Cas cliniques HUBELE Fabrice Interne Strasbourg Asthme à la farine Cas cliniques HUBELE Fabrice Interne Strasbourg

Cas clinique 1 Homme, 39 ans, sans antécédent particulier, fumeur, boulanger salarié depuis 10 ans. Depuis quelques mois, il présente des épisodes de difficultés respiratoires avec sifflements et sensation d’étouffement (nocturnes puis diurnes) De plus en plus fréquent, quasi quotidien.

Interrogatoire Rhinoconjonctivite évoluant depuis plus d’un an sans modification de son environnement ni mode de vie. Au cours de ses activités professionnelles, il manipule notamment de la farine. Element de protection individuel: masque en papier depuis l’apparition de la rhinite, pas de gants pour des raisons pratiques. Antécédents de dermatite atopique dans l’enfance et une notion de test cutané à un pneumallergène courant positif. => Diagnostic d’asthme professionnel du boulanger évoqué

Critères justifiant le diagnostic Episodes de dyspnée paroxystique associés à des sifflements Atopie personnelle (notion de dermatite atopique). NB : l’atopie est un facteur de risque de sensibilisation aux allergènes de haut poids moléculaire. La notion de rhino-conjonctivite associée (qui souvent précède l’asthme) Notion d’exposition à un allergène professionnel connu pour être responsable d’asthme.

Recherche de données anamnestiques complémentaires Eléments positifs +++ : Notion d’apparition ou aggravation des symptômes au travail et amélioration ou disparition en dehors du milieu professionnel (week-end, ou surtout congés) = rythme professionnel des manifestations respiratoires Eléments (négatifs) à recueillir : - existence d’animaux domestiques au domicile (chat-chien) - moisissures au domicile (salle de bains)

Examens complémentaires Radio thorax=normale Spirométrie: Trouble obstructif car VEMS<80% théorique Reversible sous β2 (12%)

Examens complémentaires - enregistrement pluriquotidien du débit expiratoire de pointe (DEP) et/ou de VEMS au poste de travail et pendant une période de repos (au minimum 1 semaine d’arrêt => mise en évidence d’une amélioration du DEP et du syndrome obstructif pendant l’arrêt de travail - ou test arrêt-reprise avec boucle débit-volume en période d’activité puis après au moins 3 semaines d’arrêt d’activité (mise en évidence d’une amélioration des paramètres fonctionnels, même sans traitement.

Examens complémentaires boucle débit-volume en début et fin de semaine, durant plusieurs semaines (au moins 3). Intérêt = mise en évidence d’un « effet semaine » (valeurs des paramètres fonctionnels abaissées en fin de semaine versus début de semaine ; valeurs abaissées au fur et à mesure des semaines en cas de poursuite de l’activité exposant à l’allergène)

Examens complémentaires - Tests allergologiques (tests cutanés ou prick tests) aux farines manipulées (de blé, seigle, orge, maïs, de sésame, de riz, de sarrasin ...) mais aussi α-amylase, levure de bière, malt, soja... jaune d’œuf et contaminants de la farine, pour rechercher d’autres allergies. La positivité du test se traduit par la survenue d’une papule urticarienne à la 20ème minute.

Examens complémentaires NB : Les farines de blé et de seigle sont considérées comme les causes principales de l’allergie du boulanger. L’autre allergène majeur de l’asthme des boulangers (qui peut sensibiliser jusqu’à 30 % des sujets exposés) est l’α-amylase fongique qui est destiné à faciliter la fermentation par la levure.

Examens complémentaires - IgE spécifiques pour la farine (RAST), surtout utiles en cas de négativité des tests cutanés. La détection d’IgE spécifiques par la technique du RAST est facilement réalisable, le test étant commercialisé pour l’ensemble des allergènes en cause dans l’allergie respiratoire du boulanger.

Examens complémentaires Ne pas retenir !!! - IgE totales - Mélange d’IgE spécifiques (type Phadiatop®) - Les tests de provocation nasale ou bronchique spécifiques, non disponibles partout (centres expérimentés, et à réaliser sous surveillance médicale stricte) ne sont pas des examens de première intention

Et la déclaration en MP ? Diagnostic d’asthme (EFR, clinique) Activité professionnelle avec exposition Délai de prise en charge respecté Tableau 66 RG (45 RG) Désignation des maladies: Asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test Délai de prise en charge: 7 jours Liste limitative: Broyage des grains de céréales alimentaires, ensachage et utilisations de farines. Ne pas oublier: l’Observatoire National des Asthmes Professionnels (ONAP)

Asthme professionnel Environ 20% des AP sont observés chez les boulangers et les pâtissiers (29 % chez les hommes et 5 % chez les femmes). Principale étiologie: la farine (blé et seigle) Mais aussi: les enzymes utilisées comme améliorants de la farine (alpha-amylase, cellulase) Et aussi: les contaminants de la farine (acariens de stockage, charançons du blé, papillons, blattes, etc.).

Cas clinique 2 Cédric L, né en 1991, adressé au SMPP pour avis sur une orientation, vu le 25-08-06 Cédric est en congés jusqu’au jour de la consultation. Il vient de terminer la 3eme générale et souhaite s’orienter vers la boulangerie depuis environ un an. Il a effectué 2 stages d’une semaine de découverte en janvier et en avril 2006. Il démarrerait un apprentissage en boulangerie le lendemain de la consultation, le 26/08/2006.

Anamnèse Petite enfance: pas de bronchiolite, quelques bronchites. 20/06/2002: symptomatologie associant toux et éternuements. Consultation aux urgences; diagnostic de 1ère crise d’asthme. Consultation chez un pneumologue: rhinite et asthme, sensibles aux acariens, graminées, épithélias chats et moisissure. Traitement de fond arrêté de lui-même au bout d’un mois. Juillet 2003: nouvelle crise avec hospitalisation. Suivi irrégulier jusqu’en janvier 2006, arrêt deson traitement de fond. 2 stages en boulangerie en janv/mars 2006, sans symptômes.

Au total 1ère crise d’asthme en juin 2002, 2nde crise d’asthme en juillet 2003 Quelques symptômes respiratoires (sifflements) en 2006. Au quotidien, il ne rapporte aucune gêne. ANTECEDENTS : Plusieurs épisodes de pyélonéphrite aiguë étant nourrisson, agénésie rénale gauche totale. Allergies aux chats, pollens, moisissures, acariens. TRAITEMENT ACTUEL : Sérétide et Xyzall arrêtés depuis une semaine pour réaliser les tests respiratoires.

Interrogatoire, examen clinique Environnemental: rien de particulier, tabagisme passif Personnel: tabagisme épisodique depuis un an, pas de sport, loisirs Examen clinique: Taille : 1,68m, poids : 61 kg. Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté perçu. Examen pulmonaire : pas de signe fonctionnel le jour de la consultation. Auscultation libre et symétrique. Examen ophtalmo/ORL : Cédric rapporte une conjonctivite, une rhinorrhée passagère, ces symptômes étant présents en période allergique pollinique.

Spirométrie

Spirométrie

Tests cutanés allergiques

Discussion Problématique: réaction cutanée positive d’allergie aux graminées fourragères, allergie prédictive d’une allergie à la farine. Nous déconseillons très fortement à Cédric de poursuivre dans cette formation, étant donné la très haute probabilité de développer une allergie à la farine dans un futur proche. Dans le même sens, afin d’éviter une sensibilisation à d’autres allergènes et étant donné le terrain asthmatique, nous conseillons à Cédric d’éviter tout secteur concernant la boulangerie, la menuiserie (poussières de bois), la peinture et la carrosserie (isocyanates), les usines chimiques (irritatifs bronchiques non spécifiques).

Discussion En ce qui concerne l’agénésie rénale gauche, nous conseillons à Cédric d’éviter toute activité avec manipulation de produits néphro-toxiques (solvants, peintures). En ce qui concerne la prise en charge médicale, nous suggérons également à Cédric de débuter un suivi pneumologique régulier, et nous proposons à Cédric de rencontrer un pneumo-allergologue pour réaliser le suivi d’une désensibilisation ciblée sur les graminées, étant donné que Cédric est gêné durant la saison pollinique