LA LARYNGECTOMIE TOTALE

LARYNGECTOMIE TOTALE 1. RAPPELS 2.MATERIEL SPECIFIQUE DEFINITION PRINCIPES DE L’INTERVENTION ANATOMIQUES 2.MATERIEL SPECIFIQUE 3.INSTALLATION DEFINITIVE 4.TEMPS OPERATOIRES 5.CONCLUSION

1. RAPPELS DEFINITION ET PRINCIPE DE L’INTERVENTION Lorsque l’extension tumorale est trop importante pour que le chirurgien puisse reconstruire un sphincter laryngé efficace,il faut recourir à la laryngectomie totale qui sépare définitivement la voie aérienne de la voie digestive. D’ou l’exérèse de la totalité du larynx avec abouchement de la trachée à la peau et le pharynx suturé sur lui-même communiquant directement avec l’œsophage. Elle entraîne une perte de la fonction vocale et un trachéostome définitif.

1. RAPPELS INDICATIONS toute lésion pharyngolaryngée fixant une corde vocale et un aryténoïde lésion des 3 étages laryngés lésion étendue à la sous glotte

1. RAPPELS Association à un curage ganglionnaire: - fonctionnel : exérèse des ganglions des chaînes jugulocarotidiennes ,sus -claviculaire et spinale - radical : idem + muscle sterno-cléido-mastoïdien , veine jugulaire interne et le nerf spinal

1. RAPPELS RAPPELS ANATOMIQUES Le larynx se situe au niveau du carrefour aéro-digestif supérieur. 5 cartilages : - Thyroïde - Cricoïde - Épiglotte - Aryténoïde X 2

1. RAPPELS RAPPELS ANATOMIQUES Le larynx est amarré à la base du crâne et à la mandibule par l’os hyoïde et les muscles hyoïdiens. L’amarrage thoracique se fait par le muscle sterno-cléido-mastoïdien Il communique en bas avec la trachée : en haut avec le bord libre de l’épiglotte et le carrefour des 3 replis (aryépiglottique et aryténoïdes)

1. RAPPELS RAPPELS ANATOMIQUES 3 divisions - étage sus glottique ou vestibule Face laryngée de l’épiglotte Bandes ventriculaires Ventricule de Morgani -étage glottique Cordes vocales et commissures antérieure et postérieure -étage sous glottique Entre cordes vocales et bord inférieur du cartilage cricoïde

1. RAPPELS RAPPELS ANATOMIQUES Vascularisation - sus glottique : a.laryngée supérieure (thyroïdienne supérieure et carotide externe ) - sous glottique : a.laryngée inférieure (thyroïdienne inférieure et sous clavière)

1. RAPPELS RAPPELS ANATOMIQUES Innervation Elle provient du nerf pneumogastrique : nerf laryngé inférieur ou récurrent

2 . MATERIEL SPECIFIQUE boite de larynx avec des instruments de dissection et des écarteurs antisepsie : Bétadine dermique Drapage de type universel (2 grands champs et 2 petits) Coagulation : mono polaire (plaque BE….) bipolaire Compresses et tétras Aspiration Ligatures bobines pour l’hémostase

2 . MATERIEL SPECIFIQUE Matériel de fermeture . pack de paroi . matériel de drainage:2X2 redons . Ligatures

2 . MATERIEL SPECIFIQUE Canules de Montendon et de trachéotomie (seringue pour vérifier le ballonnet ) Matériel d’endoscopie Matériel de trachéotomie Sondes gastrique , thermique et urinaire Matériel pour prélèvement anapath : pots de taille adaptée à la pièce et feuilles de prélèvement

3 . INSTALLATION DEFINITIVE Décubitus dorsal Rond de tête Bras le long du corps Sangles bras et cuisses Gélatine saccrum et talons BILLOT sous les épaules

3 . INSTALLATION DEFINITIVE L’antisepsie est large : des joues jusqu’à la poitrine en passant par les épaules Le drapage laisse dans le champ opératoire le menton , le cou jusqu’aux lobes des oreilles et descend jusqu’au sternum.

4 .TEMPS OPERATOIRES +/- ENDOSCOPIE DE CONTRÔLE INCISION On fait une incision en forme de U descendant jusqu’au creux sus sternal .Cette incision permet de faire un évidemment ganglionnaire si nécessaire. Le lambeau cutané antérieur est relevé. L’isthme thyroïdien est réséqué pour permettre d’aborder la trachée.

4 .TEMPS OPERATOIRES +/- CURAGES GANGLIONNAIRES ABORD DU LARYNX Les muscles sus-hyoïdiens sont sectionnés au ras de l’os hyoïde. On réalise l’hémostase des pédicules laryngés et une section des muscles constricteurs en longeant le bord postérieur du larynx. TRACHEOTOMIE avec mise en place d’une sonde de Montendon

4 .TEMPS OPERATOIRES EXERESE La pince de Museux saisit le larynx juste au dessus de l’orifice de trachéotomie et le tire vers le haut. La trachée postérieure est sectionnée. On sépare la trachée de l’œsophage puis progressivement la paroi interne du sinus piriforme de l’aile thyroïdienne. L’incision muqueuse se fait au niveau de l’incisure inter aryténoïdienne puis suit les replis aryépiglottiques de chaque côté pour se rejoindre au niveau de la vallécule.

4 .TEMPS OPERATOIRES FERMETURE Elle est effectuée après une hémostase soigneuse La fermeture du pharyngostome est en général facile car toute la muqueuse pharyngée a pu être conservée.

4 .TEMPS OPERATOIRES FERMETURE Le plus souvent , la suture a la forme d’un T avec une partie horizontale comportant la paroi interne des sinus pyriformes , la base de langue et une partie verticale qui correspond à la région inter-aryténoïdienne. Les plans musculaires des constricteurs sont ensuite rapprochés sur la ligne médiane pour faire un second plan et les muscles pré laryngés un troisième.

4 .TEMPS OPERATOIRES FERMETURE La fermeture cutanée est assurée en 2 plans sur un drainage aspiratif après ablation du BILLOT. LA SONDE DE MONTENDON EST REMPLACEE PAR UNE CANULE DE TRACHEOTOMIE PANSEMENT.

5 . CONCLUSION - Vérifier l’installation du patient car chirurgie longue (état général altéré) -Respecter les temps aseptiques et temps septiques -Gérer les prélèvements pour les examens extemporanés et anapath: Flacons annotés Pièces anatomiques orientées donc feuilles de prélèvements remplies correctement