La maladie de Parkinson Dr Olivier SIMON Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital Bichat

GENERALITES affection dégénérative rare avant 45 ans 1,5 % de la population de plus de 65 ans hommes = femmes Cause: dégénérescence des neurones dopaminergiques du SNC. Origine inconnue Très rares cas héréditaires: sujets très jeunes. Aucun facteur de risque connu

début de la maladie insidieux : réduction de l’activité, fatigabilité anormale, douleurs mal localisées, difficultés d’écriture, tremblement d’une main, raideur fluctuante, etc. Progressivement, les autres signes de la maladie vont apparaître …

L’akinésie ("lenteur" des mouvements) perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui s’effectuent sans que l’on y pense en temps normal. rareté, difficulté d’initiation, lenteur du mouvement.

L’akinésie ("lenteur" des mouvements) marche : démarrage difficile, parfois en piétinant sur place, puis avec de petits pas, les pieds "collés" au sol, les bras immobiles ne se balançant plus, le dos courbé en avant, le cou raide. Le démarrage est parfois paradoxalement facilité par la présence d’un obstacle devant le patient. Parfois, le blocage survient après le démarrage, le patient étant alors brutalement arrêté, tout-à-coup incapable d’avancer, les pieds collés au sol : c’est le phénomène d’enrayage cinétique.

L’akinésie ("lenteur" des mouvements) Écriture: difficile et de taille réduite (on parle de micrographie). Visage: traits figés, peu expressifs, regard fixe. parole : rare, mal articulée, monotone. Tous les gestes sont rares et lents.

L’akinésie L’akinésie est donc responsable d’une perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui s’effectuent sans que l’on y pense en temps normal.

hypertonie extrapyramidale(rigidité) raideur des membres et de l’axe résistance involontaire à la mobilisation (ex: flexion-extension du poignet), qui disparaît et réapparaît par à-coups successifs au cours du mouvement : phénomène de la roue dentée. Cette rigidité tend à fixer les membres dans la position qu’on leur impose.

tremblement Fréquent tremblement régulier, qui apparaît typiquement au repos, et disparaît lors des mouvements parfois présent lors du maintien d’une attitude disparaît pendant le sommeil et augmente lors des émotions ou d’efforts de concentration comme le calcul mental. Au niveau des mains, il évoque un mouvement d’émiettement de pain entre les doigts. Il peut toucher le visage, avec un tremblement des lèvres ou du menton.

diminution des réflexes de posture apparaît plus tardivement que les autres signes. responsable de troubles d’équilibre. n’apparaît le plus souvent qu’après plusieurs années d’évolution. responsable de chutes typiquement en arrière, le patient perdant le réflexe de se "rattraper" s’il est déséquilibré.

Autres troubles Douleurs, souvent à type de crampes ou de fourmillements désagréables  Troubles digestifs (constipation) ou urinaires (urgences mictionnelles)  Hypotension orthostatique Troubles du sommeil (insomnie, somnolence) Sueurs, bouffées de chaleur, salivation excessive

Autres troubles Troubles psychiques : assez fréquents souvent dépression, anxiété parfois irritabilité ou idées de persécution. affaiblissement intellectuel rare et tardif Parfois hallucinations visuelles après de nombreuses années d’évolution ou sous certains traitements

Examens complémentaires normaux dans la maladie de Parkinson et aucun n’est indispensable. Parfois, en cas d’atypie, on pratique un scanner cérébral ou une IRM, pour rechercher d’autres maladies proches Un électrocardiogramme permet de rechercher des contre-indications à certains traitements anti-parkinsoniens Un bilan uro-dynamique est pratiqué s’il existe des troubles urinaires nets, afin de préciser le type de ces troubles et d’adapter au mieux leur traitement.

Evolution Maladie chronique, que les traitements permettent de largement améliorer mais pas de guérir. Initialement: les troubles sont généralement discrets, ne nécessitant pas toujours de traitement. « lune de miel » : Le début du traitement s’accompagne quasiment toujours d’une grande amélioration voire d’une disparition des signes de la maladie, qui dure le plus souvent plusieurs années.

Evolution Ensuite: Diminution efficacité du traitement Nécessité d’augmenter les posologies des médicaments exposant à des effets indésirables Apparition des fluctuations: (les troubles s’accentuent puis diminuent voire disparaissent plusieurs fois dans la journée), Apparition des mouvements anormaux à type de dyskinésies (mouvements rapides incontrôlés de certaines parties du corps), de dystonies (raideurs de certaines parties du corps) Apparition des périodes de blocage : stade des complications motrices. L’augmentation des doses, l’augmentation de la fréquence des prises médicamenteuses, l’association de plusieurs médicaments voire d’autres traitements sont alors nécessaires.

Les autres syndromes parkinsoniens cause et évolution différentes prise de neuroleptiques ou de certains autres médicaments accidents vasculaires cérébraux répétés, dits "états lacunaires« autres maladies neurologiques dégénératives plus rares: atrophies multi-systématisées, maladie des corps de Lewy diffus) hydrocéphalie (excès de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau) troubles du métabolisme du cuivre, du fer; certaines intoxications au manganèse, au cobalt, au mercure, à l’oxyde de carbone traumatismes crâniens répétés (syndrome des boxeurs) certaines tumeurs cérébrales (très rare).

Traitements médicamenteux Plusieurs classes de médicaments permettent de réduire les symptômes causés par la maladie de Parkinson. Six classes de médicaments sont actuellement disponibles : cinq types de médicaments remplacent le neurotransmetteur manquant, la dopamine : Les précurseurs de la dopamine (DA) : la lévodopa Les inhibiteurs de la dégradation de la dopamine : les inhibiteurs de la MAO-B (sélégiline) et inhibiteurs de la COMT (entacapone, tolcapone) Les agonistes dopaminergiques : médicaments jouant le même rôle que la dopamine en se   fixant sur les récepteurs de la DA Le libérateur de dopamine : (hydrochlorure d'amantadine) L’autre type rééquilibre entre les niveaux d'acétylcholine et de dopamine Les anticholinergiques (trihexyphénidyl, procyclidine, éthopropazine, diphenhydramine)

La lévodopa: Modopar®, Sinemet ® Améliore la rigidité et à l’akinésie. Effet variable sur le tremblement peu efficace pour traiter l'instabilité posturale. Effets secondaires  nausées, vomissements, manque d'appétit et constipation. Lorsque ce traitement est pris avec des aliments, les nausées et les vomissement peuvent être atténués. hypotension orthostatique: étourdissements au lever ou une sensation de fatigue.  cauchemars et agitation nocturne avec sommeil fragmenté peuvent précéder la survenue d’hallucinations visuelles et de délires.  confusion

Agonistes dopaminergiques bromocriptine (Parlodel®), pergolide (Célance®), lisuride (Dopergine®), ropinirole (Requip®), piribédil (Trivastal®). Effets secondaires  Idem levodopa Occasionnellement effet désinhibiteur désinhibition sexuelle, avec augmentation de la libido (hypersexualité), adoption de compulsions alimentaires ou d'un comportement de joueur pathologique. peuvent être liés à une prédisposition personnelle.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase B (MAO-B) sélégiline (Déprényl, Otrasel, Sélégiline) Au niveau du cerveau, la MAO-B est partiellement responsable de la dégradation de la dopamine. Ainsi, la sélégiline potentialise l'effet symptomatique de la lévodopa. Elle peut aussi exacerber les effets secondaires tels les dyskinésies, les hallucinations, la nausée, etc.  utilisée en monothérapie chez de jeunes personnes dont la maladie est au stade précoce, car ils ont alors des symptômes peu handicapants, ou en association avec la lévodopa chez les personnes ayant des fluctuations motrices.

Inhibiteurs COMT: Entacapone (comtan®) La catechol-O-méthyl transférase (COMT) est une des molécules responsables de la dégradation de la lévodopa et de la dopamine. Les inhibiteurs COMT bloquent l'action de cet enzyme tant au niveau de l'intestin que du cerveau. En ralentissant sa dégradation, la lévodopa est donc plus disponible au niveau du cerveau.  En association avec la lévodopa chez les patients ayant des fluctuations motrices, il permet de réduire le temps off, d'augmenter le temps on et de réduire le nombre de doses journalières de lévodopa. le tolcapone augmente souvent les dyskinésies, ce qui nécessite alors une réduction de la dose de lévodopa, d'environ 25-50 %.  ES: nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation et diarrhée. Les urines peuvent prendre une coloration brun-rouge sous l'effet de l'entacapone.

Amantadine: Mantadix agent antiviral stimulerait la libération de dopamine dans le cerveau. peut être utilisé en monothérapie au stade très précoce, ou en association avec d'autres médicaments lorsqu'il y a constat de l'évolution de la maladie. pouvait réduire la sévérité des dyskinésies.

Anticholinergiques: trihexyphénidyl (Artane®, Parkinane®), premiers médicaments utilisés encore utiles, principalement dans le traitement du tremblement. effets secondaires : sécheresse de la bouche, difficulté à uriner, rétention urinaire, constipation, vision trouble, effets négatifs sur l'attention et la mémoire, hallucinations, confusion et délire. CI aux stades plus avancés de la maladie, surtout chez les sujets plus âgés ou souffrant d'une atteinte cognitive.

Autres Rééducation: Posture, marche, équilibre, rigidité, endurance Traitements de la douleur Maintien de l'autonomie: ergothérapie. Travail communication et parole: orthophonie. Consultation en nutrition utile pour restaurer l'efficacité des médicaments ou en contrer les effets secondaires. Traitement de l’anxiété et de la dépression Une approche globale optimise donc grandement le traitement et peut ainsi contribuer à une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie de Parkinson.

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