ANALYSE D’UN ACCIDENT DU TRAVAIL PAR LA METHODE DE L’ARBRE DES CAUSES MANET Caroline Interne de spécialité JDV Dijon 11,12,13 septembre 2006

L ’ARBRE DES CAUSES Pour analyser l’accident Pour mettre en œuvre des solutions Méthode a posteriori 3 phases: Recueil d’information Construction de l’arbre Interprétation

LE RECUEIL DES FAITS C’est une action ou un état concret, visible, précis et vérifiable Éviter les jugements de valeur, les opinions et les interprétations

LE RECUEIL DES FAITS Les symboles graphiques qui sont utilisés sont des cercles ou des carrés Le cercle exprime une variation d’état Le carré exprime un état permanent ou habituel Un cercle ou un carré ne contient qu’un seul fait

LE RECUEIL DES FAITS Auprès de qui? La victime Les témoins Les collègues, l’encadrement Le service maintenance Le service sécurité Le CHSCT Le médecin du travail

LE RECUEIL DES FAITS I T Ma Mi Les faits se classent dans quatre grandes catégories: l’Individu la Tâche le Matériel le Milieu I T Ma Mi

ITMAMI L’individu Expérience du travail, ancienneté au poste? Compétences, formation? Pour quelles raisons agissait-il comme ça? Avait-il des difficultés particulières?

ITMAMI La tâche au moment de l’accident Que faisait-il effectivement? Comment s’y prenait-il? Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de cette façon? Y’a-t-il eu quelque chose d’inhabituel? Y a-t-il eu des modifications / mode opératoire habituel?

ITMAMI Le matériel Quelle machine, quel outil et pourquoi? Quels risques connus sur cet outil? État du matériel (entretien, vétusté)? Y a-t-il eu panne, défaillance?

ITMAMI Le milieu (environnement physique et relationnel) Organisation du travail? Mise en jeu de facteurs physiques, chimiques,…? Quelles communications (moyens, qualité)? Qualité des relations dans l’équipe?

CONSTRUIRE UN ADC « L'opérateur est occupé au remplacement des lames de rives sur le décapage.  En dévissant la vis des lames , une giclée de graisse vient le frapper au visage et plus particulièrement à l'œil droit. » 

CONSTRUIRE UN ADC On part de l’accident (fait ultime) et on remonte de droite à gauche afin de reconstruire les enchaînements et combinaisons des faits qui ont joué un rôle. Fait Ultime Sens de la démarche A ?

L’accident=fait ultime Projection de graisse dans l'œil droit

Deux questions Qu’a-t-il fallu pour? Jet anormal de graisse Projection de graisse dans l'œil droit Est-ce suffisant? NON

Deux questions Qu’a-t-il fallu pour? Projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent Est-ce suffisant? NON

Deux questions Qu’a-t-il fallu pour? pas de protection du visage Projection de graisse dans l'œil droit Est-ce suffisant? OUI

Jet anormal de graisse Projection de graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse présence de l'agent Projection de graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse Projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent pas de protection du visage

pas dans la procédure pour cette opération Jet anormal de graisse projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

échange des lames usagées Jet anormal de graisse projection de graisse dans l'œil droit échange des lames usagées présence de l'agent pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

échange des lames usagées procédure Jet anormal de graisse projection de graisse dans l'œil droit échange des lames usagées présence de l'agent procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

graisse sous pression dans l'ecrou Jet anormal de graisse projection de graisse dans l'œil droit échange des lames usagées présence de l'agent procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

blocage de l'écrou hydraulique Jet anormal de graisse graisse sous pression dans l'ecrou projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent échange des lames usagées procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

blocage de l'écrou hydraulique Jet anormal de graisse graisse sous pression dans l'ecrou pression trop élevée (supposé) projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent échange des lames usagées procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

conception de l'outil procédure blocage de l'écrou hydraulique Jet anormal de graisse graisse sous pression dans l'ecrou pression trop élevée (supposé) projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent échange des lames usagées procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

pas de limiteur de pression a la pompe blocage de l'écrou hydraulique conception de l'outil Jet anormal de graisse graisse sous pression dans l'ecrou pas de limiteur de pression a la pompe pression trop élevée (supposé) projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent échange des lames usagées procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

conception procédure blocage de l'écrou hydraulique de l'outil Jet anormal de graisse graisse sous pression dans l'ecrou pas de limiteur de pression a la pompe pression trop élevée (supposé) projection de graisse dans l'œil droit présence de l'agent échange des lames usagées procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage

INTERPRETATION Rechercher des solutions Voir pour chacune : Suppression du risque ou diminution Non déplacement du risque Durabilité dans le temps Surcharge de travail pour l’opérateur Coût Délai d’application Valable pour plusieurs postes Conforme à la réglementation et aux normes

INTERPRETATION Évaluer la portée de la mesure (niveau de prévention) Élimination du risque à la source Diminution du risque par protection Protection à la source Protection collective Protection individuelle Maintien de la situation dangereuse Information, formation, consignes

(2) (1) (3) conception procédure blocage de l'écrou hydraulique de l'outil Jet anormal de graisse graisse sous pression dans l'ecrou pas de limiteur de pression a la pompe pression trop élevée (supposé) projection de graisse dans l'œil droit (1) présence de l'agent échange des lames usagées procédure pas dans la procédure pour cette opération pas de protection du visage (3)

Mesures décidées Pilote Délai Vérifier les données techniques fournies par le fabricant des écrous hydrauliques et adapter la pression maximum de la pompe. (1) M.X 30.09 Rédiger une leçon ponctuelle pour expliquer les précautions à prendre lors du démontage des lames (2) M.Y 15.09 Refaire le mode opératoire « remplacement des lames » sur le décapage en intégrant la pression maximale admise (3) M.Z Modifier la consigne sécurité en rendant obligatoire le port de lunettes pour cette opération (3)

SUIVI Mise en œuvre des solutions Suivre l’application des solutions Qui, dans quels délais, avec quels moyens? Suivre l’application des solutions Qui suit et surveille l’avancement des réalisations? Qui informe tous les participants des conclusions de l’étude?

SYNTHESE Recueil des informations Organisation des faits et construction de l’arbre Choix des causes à traiter Proposition des mesures de prévention Choix des mesures de prévention Suivi des travaux Vérification de la bonne exécution des travaux Evaluation de la réalisation par rapport aux objectifs

Références: Méthode en prévention: arbre des causes-CRAM Bourgogne et Franche-Comté Analyse des accidents du travail-CRAM Alsace-Lorraine