Plan du cours Histoire de l ’anesthésie Consultation préopératoire Préparation à l ’intervention

L’ anesthésie en France Prédominance féminine 55% entre 25 et 34 ans Homme > 74 ans: + nombreuses (1 H/3 est anesthésié dans l’année) AG: tranches d ’age les plus élevées. Classe ASA élevée > CHU AG dans 75% ; ALR 20% Chirurgie orthopédique = 25% des actes Anesth. pour chir cataracte: augmentation de 600% ! Anesthésie en urgence = 15% Anesthésie ambulatoire: x12

La Bible: Genèse, Chapitre 2, verset 21: « Alors l’Eternel Dieu fit tomber un profond sommeil sur l’homme, qui s’endormit; il prit une de ses côtes, et referma la chair à sa place. »

Histoire de l ’anesthésie « la douleur est l ’inséparable compagne de l ’opérateur… » « Opérer sans douleur est une chimère que l ’esprit humain ne saurait poursuivre… » Velpeau, 1839 « un malade bien attaché est à moitié endormi » « Le malade plein de courage et d ’espoir fut amené dans le lieu consacré aux opérations… on le fit asseoir sur un siège solide… pendant cette laborieuse opération qui n ’a pas duré plus de 20 minutes, le malade a éprouvé quelques moments de défaillance presque complète, qu ’interrompait de temps en temps la douleur excitée par la section de parties molles les plus sensibles ou les ligatures. » Journal clinique des hopitaux de Lyon 1839

Un peu d ’histoire….. 3 périodes 1847 1932 Petits moyens débuts Anesthésie moderne 1847 1932

La préhistoire les élixirs le coma thérapeutique les drogues la contention rapidité de l ’acte chirurgical

Avant 1847 1847- Premier traité d ’anesthésiologie 1844- H. Wells et le N2O 1846- Morton et l ’ether 1846- W.Holmes impose « anesthésie » 1847- Simpson et l ’anesthésie « à la reine » 1847- Premier traité d ’anesthésiologie

1871- l ’intubation (Tredelenburg) Anesthésie générale 1847 - 1932 1848- premier accident mortel développements des techniques développements des gaz anesthésiques connaissance physicochimique 1864- la prémédication par Claude Bernard 1871- l ’intubation (Tredelenburg)

Anesthésie locorégionale 1884: anesthésie par infiltration 1900: nouveaux produits (Procaine) 1894: la rachianesthésie 1927: G. Labat - Traité d ’anesthésie locorégionale

De 1932 à nos jours 1994: la consultation d ’anesthésie 1932: Barbituriques intraveineux 1934: le pentothal 1942: utilisation de curares peropératoire 1959: la neuroptanalgésie 1994: la consultation d ’anesthésie

Circulaire N°394 du 30 avril 1994 « Tout malade devant subir une anesthésie devra faire l ’objet d ’une consultation préopératoire. Prendre connaissance du dossier du malade. Demander tout examen et conseiller tout traitement jugé nécessaire. » « Toute anesthésie devra donner lieu à l ’établissement d ’une fiche d ’anesthésie…. Préalablement… et durant tout le déroulement… »

Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation Evaluer le risque nature de l ’intervention état préopératoire du patient complications attendues per et postopératoires Anesthésie Chirurgie

Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation Examen clinique adapté Interrogatoire antécédents médicaments habitus Examen physique général cardiovasculaire pulmonaire spécifique Classifications: A.S.A / NYHA Prescriptions orientées et réfléchies des examens

Considérations techniques de l ’examen Critères d ’intubation difficile Distance interdentaire + 35mm - Classe de Mallanpati 1 2 3 4 Distance thyromentonnière + 65mm - Angle de Belhouse + 35° - Etat dentaire: prothèses, chicots etc… Capital veineux, FAV, test d ’Allen...

Angle de Belhouse

Distance thyro-mentonnière

Classification de Mallanpati Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation Prescriptions orientées des examens complémentaires RX THORAX ECG GR RH RAI NFS BILAN D ’HEMOSTASE EXAMENS BIOCHIMIQUES SEROLOGIES

RX Thorax Donc prescription réfléchie cardiomégalie état du parenchyme pulmonaire incidence thérapeutique faible 0.5% si asymptomatique 5% si symptomatique Donc prescription réfléchie

ECG dépistage (IDM asymptomatique < 6 mois) adaptation du traitement référence systématique après 40 ans ?

Groupage sanguin Quand? RAI Cancer Intervention à risque hémorragique

Numération-formule sanguine Non systématique Rouge Blanc anémie chirurgie hémorragique I. rénale K sujet agé grossesse tiers monde plaquettes sepsis maladie hématologique trouble de l ’hémostase maladie des plaquettes

Evaluation de l ’hémostase taux de prothrombine (TP): VII isolé AVK temps de céphaline kaolin (TCK), activé (TCA) héparine temps de saignement (TS): hémostase primaire

Schéma simplifié de la coagulation TS Plaie vasculaire TCK Plaquettes Collagène Facteur tissulaire TP Adhésion XII XIIa VII Libération XI XIa Agrégation P3P IX IXa Va Réversible X Xa Agrégation P3P IIa II Irréversible Fibrinogène Fibrine CAILLOT

Examens biochimiques (mesures automatisées) Ionogramme sanguin Urée-créatinémie-glycémie Kaliémie > 70 ans maladie rénale HTA, Diabète état septique chirurgie à haut risque digitaliques diurétiques corticoides

Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation Définir la stratégie anesthésique Classification Choix des techniques anesthésiques et de ses impératifs Risque opératoire/patient A. locale A. générale A. locorégionale Choix du monitoring PREPARATION PREMEDICATION

Classification ASA ASA 1: Aucune anomalie systémique ASA 2: Maladie systémique non invalidante ASA 3: Maladie systémique invalidant les fonctions vitales ASA 4: Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente ASA 5: Moribond U: Urgence

Classification N.Y.H.A I- Pas de limitation de l ’activité II- Limitation discrète III- Limitation importante IV- Symptomatologie de repos

Les objectifs de la consultation évaluer le risque examen clinique adapté prescriptions orientées des examens complémentaires définir la stratégie anesthésique prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la prémédication traitement de l ’angoisse traitement des « insuffisances » traitement des événements aléatoires liés à l ’acte anesthésique ou chirurgical: estomac plein haut risque allergique bradycardie vagale sevrages nausées et vomissements

Traitement de l ’angoisse Psychologique Pharmacologique Hydroxyzine Benzodiazépines Morphiniques Atropiniques Consultation Visite

Prémédication

Hydroxyzine (Atarax) anxiolyse amnésie facilite l ’induction antisecrétoire et antiémétique antiallergique et bronchodilatateur antiarythmique Peros (++) IM et IV: 1/2 vie courte

Benzodiazépines anxiolyse (+++) sédation (++) sommeil amnésie (++) Diazépam (Valium°) Flunitrazepam (Rohypnol°) Lorazepam (Témesta°) Midazolam (Hypnovel°) anxiolyse (+++) sédation (++) sommeil amnésie (++) anticonvulsivant myorelaxant antiarythmique Très bonne biodisponibilité peros

Neuroleptiques Indications réduites anxiogène +++ amnésie = 0 pas de réduction des secrétions anticonvulsivant = 0 manifestations extrapyramidales hypotension chez l ’hypovolémique antiémétique +++ (Dropéridol/Droleptan°)

Morphiniques Morphine SC, IV, peros anxiolyse et amnésie = 0 nausées et vomissements + troubles neuropsychiques (dysphories, agitation) Indications malade qui souffre toxicomanie gestes douloureux préopératoire

Atropiniques Atropine (SC, IV) diminue les secrétions salivaires ou bronchiques diminue la secrétion gastrique prévient la bradycardie vagale deux contre indications: glaucome à angle fermé adénome de prostate

Prévention de l ’inhalation du contenu gastrique Risque: syndrome de Mendelsohn Patients à risque l ’urgence obésité obstétrique hernie hiatale anesthésie ambulatoire intubation difficile AntiH2 Prévention pharmacologique Antiacides locaux

Les traitements de fond Hémostase Cardiovasculaires interactions saignement Troubles du rythme anesthésie hypovolémie hypotension

Hémostase Antivitamine K Héparines et HBPM Antiagrégants plaquettaires (Aspirine) Saignement chirurgical Choix de la technique anesthésique

Cardiovasculaires digitaliques bétabloquants antiarythmiques inhibiteurs calciques dérivés nitrés antihypertenseurs (IEC..) diurétiques etc..

Le jeûne préopératoire Risque: pneumopathie d ’inhalation 1999 ASA règles: repas léger jusqu ’à 6h avant une anesthésie liquides clairs jusqu ’à 2h

Prévention de « l ’ allergique » Rechercher une allergie au latex ++ Atopie et allergie à un autre médicament Préparation préventif: salle d ’opération et SSPI (latex) éviction du médicament (curare etc..) AntiH1 (Atarax°) + antiH2 (Tagamet°)

la douleur postopératoire: STRATEGIE Morphiniques IV: PCA Sous cutanée médullaire Anesthésiques locaux Lieu de la surveillance post op...