LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (T2A) IBODE 03-2006 LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (T2A) NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE François PONS DH Hôpital Rothschild AP-HP

Plan de l ’intervention Chapitre 1 : Les grands principes de la T2A Les objectifs de la T2A Qui est concerné par la réforme ? Les changements Le dispositif d’allocation des ressources Le mécanisme de répartition de l’ONDAM Chapitre 2 : Les différents types de financement Les financements liés à l ’activité et les autres Les forfaits par séjour (GHS) Les médicaments coûteux et les DMI Les consultations et actes externes Le financement du passage aux urgences l ’HAD Chapitre 3 : Les modalités de la régulation budgétaire Le contenu des enveloppes Les MIGAC et les autres MIG Le calendrier de mise en place pour le secteur public Le cadre budgétaire 2006:l’EPRD CONCLUSION Les leçons de l ’expérience étrangère Implications concrètes pour une IBODE François PONS DH Rothschild

Chap.1: Les grands principes de la T2A François PONS DH Rothschild

Quels objectifs ? Mettre en place un financement responsabilisant et plus juste : critères objectifs, équitables et identiques Assurer une répartition plus équitable des ressources et une meilleure prise en compte des performances Permettre aux établissements d’impulser de nouveaux modes de gestion François PONS DH Rothschild

Qui est concerné par la T2A et quelles activités ? Tous les établissements publics et privés Médecine Chirurgie Obstétrique Activités concernées : Hospitalisation avec ou sans hébergement Hospitalisation à domicile Consultations externes François PONS DH Rothschild

avec très peu de lien avec l’activité réelle de Ce qui change….. Depuis 2004 Financement à l’activité + dotations pour certaines missions spécifiques Avant 2004 financement par dotation globale (Loi 19/01/1983) avec très peu de lien avec l’activité réelle de l’hôpital (DGF N= DGF N-1 +actualisation) François PONS DH Rothschild

Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux Parlement Loi de financement de la sécurité sociale ONDAM 135 ME ministres budget/santé/ aff.sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales Agences Régionales de l‘Hospitalisation allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales Le système est à la fois ascendant:les hôpitaux ,établissements de santé , autonomes juridiquement et financièrement, votent leur budget et le soumettent pour approbation à l ’ ARH. Descendant : le Parlement fixe les orientations nationales et le Ministère délègue aux ARH des crédits pour financer les dits EPS établissements sanitaires budget

Le mécanisme de répartition de l'ONDAM avant 2004 (euros) ONDAM soins de ville Réseaux: établiss.. médico-sociaux Les effets de champ : Pour obtenir une base cohérente, il est nécessaire de tenir compte des transferts de champ. En effet, d ’une année sur l ’autre, certaines dépenses changent de nature et par conséquent d ’enveloppe au sein de l ’ONDAM. Concernant le secteur sanitaire, ces changements de contenu de l ’ONDAM proviennent notamment de changements de statut juridique de certains établissements. Est enfin appliqué un taux d ’évolution à cet objectif rebasé pour obtenir le montant de l ’objectif de l ’année à venir. Détermination des enveloppes sectorielles ; Les ordonnances du 24 avril 1996, relatives à l ’organisation de la sécurité sociale, à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et à la réforme de l ’hospitalisation publique et privée ont déterminées les conditions de la déclinaison de l ’ONDAM. Pour chaque agrégat, le Gouvernement doit, dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, fixer le montant des enveloppes correspondantes. La DSS prépare donc en amont de l ’adoption du PLFSS les projets d ’arrêtés interministériels afin qu ’ils soient publiés dans les délais impartis. Trois arrêtés sont rédigés relatifs notamment aux dépenses hospitalières, à l ’objectif quantifié national des cliniques privées, aux dépenses médico-sociales. Concernant les dépenses qui font l ’objet d ’un encadrement, l ’ONDAM combine deux processus distincts : - un mécanisme budgétaire classique d ’allocation des ressources pour les établissements de santé sous dotation globale et les établissements médico-sociaux, - un mécanisme de régulation pour les soins de vielle et les établissements de santé privés à partir d ’un objectif de dépenses dont le dépassement déclenche des mesures d ’ajustement infra-annuel. cliniques privées EPS + EPSPH François PONS DH Rothschild

LE DECOUPAGE DE L’ONDAM EN ENVELOPPES ET OBJECTIFS DEPUIS 2004 ANCIENNE REGULATION REGULATION T2A

Chap.2 : Les différents types de financement introduits par la T2A

Des financement directement lié à l’activité Forfait par Séjour (GHS) Cas particuliers : Réanimation, IVG, Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) Actes externes, Urgences (Forfait au passage), Hospitalisation A Domicile Autres financements Urgences Forfait fixe Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC ) Enseignement, recherche, Innovation et rôle de recours et Aide à la contractualisation

Les forfaits par séjour (GHS) Tarif = volonté politique et maîtrise des volumes La T2A est fondée sur le PMSI GHM GHS Forfait ‘ tout compris ’ fixé au plan national (intégrant les coûts de structure : amortissements et frais financiers) Dépenses directes: -personnel -dépenses médicales -dépenses hôtelières Actes médico-tech B,Z... Nombre de jours repas Nombre de jours linge Frais de gestion générale et de structure Couts constatés dans l ’ENC François PONS DH Rothschild

Les forfaits par séjour (GHS) Le forfait national peut être affecté d ’un coefficient correcteur: lié à un éventuel surcoût géographique (région parisienne, DOM…) coefficient de transition uniquement pour le privé pour lisser l ’impact de la réforme (pour gérer la période de convergence entre les tarifs de l ’établissement et les tarifs nationaux) François PONS DH Rothschild

Les forfaits par séjour (GHS) La correction pratiquée pour les séjours extrêmes: si la durée du séjour < à la borne basse prévue du GHS , l ’établissement doit appliquer un coefficient de minoration de 0,5 au tarif du GHS si la durée du séjour > à la borne haute prévue du GHS , l ’établissement facturera en plus du GHS chacune des journées au-delà de la borne haute affectée d ’un coefficient de 0,75 François PONS DH Rothschild

Les forfaits par séjour (GHS) Dialyse : Facturation de forfait par séance de dialyse en plus du GHS issu d’un GHM. IVG : Application de tarifs nationaux (5 prestations) non cumulables avec un GHS Soins Palliatifs : Un GHM de soins palliatifs avec 2 GHS correspondant (un si l’établissement a des lits autorisés et un pour les unités mobiles) Réanimation : Pour les structures de réanimation, soins intensifs et surveillance continue autorisées, Paiement du GHS issu du GHM + supplément / jour de présence dans l’unité de réa, soins intensifs ou surveillance continue. Prélèvements d’organe : facturation sur la base d’un tarif national (à noter : financement forfaitaire pour la structure de coordination) François PONS DH Rothschild

Les médicaments coûteux et les DMI Le paiement en sus des médicaments: médicaments très onéreux, liste mise à jour par arrêté du ministre facturation en sus du séjour ( = prescription individuelle nominative et Système d’Information adapté) facturation au tarif de responsabilité (prix de vente plafond fixé au niveau national) François PONS DH Rothschild

Les consultations et actes externes Facturation sur la base de la CCAM depuis qu’elle est tarifante (depuis le 31/03/2005) François PONS DH Rothschild

Le financement des passages aux Urgences financement mixte des urgences : forfait au passage + financement de la structure par un forfait en fonction du volume de passage Valeur unique (et nationale) du forfait au passage quelle que soit la prise en charge (consultation ou acte lourd); Les actes externes (labo, radio…) sont facturés en sus. François PONS DH Rothschild

L’hospitalisation à domicile Application de groupes tarifaires journaliers variant en fonction de 4 composantes (mode de prise en charge, protocole associé, indice de dépendance et durée de séjour) François PONS DH Rothschild

de la régulation budgétaire Chap.3 : Les modalités de la régulation budgétaire François PONS DH Rothschild

Le contenu des enveloppes L ’objectif de dépenses MCO est la somme : des GHS des forfaits techniques du forfait passage aux urgences des forfaits d ’activité urgences et prélèvements d ’organes des actes externes de l ’HAD des suppléments journaliers (extrêmes hauts des GHS, réas) des médicaments coûteux et DMI payés en sus L ’enveloppe MIGAC est composée : des dépenses enseignement et recherche les missions d ’intérêt général : SAMU, CDAG... des allocations de ressources contractualisées François PONS DH Rothschild

Les MIGAC Ressources allouées contractuellement par les ARH sur leur enveloppe régionale dans le cadre de règles définies au plan national concernent: L ’enseignement et la recherche, l ’innovation, le rôle de recours L ’accompagnement des COM: qualité, mise en œuvre des SROS (sites isolés, accueil de populations spécifiques….) François PONS DH Rothschild

Les MIGAC L ’enseignement et la recherche, l ’innovation et le rôle de recours : concerne aujourd ’hui: CHU, grands CH, CRLCC, quelques cliniques demain: modulation des montants par établissement en fonction d ’indicateurs de l ’effort de recherche, importance du rôle de recours et intégration des innovations François PONS DH Rothschild

Les MIGAC L ’aide à la contractualisation : allouée par l ’ARH sur la base de critères objectifs définis au niveau de la région en s ’appuyant sur le SROS et sur des objectifs d ’amélioration de la qualité des soins Elle peut concerner : des missions sociales particulières : PASS la mise en œuvre d ’orientation du SROS des aides à la modernisation (Plan Hôpital 2007) les réseaux les équipes de liaison les équipes mobiles de gériatrie, d ’addictologie, de soins palliatifs la télé-médecine les centres de ressources pour maladies rares François PONS DH Rothschild

Autres MIG Activités liées aux soins MCO : SAMU, Centre 15, CDAG, CAP, CECOS, lactariums François PONS DH Rothschild

Le mode de régulation L ’enveloppe MCO : un suivi infra annuel permet de modifier les tarifs en cours d ’année si l ’évolution de l ’activité est supérieure aux prévisions afin de garantir le respect de l ’objectif de dépenses en cas de dépassement constaté en fin d ’année celui-ci est répercuté sur la marge de manœuvre de N+1 et limite la progression des tarifs. l ’enveloppe MIGAC : ne peut être dépassée François PONS DH Rothschild

Le calendrier de mise en place pour le secteur public 2004... 2005... 2006... 10% activité ? 25% activité 35% activité 90% de la base 2003 -médicaments et DMI facturables -enseignement et recherche -forfait annuel urgences +taux d ’évolution … mise en place progressive de la T2A sur 8 ans 75% de la base 2004 65% de la base 2005 Recettes globalisées Recettes globalisées +facturation à l ’ARH Recettes globalisées + facturation à l ’Assurance Maladie

Le cadre budgétaire 2006: l ’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD)

Le régime budgétaire de l ’EPRD l’EPRD comme antérieurement le budget de l’hôpital est « l ’acte par lequel sont prévues et autorisées les dépenses et les recettes des organismes publics. L ’EPRD est élaboré, proposé, arrêté et exécuté conformément aux lois, règlements et instructions en vigueur » L ’EPRD est donc à la fois un acte de prévision et d ’autorisation soumis au vote de l ’assemblée délibérante

Le régime budgétaire de l ’EPRD Son originalité réside dans le caractère estimatif des crédits prévus. Conséquences : Dans la construction budgétaire, ce sont les recettes qui dorénavant vont conditionner les dépenses de l’hôpital (dépenses de personnels, dépenses médicales, etc…) Une véritable révolution culturelle : Il va falloir évaluer les recettes avant les charges, la responsabilité du directeur est augmentée, réforme du management (Ordonnance du 02/05/2005 sur la nouvelle gouvernance hospitalière)

Le régime budgétaire de l ’EPRD L’EPRD par pôle a vocation à se substituer progressivement aux budgets de services. Exemple d’EPRD pour un pôle clinique

Compte de résultat d’un pôle clinique Période : cumul fin décembre 2004 Centre de Responsabilite : 6420 - Fédération de neurologie neurochir. Responsable (1) - Dépenses directes Objectif annuel perspective annuelle (1) - CA liés aux séjours (MCO) 2004 groupe 1 8 723 314 € Séjours normaux mono-unité 10 552 272 € dont pers. médical 1 323 781 € multi-unités 3 419 881 € pers. non médical 7 399 533 € groupe 2 2 237 195 € Séjours extrêmes 172 127 € Méd. coûteux & DMI 608 165 € 386 796 € groupe 3 189 890 € (2) - Autres financements liés à l'activité Médic. coûteux & DMI (2) - Charges induites Journées de réa Prestations consommées 344 603 € Dialyse en hospitalisation labos 163 432 € IVG imagerie 181 171 € (3) - Consultations 165 692 € (3) - Contribution sobligatoire 35% 6 240 140 € (% du CA prévisionnel - négocié au contrat)) (4) - MIGAC 1 989 641 € M.I.G. A.C.T. M.E.R.R.I (5) - Autres crédits fléchés 408 020 € Crédits ciblés fonds innovation intéressement autres (6) - Recettes subsidiaires (groupe 3) 126 376 € TOTAL DEPENSES (1)+(2)+(3) 17 735 142 € TOTAL RECETTES (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6) 17 828 971 € Solde créditeur (bénéfice) 93 829 € Solde débiteur (perte) TOTAL GENERAL CHARGES - DEPENSES PREVISIONNELLES Compte de résultat d’un pôle clinique PRODUITS - RECETTES PREVISIONNELLES

Le régime budgétaire de l’EPRD La mise en œuvre de la tarification à l’activité, même si son influence est plus modeste dans les hôpitaux mixtes (MCO, SSR, SLD), invite à mettre en place un suivi médicalisé des recettes (réalisation des objectifs, chaîne de facturation, traitements externes, etc.…) .

CONCLUSION

Ce qui devait se produire et ne s’est pas réalisé : Retour d ’expérience sur le financement à l ’activité : que s ’est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ? Ce qui devait se produire et ne s’est pas réalisé : Pas de maîtrise des dépenses publiques Pas de baisse de la qualité observée Pas de surcodage François PONS DH Rothschild

Retour d ’expérience sur le financement à l ’activité : que s ’est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ? Ce qui s’est produit : Réduction des DMS Nouvel intérêt pour les réseaux et les complémentarités Transferts vers la médecine de ville Amélioration des SIH et des outils de formation Adoption plus rapide de technologies médicales innovantes Efforts de codage Réduction des coûts des services support Réduction des taux d’encadrement Fermeture d’hôpitaux Révision des organisations et processus Responsabilisation des acteurs Valorisation de l’efficience Recettes générées = moyens disponibles François PONS DH Rothschild

Quels changements pour l’hôpital ? Nécessité d’une très bonne exhaustivité dans le recueil : consultations externes, forfaits utilisés pour les IVG, recueil des actes marqueurs pour la réanimation Nécessité de faire évoluer le système d’information : recueil des médicaments coûteux et prothèses par séjour, dispensation nominative Nécessité pour le DIM d’organiser une transmission rapide des séjours Changements importants dans les procédures budgétaires et comptables Implication forte de l’ensemble du personnel hospitalier : le juste financement de l’hôpital et donc son bon fonctionnement dépendent de l’implication de chacun (recueil des informations) François PONS DH Rothschild

Conséquences concrètes pour une IBODE la chirurgie devient une discipline stratégique la saisie des actes effectués au bloc (codage rapide, exhaustif et de qualité) ex: les enjeux d ’un mauvais codage l’organisation du fonctionnement des blocs opératoires : coordination de l ’équipe opératoire, Gestion du planning, des matériels (DMI, stérilisation), des ressources humaines, de l'espace) les transferts de compétences La formation continue L ’évolution du métier François PONS DH Rothschild