sténosantes ou fuyantes Etiologies Physiopathologie Valvulopathies aortiques ou mitrales sténosantes ou fuyantes Etiologies Physiopathologie Principes des investigations Principes du traitement (Bernard Iung 2005)

Valvulopathies

Etiologies Dégénératives ou dystrophiques surtout >50-60 ans, 1ère cause dans les pays occidentaux Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) infections streptococciques répétées dans l'enfance (ORL)  réaction immunitaire contre les valves Endocardites infection bactérienne directe de la valve régurgitations Causes plus rares - congénitales - aortites inflammatoires - IM ischémiques

Valve aortique normale Valve aortique bicuspide non calcifiée RA dégénératif RA rhumatismal RA sur bicuspidie

Valve mitrale normale Rétrécissement mitral IM dystrophique (Barlow)

Etiologies

Etiologies L'étiologie s'évalue sur : le contexte clinique (âge, origine géographique) l'aspect de la valve en échographie L'étiologie et le mécanisme peuvent conditionner le traitement, surtout pour les valvulopathies mitrales (type d'intervention)

Physiopathologie : Sténoses Valvulopathies sténosantes (rétrécissements) gradient surcharge de pression :  pressions en amont adaptation : hypertrophie ventriculaire gauche (RA)

Physiopathologie : Régurgitations 1. Surcharge de Volume Cœur Normal

Physiopathologie : Régurgitations 2. Surcharge de Volume dilatation du ventricule gauche compensation du volume régurgité VESEfficace = (FE.VTD) – V Regurgité mais risque de lésion irréversibles

La sévérité d’une valvulopathie s’évalue sur : Physiopathologie La sévérité d’une valvulopathie s’évalue sur : gradient et surface (rétrécissement) le volume ou la fraction régurgitée (insuffisances) Le retentissement : s’évalue sur : symptômes, les pressions, le ventricule gauche conditionne le pronostic et le traitement

Une valvulopthie critique peut être asymptomatique Symptômes Symptômes dyspnée angor, syncopes dans le rétrécissement aortique à l'effort initialement Une valvulopthie critique peut être asymptomatique surtout dans les régurgitations

Auscultation cardiaque : Examen Clinique Auscultation cardiaque : souffle (traduction de la valvulopathie) modification des bruits du cœur diagnostic et sévérité Retentissement insuffisance cardiaque gauche ou droite (tardive)

Rétrécissement Aortique Normal RA

Examens Paracliniques Radio de thorax dilatation des ventricules, oreillettes, cardiomégalie stase veineuse, œdème pulmonaire ECG troubles du rythme signes de surcharge ventriculaire

Radiographie Thoracique Normale Cardiomégalie Œdème pulmonaire

Echocardiographie Doppler Examen non-invasif Echographie imagerie en coupe et cinétique (valves, cavités) mesures (taille des cavités et contractilité) Doppler étude des flux (diagnostic et quantification) Echographie transoesophagienne meilleure visualisation des valves et de l'oreillette gauche

Echographie Bidimensionnelle

Echocardiographie Doppler Diagnostic positif Quantification gradient et surface pour les rétrécissements semi-quantification pour les régurgitations (1 à 4) Etiologie: aspect des valves Retentissement: HVG, dilatation et fonction du ventricule gauche Valvulopathies associées

Echograhie Doppler Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale

Coronarographie associée (bilan pré-opératoire) Examens Invasifs Cathéterisme D+G mesures des pressions, gradients et débit rarement nécessaire, non anodin Ventriculographie quantification des fuites taille et fonction du ventricule gauche Coronarographie associée (bilan pré-opératoire) systématique après 50 ans

Cathéterisme Cardiaque

Ventriculographie

Valvulopathies Tricuspides Fuite plus fréquente que rétrécissement Le plus souvent associée à une valvulopathie gauche, en particulier mitrale - Le tableau clinique est dominé par la cardiopathie gauche - Généralement fuite tricuspide fonctionnelle (par dilatation du ventricule droit) - Peut nécessiter un traitement propre Très rarement isolées - Endocardites (toxicomanie IV, iatrogènes…) - Tumeurs carcinoides

Indications Opératoires Type d’intervention : Remplacement prothétique Chirurgie conservatrice (plastie) Dilatation percutanée Indications : Rapport risque/bénéfice Risque évolutif de la valvulopathie Risque de l’intervention - Risque opératoire - Conséquences à long terme (type de prothèse)

Rapport Risque Bénéfice Rétrécissement Aortique Histoire naturelle Survie après chirurgie

Prothèses Valvulaires Prothèses mécaniques excellente durabilité mais nécessité d'un traitement anticoagulant à vie (contrainte et risques) Bioprothèses valves animales traitées absence de traitement anticoagulant mais dégénérescence après 10-15 ans en général surtout utilisées après 70 ans

Prothèses Mécaniques Bille Disque Double-Ailette

Bioprothèses Carpentier-Edwards Porcine Hancock Carpentier-Edwards Péricardique Stentless

Plastie Mitrale

Plastie Mitrale

Dilatation Mitrale Percutanée Double Ballon Ballon d'Inoue

Cardiopathies Valvulaires Implications Paramédicales Explication de la pathologie Préparation aux examens et surveillance ETO, cathéthérisme Traitements anticoagulants surveillance, éducation Endocardite bactérienne prévention (en cas de procédure à risque) éducation du patient (suivi dentaire, carte) vigilance particulière (perfusions, fièvre)

Endocardites Bactériennes Infection bactérienne "directe" d'une valve cardiaque bactériémie (souvent prolongée) sur une valve souvent préalablement lésée ® lésions valvulaires mutilantes (perfortions) ou prolifératives (végétations) Maladie infectieuse et cardiaque syndrome septique : fièvre, hémocultures positives atteinte valvulaire : auscultation, échographie complications : insuffisance cardiaque, embolies

Endocardites Bactériennes Facteurs Favorisants Valvulopathie préalable (Ia, Im surtout) Terrain sujet agé, insuffisant rénal toxicomanie IV contexte de réanimation Germes en cause streptocoques le plus souvent (origine ORL) staphylocoques (gravité) autres

Endocardites Bactériennes Diagnostic Fièvre inexpliquée chez un porteur de valvulopathie hémocultures pas d'antibiothérapie à l'aveugle échographie (TT + TO) Recherche de complications insuffisance cardiaque embolies (scanner)

Endocardites Bactériennes Principes du Traitement antibiothérapie intra-veineuse, double, adaptée au germe durée 6 semaines chirurgie valvulaire parfois nécessaire en urgence (en phase infectieuse) insuffisance cardiaque embolies infection persistante ou après la fin de l'antibiothérapie Recherche de complications embolies (scanner)

Endocardites Bactériennes Prévention Education des porteurs de valvulopthies surtout fuyantes, même minimes Eradiction des foyers infectieux potentiels dentaires ++, cutanés En cas de fièvre pas d'antibiothérapie intempestive hémocultures préalables Carte de prévention