4ProstateStomachColon/rectum783,000 5LiverLungLiver437,000 6Mouth/pharynxOvaryProstate396,000 7EsophagusCorpus uteriCervix uteri371,000 8BladderLiverMouth/pharynx363,000 9LeukemiaMouth/pharynxEsophagus316,000 10NHL*EsophagusBladder261,000 Total New RankMalesFemalesBoth SexesCases *Non-Hodgkins lymphoma. Adapted from Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:39. Leading cancers worldwide

Facteurs de risques Age (>50 ans) Facteurs hormonaux : nulliparité, 1ère grossesse tardive, longueur de la vie génitale Facteurs familiaux (4 à 10 %) : BRCA1 et BRCA2

Dépistage de masse Mammographie : 2 clichés par sein (face et oblique) tous les 2 ans (ANAES) de 50 à 75 ans

Diagnostic clinique Description de la tumeur (taille, topographie, anomalie) Notion d évolutivité (Potentiel Evolutif) PEV 0 = pas dévolutivité PEV 1 = doublement de la tumeur < 6 mois PEV 2 = signes inflammatoires en regard de la tumeur PEV 3 = inflammation de tout le sein (mastite carcinomateuse) Palpation des aires ganglionnaires (axillaires, sus claviculaires)

Classification TNM

Marqueurs tumoraux Aucun marqueur spécifique de cancer du sein Marqueurs évalués : ACE CA 15-3 En pratique: AUCUN INTERET

Évoqué, le diagnostic de cancer doit être affirmé par une biopsie : Ponction (cytologie) Microbiopsie (cytologie insuffisante ou microcalcification ou CT première envisagée) Biopsie diagnostique (drill, tru-cut, MIBB, ABBI) Affirmer le diagnostic

Classification anatomopathologique Carcinome infiltrant Carcinome intracanalaire Carcinome inflammatoire

FACTEURS PRONOSTIQUES Dans l'ordre d'importance : 1. Présence ou non de métastases 2. Présence ou non de signes inflammatoires (PEV2 ou PEV3) 3. Envahissement ganglionnaire axillaire (histologie) : facteur pronostique puissant - Pas d'envahissement ganglionnaire au curage (N-) : 30 % de rechutes à 10 ans - Envahissement d'un ou plusieurs ganglions au curage (N+) : 50 % de survie à 10 ans

4. Grade histologique SBR (Scarff, Bloom, Richardson) tient compte de 3 facteurs cotés de 1 à 3 : - La différenciation (formation de tubes) - Aspect des noyaux (anisonucléose) - Nombre de mitoses par champ Le résultat (entre 3 et 9) donne un grade de gravité croissante entre I et III Scores 3, 4, 5=SBR I Scores 6, 7=SBR II Scores 8, 9=SBR III

5. Taille tumorale : Favorable 1 cm Défavorable> 3 cm 6. Récepteurs hormonaux [RH] (progestérone [RP],oestrogènes [RE]) - RP et RE tous deux négatifs = RH- = défavorable - Au moins 1 des RH (RP ou RE) positif : RH+ = favorable - La probabilité d'être RH+ augmente avec l'âge 7. Age : défavorable si < 35 ans

TRAITEMENT 1 - Chirurgie a - Moyens Traitement conservateur = Mastectomie Partielle et Curage Axillaire (MPCA) enlève T en passant au large ; berges saines nécessaires

Visite axillaire (= curage ou évidement) : N0 : 2 étages inférieurs de Berg N1-2 : 3 étages Lanatomopathologiste : - Examine plus de 10 ganglions - Précise l'extension ganglionnaire (N+ ou N-) et le nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examinés

DETECTION DU GANGLION SENTINELLE : justifications Connaître le statut ganglionnaire sans avoir à faire un curage classique Ne faire des curages que chez les patientes N+ Intérêt : moindre risque de lymphoedème et de douleurs scapulaires Courbe dapprentissage Pas dinfluence sur le pronostic

Repérage du ou des ganglion(s) qui draine(nt) la tumeur par une injection péritumorale ou péri-aérolaire d'un traceur radioactif avec ou non un colorant Exérèse et examen extemporané - Ganglion Sentinelle envahi : curage axillaire - Ganglion Sentinelle sain : pas de curage Risque de faux négatifs Envisageable seulement si T1N0 TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE

Intervention de Patey mastectomie + curage axillaire monobloc = curage axillaire complet des trois étages de Berg

Reconstruction mammaire Si accord de la patiente Différée d'un an en général après la fin de lensemble des traitements b - Indications Traitement conservateur si T 4 cm, unique, et N1 < 2 cm Patey si > 4 cm, ou plurifocal ou N > 2 cm ou rapport volume de la tumeur/volume du sein défavorable Pas de mastectomie si maladie métastatique

2 - Radiothérapie a - Technique Sein ou paroi (Patey) : 50 Gy en 5 semaines et 25 séances + boost de 16 Gy si < 50 ans Aires ganglionnaires homolatérales : 46 Gy sur chaîne mammaire interne, et gîtes sus +/- sous claviculaire Délai < 8 semaines par rapport à la chir si pas de chimio

b - Indications Patey : la mastectomie est suivie dune irradiation de la paroi et aires ganglionnaires sus-claviculaires + CMI si:. N+. T interne ou centrale. T > 4 cm. Atteinte cutanée Traitement conservateur (privilégié chaque fois que possible y compris si N+) : MPCA, puis dans tous les cas, irradiation du sein en totalité + aires ganglionnaires sus et sous claviculaires + chaîne mammaire interne (CMI) seulement si. N+. T interne ou centrale

3 - Chimiothérapie a - Moyens Agents majeurs : docétaxel, adriamycine, épirubicine, vinorelbine, paclitaxel, gemcitabine Protocole de base : FEC (5FU, épirubicine, cyclophosphamide), donc FEV avant chimio b - Indications Métastases : FEC d'abord: % réponses docétaxel-capécitabine ou NVB-FU Surtout si RH- ou métastases menaçantes Souvent plusieurs protocoles successifs Amélioration/stabilisation de la qualité de vie Survie médiane mois

Néoadjuvant :. Inflammatoire +++. Inopérable cm ou T incompatible avec traitement conservateur d'emblée 60 % de conservation mammaire Adjuvant : 6 cures FEC, première cure dès la 3ème semaine post-opératoire jusqu'à 70 ans ; bénéfique surtout avant la ménopause; indiquées pour :. Toutes les patientes N+. Les N- avec facteur de risque (presque toutes) RH- ou grade II-III ou âge < 35 ans ou T > 2 cm

5-Fluorouracile500 mg/m 2 à J1 Epirubicine100 mg/m 2 à J1 Cyclophosphamide500 mg/m 2 à J1 reprise à J22 6 cures = 4,5 mois environ FEC 100

Seulement si RE+ ou RP+ Ovariolyse Rx (ou agonistes de la LHRH, hors AMM) avant la ménopause Tamoxifène : traitement de référence Antiaromatases : seulement si MP+. anastrozole (Arimidex ® ). letrozole (Femara ® ). exemestane (Aromasine ® ) Progestatifs : acétate de médroxyprogestérone (Farlutal ®, Mégace ® ) 4. Hormonothérapie

Indications : Métastases : plusieurs hormonothérapies successives possibles (non concomitantes) Adjuvant : Tamoxifène (ou antiaromatases ) pendant 5 ans. Toujours sauf très bons cas (T < 1 cm et Grade I). Soit Tamoxifène 20 mg/j (surtout si ostéoporose). Soit Anastrozole 1 mg/j si MP+ (surtout si antécédents de thrombose veineuse) Hormonothérapie

5 - t r a s t u z u m a b - anticorps monoclonal (Herceptin ) dirigé contre le domaine extracellulaire de la protéine HER 2: le taux de réponses dépend du niveau de surexpression de la protéine c-erb B2 ( surexprimée dans % des cancers du sein invasifs) - inhibe la prolifération des cellules tumorales surexprimant c-erb B2 - n'est utilisé qu'en maladie métastatique et si c-erb B cardiotoxique

Ordre des traitements si pas de métastase (M0) :. D'abord chirurgie (sauf indications de chimiothérapie première). Chimiothérapie adjuvante (6 cures). Hormonothérapie adjuvante dès la chimiothérapie terminée. Radiothérapie à la fin de la chimiothérapie INDICATIONS: M0

1 - Site des métastases sites métastatiques requérant une régression rapide = poumons, foie, plèvre, péritoine, cerveau si urgence chimiothérapie 2 - Surexpression de c-erbB2+++ Herceptin® + chimio (Trastuzumab) 3 - RH+ = hormonothérapie - non ménopausées agoniste LHRH + tamoxifène - ménopausées tamoxifène ou antiaromatase PARAMÈTRES DE DÉCISION EN MALADIE METASTATIQUE (M1)

RÉSULTATS 4800 patientes traitées au CAV de 1980 à 1998 Survie spécifique à 5 ans Maladie Métastatique 14% Extension loco-régionale N+ 75% Localisée au sein N- 91% Survie spécifique à 10 ans Maladie métastatique 3% Extension loco-régionale N+ 66% Localisée au sein N- 84%

SURVEILLANCE Buts : Rassurer S'assurer de la réintégration dans la vie normale Dépister précocement un deuxième cancer du sein (10 %) ou une récidive locale Névite pas la récidive Surveillance surtout clinique : sein controlatéral, paroi ou sein traité, gîtes ganglionnaires, suivi psychologique, vie sexuelle Surveillance intensive inutile et néfaste

SURVEILLANCE Mammographie annuelle (la première 6 mois au moins après la radiothérapie si sein conservé) Autres examens complémentaires inutiles (ni scanner, ni marqueurs, ni scintigraphie) cf Surveillance gynécologique si tamoxifène Contre-indication au traitement hormonal substitutif Proposer reconstruction mammaire si Patey

CONCLUSION Problème de santé publique Diversité des cancers du sein Prise en charge multidisciplinaire Prévention des complications et soutien psychologique Place du dépistage systématique.