Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN helene.bihan@avc.aphp.fr Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire

Rapports anatomiques de l ’hypophyse Schéma de l ’ hypophyse Sinus caverneux III IV carotide interne V1 V2

Hormones hypophysaires : lobe antérieur Hormones Actions ACTH ( adrénocorticotrope H.) stimulation, développement du cortex surrénalien TSH (thyroid stimuling H.) stimule la synthèse des hormones thyroïdiennes GH hormone de croissance accélère la croissance production d ’IGF-1 par le foie

lobe antérieur PRL prolactine pour permettre la lactation FSH (H de stimulation développement du folliculaire) follicule ovarien spermatogénèse LH (H lutéinisante ovulation, lutéinisation du follicule) sécrétion de testostérone

Hormones hypophysaires : lobe postérieur Hormones Actions ADH vasopressine réabsorption d’eau au niveau du rein Ocytocine provoque l’expulsion de lait déclenche le travail

Le rétrocontrôle Hypothalamus - - CRH Hypophyse ACTH cortisol Surrénales Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le système hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre niveau de sécrétion.

Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure Ils sont la conséquence : - de la compression de l’hypophyse saine par un adénome hypophysaire - des conséquences du traitement d’un adénome : - exérèse chirurgicale, emportant aussi l’hypophyse saine - destruction de l’hypophyse par une radiothérapie déficits acquis

Pathologie hypophysaire 3 Désordres endocrines Syndrome tumoral compression/envahissement TDM/ IRM hypophysaire Ex ophtalmologiques : acuité visuelle, Fond d ’œil, champ visuel 1 2 - signes de déficit hypophysaire - signes d ’hypersécrétion hormonale GH, ACTH, PRL… Hormone Organe cible Traitement substitutif Exérèse chirurgicale Traitement spécifique : AD, AS, anticortisolique Décompression chirurgicale en urgence ?

IRM

Apoplexie hypophysaire

Selle turcique vide

Pathologie hypophysaire Radiothérapie - à partir de 5 ans post-Rx, - Déficits chez 100 % des patients à 10 ans Compression de l’hypophyse Chirurgie

Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure Ils sont la conséquence : - d’une nécrose de l’hypophyse : apoplexie hypophysaire, sy de Sheehan ( destruction post-accouchement de l ’ hypophyse) - inflammation : hypophysite du post-partum, pathologie inflammatoire (tuberculose, sarcoidose, histiocytose X)

Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure Ils sont la conséquence : - d’un trouble de la formation de l’hypophyse (mutation de facteurs impliqués dans le développement de l ’hypophyse) : mutation de Prop-1, LHX4.. déficits congénitaux

PROLACTINE

Le déficit en Prolactine est sans conséquence.

ACTH

Déficit en ACTH = insuffisance surrénalienne secondaire 1ère étiologie : effet secondaire d’une corticothérapie au long cours puis pathologies hypophysaires ..

Signes cliniques ISChronique Signes généraux : asthénie, amaigrissement, vertiges, Signes cardiovasculaires : Malaise, hypotension orthostatique Signes fonctionnels digestifs :anorexie, douleurs, diarrhées, Signes musculaires : douleurs diffuses musculaires et articulaires Goût pour le sel Pas de mélanodermie dans le cas d’une insuffisance corticotrope.

Insuffisance surrénale aiguë Urgence médicale, pronostic vital Signes : asthénie intense, hypotension artérielle deshydratation extracellulaire , fièvre douleurs diffuses variables myalgies, crampes, céphalées troubles digestifs nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales en l ’absence de TTT . . . collapsus, décès

Insuffisance surrénale aiguë Biologiquement : Hyponatrémie ( défaut d’excrétion de l ’ eau libre) kaliémie le plus souvent normale ( sécrétion d ’aldostérone normale) Glycémie basse Remplissage au Sérum Physiologique Hémisuccinate d’Hydrocortisone 100 mg IVD / 4 - 6 H

Tests de la Fonction corticotrope CRH Test au CRH ( réserves de l’ hypophyse, et surrénales) + - ACTH Hypoglycémie insulinique ( tout l’axe, hypoglyc. = stress ++) + Test au Synacthène (plus adapté pour rechercher une IS primitive) Cortisol

Hypoglycémie insulinique Meilleur test pour la fonction corticotrope ( test de tout l’axe HHSurrénalien) Patient à jeun Injection de 0,1 UI/KG d’insuline rapide Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L Mesure toutes les 30 min du cortisol Réponse N > 20 µg/dl (550 nmol/L) si inférieure = déficit

Test au synacthène Cortisol à 8 H Injection IM de 250 µg de Synacthène Réponse N > 20 µg/dl , (et non pas uniquement le doublement du taux de base) si inférieure = déficit

GH : Hormone de croissance

Signes cliniques Déficit en GH chez l’enfant Micropénis Visage poupin, élargissement de l’ensellure nasale défaut de croissance -2 DS cheveux soyeux

Index de Greulich et Pyle

Signes cliniques Déficit en GH chez l’adulte Diminution de la sensation de bien être, Fatigue Augmentation de la masse grasse, au détriment de la masse maigre Marqueurs biologiques: chute de l’IGF1 et absence d ’ élévation de la GH aux tests dynamiques profil lipidique plus athérogène

Test de stimulation de la GH L’hypoglycémie insulinique ( la GH est également, comme le cortisol, une H de contre régulation glycémique) Autres : Glucagon-arginine GHRH ornithine

FSH et/ou LH

Si le déficit en FSH/LH apparaît avant la puberté Il y aura un trouble du développement pubertaire cf classification de Tanner

Après la puberté Le déficit gonadotrope chez la femme Interrogatoire : trouble de la libido, spanioménorrhée/aménorrhée Examen clinique : dyspareunie, sécheresse vaginale absence de bouffées de chaleur (les bouffées de chaleurs sont dues à l’effet de l’élévation des gonadotrophines sur le centre de la thermorégulation)

Le déficit gonadotrope chez l’homme Interrogatoire : trouble de la libido, diminution/ disparition des érections, diminution de la fréquence des rasages Examen clinique : pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire, pubienne) volume testiculaire < 20 ml (déficit installé, ancien) éventuellement gynécomastie et fonte musculaire

Etiologies des déficits gonadotropes En plus des étiologies générales citées Syndrome de Kallman de Morsier HH par déficit en LHRH + anosmie + défaut anatomique de la ligne médiane trouble de la migration des neurones à GnRH du bulbe olfactif vers le cerveau Anorexie mentale

Biologiquement Testostérone totale et libre (plus spécifique) ou Oestradiol FSH, LH non augmentées test au LHRH : pas d ’élévation de FSH /LH sous stimulation= pathol. Hypophysaire (réponse physiologique X 2-3)

TSH

Déficit en TSH = tableau d ’ hypothyroïdie périphérique Asthénie, somnolence Hypothermie, frilosité Prise de poids, constipation, anorexie Bradycardie Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation Canal carpien, ralentissement psychomoteur Syndrome dépressif

Biologiquement T4L, T3L TSH basse ou normale, voire légèrement élevée (mais toujours < 10 mUI/L)

Panhypopituitarisme Déficit de toutes les hormones hypophysaires antérieures Tableau cutané : pâleur cireuse, visage bouffi, dépilation des sourcils, des poils pubiens, axillaires, peu sèche, froide Asthénie, amaigrissement Et tous les signes d’insuffisance corticotrope, thyréotrope, gonadotrope…

Diabète insipide

Diabète insipide = insuffisance en ADH Incapacité à conserver l’eau homéostasie conservée à condition d’une augmentation des apports donc diagnostic à évoquer devant un syndrome polyuropolydipsique = polyurie, soif excessive, polydipsie >4-6l/jour si pas d’apport : hyperosmolarité , élévation de la Na+

Faire le diagnostic d’un DI = Test de restriction hydrique Hospitalisation, arrêt des boissons la veille au soir Début de la surveillance le matin Horaire : TA, FC, Poids /2H : diurèse, ionogramme osmolarité urinaire

Arret du test si : Perte de poids > 5 % Chute tensionnelle FC > 100 Hypernatrémie > 150 mmol/L

Exemple de résultats : 70 700 290 300 330 400 Volume urinaire Osmolarité 80 99 82 FC 143 150 144 135 Na+ 16h 14h 12h 8H Heures DDAVP 1 inj IV

Diabète insipide : Origine centrale : Osm < 500, Persistance de la diurèse, apparition d’ une hyperNa, tachycardie, Origine centrale : car bonne réponse rénale ( concentration > 500 après injection de DDAVP = vasopressine = ADH

Etiologies du DI 1- central idiopathique acquis : post-traumatique, séquelle chir. d’une hypophysectomie section de tige, infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une pathologie inflammatoire (sarcoidose, histiocytose X, lymphome…), tumeur cérébrale, 2- néphrogénique : résistance rénale à l ’ADH congénitale, acquise ( médicamenteuse)

Du diagnostic au traitement 1- Évoquer et chercher un déficit hypophysaire devant : un signe clinique évocateur : aménorrhée sans bouffée de chaleur, asthénie avec hypotension orthostatique, panhypopituitarisme tout patient exploré pour un adénome hypophysaire, ou dans le suivi du traitement

Du diagnostic au traitement 2- Affirmer le diagnostic mesurer l ’ hormone périphérique, et l’hormone hypophysaire de l’axe conserné faire un test de stimulation de ces hormones explorer les autres axes hypophysaires Réaliser une IRM hypophysaire

Du diagnostic au traitement 3- Traiter tous les axes ne doivent/peuvent pas être supplémentés : ordre de risque ACTH>TSH> FSH/LH> ( GH> PRL) et ADH ACTH Hydrocortisone 15-20 mg/jour et éducation TSH Lévothyrox 75-100 µg/j

FSH/LH chez l’homme par Androtardyl 1 inj/mois chez la femme : oestrogènes et progestatifs séquentiels (reproduire un cycle) en cas de désir de paternité/maternité injection de gonadotrophines/ pompe souscutané à FSH/LH ( centre de PMA procréation médicalement assistée) GH : injection sous-cutanée quotidienne PRL pas de supplémentation ADH : minirin Cp ou instillation nasale , jusqu ’à rétablissement d’une consommation normale de boissons

Conclusion Etre sensible à de petits signes Déficit à rechercher et explorer devant toute pathologie hypophysaire (cause de loin la plus fréquente de déficit hypophysaire) Traitement vital pour l’insuffisance corticotrope, thyréotrope, et du diabète insipide La supplémentation en hormones sexuelles est nécessaire pour la sexualité, et la minéralisation osseuse La supplémentation en GH est proposée.