Cas cliniques toxicomanies et addictions Journées validations DES santé au travail Du 12 au 14 décembre 2005 Dijon Lajarige Marie-Céline Strasbourg CC 2002

1er cas clinique Mr X âgé de 59ans se présente mardi après-midi à 14h au centre de médecine du travail pour sa visite annuelle. Il est pompiste de nuit dans une station service sur une autoroute de France, qui compte 7salariés. Il a travaillé cette nuit.

Cas clinique 1 (suite) A l’examen on constate une logorrhée, une injection conjonctivale, une halène ‘’chargée’’, un examen clinique neurologique modérément perturbé (tremblements, Romberg) Que faites-vous? Pour la prise en charge immédiate (clinique et par rapport à son retour) / avis d’aptitude

Cas clinique 1 (suite) Expliquer que ce qu’on observe est anormal Mr X est dans le déni complet de son état, il souhaite partir en reprenant sa voiture pour rentrer chez lui. Que faites-vous? Pour lui montrer un taux anormalement élevé pour prendre sa voiture, on peut réaliser un alcotest simple et peu coûteux que l’on peut avoir au centre (qui était ici positif)

Cas clinique 1 (suite) Pour des raisons médico-légales on ne peut laisser Mr X rentrer chez lui. Il faut donc organiser un retour à domicile: transport VSL (le mieux, mais plus coûteux) famille qui vient le chercher (à éviter)

Cas clinique 1 (suite) RQ: Si le salarié avait été en poste au moment de la visite, on doit prendre contact avec l’employeur pour l’avertir (tout en respectant le secret médical) que Mr X ne retournera pas sur son lieu de travail pour des raisons médicales et que l’on doit organiser un retour à domicile. Possibilité qu’un collègue le ramène chez lui (sous couvert de l’autorisation de l’employeur) voire l’employeur, mais il est préférable que ce soit un VSL.

Cas clinique 1 (suite) RQ suite: Il est conseillé que la personne en fonction du degré d’alcoolémie et de son état clinique, ne reste pas sans surveillance à domicile, auquel cas il faut l’adresser aux urgences hospitalières

Cas clinique 1 (suite) Pour la rédaction de la fiche d’aptitude: Avis différé ou Dans notre cas: inapte ce jour, nécessité de soins, à revoir à l’issu des soins dans une quinzaine (le patient acceptait d’être pris en charge pour un sevrage)

Cas clinique 1 (suite) Vous revoyez Mr X 3 semaines plus tard, qui ce jour n’est pas sous l’emprise de l’alcool; il trouve notre précédente attitude un peu abusive surtout qu’il est à 6 mois de la retraite (et que le problème ne semble pas récent) Il avoue être fragile actuellement , il a des conflits familiaux et il s’ennuie au travail la nuit (expliquant donc ainsi l’accentuation de son éthylisme chronique avec des épisodes aigus) Que faites-vous? (aptitude, suivi, poste de travail)

Cas clinique 1 (suite) On peut programme une suivi régulier, avec un avis d’aptitude limité dans le temps (2mois), en plus de l’aide extérieure proposée On voit avec l’employeur si on peut le changer de poste de travail On lui propose donc de passer à un travail de jour; le patient refuse (il aime la liberté qu’il a la nuit)

Cas clinique 1 (suite) L’employeur dit être embarrassé car des clients se seraient plein de son état (agressivité, imprégnation…) ou de son travail. Il sollicite votre aide. Que lui proposer ?

Cas clinique 1 (suite) De prendre ses responsabilités! un état d’ébriété constaté sur les lieux du travail est une faute grave et en fonction du règlement intérieur de l’entreprise, passible de sanctions; l’employeur s’il considère qu’il y a faute peut licencier le salarié Ce n’est pas à nous de faire une inaptitude médicale Dans ce cas présent, une prise en charge plutôt sociale a été décidée: - pas de licenciement mais avertissement de la direction, - suivi médicale régulier à la médecine du travail avec un soutien et organisation d’un relais avec un médecin traitant (le salarié n’en avait pas; la retraite approchant un risque d’aggravation de l’éthylisme: plus d’échappatoire pour les conflits, possible ennui…)

Remarques Pour un patient plus jeune dans sa carrière: bilan hépatique et rénale et NFS (VGM, contrôle transaminases car exposition à des solvants en parallèle, aggravation des risques avec alcoolisme)

2ème cas clinique Lundi matin vers 11h, vous voyez pour la première fois en visite annuelle Mr Y âgé de 40ans qui est mécanicien automobile dans un grand garage. Vous constatez un teint blafard, un tremblement de repos et des mains moites Mr Y avoue ne pas se sentir très bien aujourd’hui Que faites vous?

2ème cas clinique (suite) Interrogatoire Examen clinique (bilan malaise) Avec TA, FC, dextro…

Cas clinique 2 (suite) On suspecte un tableau de sevrage alcoolique Mr Y, en instance de divorce avoue que depuis 6 mois le vendredi ou le samedi il profite avec ses copains après le foot Il reconnaît que aujourd’hui il n’est vraiment pas bien (sueurs, astérixis…) Que faire?

Cas clinique 2 (suite) Après avoir expliqué l’origine probable de son mal être accru du jour et en accord avec le patient qui souhaitait être aidé, j ’ai pris l’initiative: de le mettre inapte ce jour avec nécessité de soins, à revoir après les soins dans une quinzaine, d’appeler l’employeur pour organiser un retour (risque de malaise au volant, le patient n’était vraiment pas bien mais peut être un peu abusif) d’organiser une prise en charge médicale par le médecin traitant le jour même (en l’appelant). Nécessité d’une aide au sevrage urgente (pré DT). En cas d’impossibilité l’adresser aux urgences par VSL.

Cas clinique 2 (suite) 15 jours plus tard je revois le patient en visite de reprise, il va beaucoup mieux (ne boit plus, motivé de poursuivre le sevrage encadré par son médecin traitant car effet positif sur son entourage, son travail…) Du fait qu’il est bien suivi par son médecin traitant le suivi par le médecin du travail n’est pas aussi primordiale (mais on informe le patient que la porte est ouverte s’il a besoin)

3ème cas clinique Vous voyez en visite annuelle (la deuxième) Mr Z âgé de 22ans qui travaille dans une petite entreprise qui fabrique des panneaux isolants acoustiques. Il est agent de fabrication (coupeuse, colleuse…). Il vous dit qu’il est amené à conduire le chariot automoteur de l’entreprise

Cas clinique 3 (suite) Vous constatez un comportement évitant, à l’examen neurologique un syndrome cérébelleux Poussant donc l’interrogatoire le salarié vous avoue que tous les week-end il sort le vendredi et le samedi et qu’il prend presque systématiquement ‘’des cuites’’ et qu’il fume du cannabis. Que faites-vous?

Cas clinique 3 (suite) On recherche l’existence de consommation sur les lieux du travail, s’il y a des plaintes de l’employeur (sur le travail, le comportement…) On explique les effets de l’alcool (en aigu et en chronique) et du cannabis sur l’organisme, les risques encourus (accident pour lui et pour les autres, licenciement pour faute par l’employeur ou une inaptitude médicale à certaines activités promulguée par le médecin du travail…)

Cas clinique 3 (suite) Situation un peu délicate: - Concerne des déviations dans la vie privée, pas au poste de travail (et pas de plainte de l’employeur) - Son poste de travail ne comportait pas la conduite d’engin (pas de CACES et pas dans le contrat); c’est donc la responsabilité de l’employeur qui est engagé en le laissant conduire non ‘’réglementairement’’ - Il travaillait avec des machines potentiellement dangereuses mais elles étaient sécurisées (pas de risque pour le salarié ou les autres employés)

Cas clinique 3 (suite) Ce que j’ai fait : émis un avis d’aptitude limité dans le temps (qui a été respecté) pour revoir le salarié Sensibilisé l’employeur sur la conduite d’engin et sa responsabilité, le CACES… Lors de la deuxième visite, nette amélioration du tableau clinique neurologique, prise de conscience du problème mais acceptation difficile (surtout vue l’âge, l’insertion dans un groupe sociale…ce qui le tient c’est une formation CACES à venir)

Cas clinique 3 (suite) L’avis d’aptitude n’est donc pas gagné! Surtout lorsqu’il faudra se prononcer pour l’autorisation de passage du CACES… Dans cette entreprise en parallèle il y avait un problème avec un autre jeune qui souhaitait retravailler alors qu’il gardait des séquelles post-AVP (idéo-moteur). Reprise à l’essai. L’employeur se plaignait d’absences répétées, de troubles du comportement. Il nous l’a adressé à une reprise en urgences sans que l’on puisse noter quelque chose de plus anormale. Un jour il a été surpris au toilette de l’entreprise assis avec de l’héroïne, il a été licencié pour faute. Que pensez-vous de cette attitude?

Cas clinique 3 (suite) Il n’existe pas de réglementation pour les stupéfiants comme il en existe une pour l’alcool. Le salarié a-t-il fait une faute grave? Ce qui est important car sanctionnable: avait-il un trouble du comportement suite à la prise d’héroïne? (possibilité de licenciement)