LA DOULEUR EN PREHOSPITALIER Dr M. DUPONT SAMU 33

Fréquent en médecine préhospitalière Trop souvent sous-estimée et insuffisamment traitée Concept « oligo-analgésie » Inégalité thérapeutique

« OLIGO-ANALGESIE » Traitement de la douleur souvent au second plan : -effets secondaires/morphiniques -préserver la douleur pour établir un diagnostic -priorité aux détresses vitales -sous-estimation de la douleur Conséquences néfastes de la douleur sur un état précaire Confort du patient Facilite la prise en charge/sans modifier analyse diagnostique Soulagement/priorité thérapeutique en situation d ’urgence

EVALUATION DE LA DOULEUR EN URGENCE PREHOSPITALIERE Non reconnaissance de l ’importance de la douleur Sous-estimation de fréquence et d ’intensité/par manque d ’info ou par interprétation des soignants Évaluation systématique=objectif prioritaire Pas de verbalisation de la douleur Dépistage et évaluation quantitative/outils hétéro-évaluation et auto-évaluation>>>>>tx de faisabilité de 80%

ECHELLES D ’AUTO-EVALUATION Échelles multidimensionnelles/inadaptées à la médecine d ’urgence Échelles unidimensionnelles=simples et utilisables en urgence Échelle de Keele=Échelle Verbale Simple Échelle numérique(EN) Échelle visuelle analogique(EVA)

ECHELLE DE KEELE (EVS) 5 qualificatifs d ’ordre croissant d ’intensité douloureuse 0=pas de douleur 1=faible 2=modérée 3=intense 4=atroce Simple, compréhensible, reproductible Peu sensible/peu de catégories de réponses Enfants et personnes âgées Réalisable dans 94% des cas

ECHELLE NUMERIQUE (EN) Quantitative de 0 à 100/pas de douleur à « pire douleur imaginable » Fiable et sans support matériel Facilement applicable à la médecine d ’urgence Réalisable dans 85 à 89%

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) Échelle de référence Réglette à 2 faces : faces non millimétrée et millimétrée Fiable par le nombre important de réponses possibles sans attribution ni mémorisation d ’un nombre précis Utilisation simple avec explication claire Faisabilité de 87% en préhospitalier

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

INDICATIONS Pas de contre -indication à l ’analgésie A prescrire lors de l ’expression d ’une douleur sur unes des échelles Douleur abdominale = pas de contre-indication à l ’utilisation des morphiniques Protocoles thérapeutiques/intensité de la douleur-pathologie-contre-indications liées au terrain ou à la pathologie

MEDICAMENTS

PARACETAMOL Inhibiteur de synthèse des prostaglandines agissant sur le SNC Dose unitaire de 2g en IVL sur 15 ’ et toutes les 6 H Délai d ’action 30 ’ avec pic d ’activité entre 1 et 2 h CI = insuffisance hépatique et allergie Analgésique mineur pour douleurs faibles à modérées ou en association (effet additif avec les morphiniques)

AINS Blocage de la synthèse des prostaglandines par inhibition enzymatique Effets secondaires : ulcération et hémorragies digestives,inhibition de l ’agrégation plaquettaire, diminue le flux glomérulaire, favorise rétention hydrosodée, bronchoconstriction,allergie E II / durée du traitement,âge, dosage, pathologie sous-jacente Indications : pathologie avec réaction inflammatoire Profénidr 100 mg /8h en IVL toutes les 8 h Délai d ’action = 15-20 ’ avec durée d ’action de 4 à 6h Effet additif / paracétamol et synergiques avec morphiniques

PROTOXYDE D ’AZOTE Entonoxr Analgésique d ’origine centrale Peu d ’effets hémodynamiques Action rapide et effets limités 1 à 2 ’ Hypoxie de diffusion/O2 pdt 15 ’ après utilisation CI = TC avec trouble de la conscience, traumatisme maxillo-facial, PNO, T°<5°C, patient hypoxémique Surtout utilisé dans les pays où la prescription de morphine non  autorisée Traumatologie/gestes courts ou analgésie pendant le transport

CHLOHYDRATE DE TRAMADOL= Topalgicr Analgésique d ’origine complexe/sérotonine, noradrénaline Pic analgésique=60 ’ et durée d ’action 6 h CI : insuffisance respiratoire, rénale, hépatique,épilepsie, toxicomanes, association aux IMAO, hypersensibilité E II : nausées, vomissements, vertiges, sédation, prurit Dépression respiratoire exceptionnelle 100 mg en IVL puis 50 mg toutes les 15-20 ’ sans dépasser 250 mg Entretien 50-100 mg/4-6h

NALBUPHINE=Nubainr Agoniste-antagoniste morphinique Effet plafond à 0,3 mg / kg Effet sédatif supérieur à celui des agonistes Nausées-vomissements Dépression respiratoire/même que pour la morphine Action rapide (5-7 ’) et durée d ’action 3-6 h 0,25 mg/kg toutes les 4 à 6 h

BUPRENORPHINE = TemgésicR Agoniste partiel CI formellement en préhospitalier Dépresseur respiratoire, non antagonisable par la morphine, effet plafond, antagonisme avec les agonistes morphiniques Nausées-Vomissements-Sédation fréquentes

Chlorhydrate de morphine Agoniste puissant,dose-dépendant, sans effet plafond Analgésie de référence Efficace en toute sécurité Utilisation de façon titrée/dose efficace en limitant la survenue des effets secondaires Effets indésirables : dépression respiratoire, nausées-vomissements, rétention d ’urine, prurit, ralentissement du transit intestinal Dépression respiratoire = dose-dépendante Voie IV bolus initial de 0,05 mg/kg puis 1 à 4 mg toutes les 5 ’ Antagonisée par la Naloxone (0,04 mg toutes les 5 ’ ) Surveillance médicalisée : conscience, douleur, Fr, hémodynamique et SaO2/risque de dépression respiratoire retardée

AUTRES AGONISTES MORPHINIQUES Pas de recommandations en médecine préhospitalière Fentanyl et Sufentanil non évalués dans ce contexte donc non recommandables Effets secondaires hémodynamiques non négligeables Rigidité thoracique et fermeture des cordes vocales

KETAMINE Analgésie-sédation sans effet secondaire majeur 0,1 à 0,3 mg/kg en IVL sur 10 à 15 ’ Proposée pour l ’analgésie de l ’incarcéré

ANESTHESIES LOCOREGIONALES Place prépondérante du bloc ilio-facial Simple et facilement accessible Diaphyse fémorale………..col fémoral Ramassage, transport du patient, réduction et radiologie le bloc ilio-fascial/ pas de neurostimulateur Lidocaïne 1%-Naropéïne 7,5 mg >>>> meilleur bénéfice -risque Immobilisation du membre Blocs tronculaires distaux des membres sup et inf ALR rachis et IV formellement CI

SEDATION-ANALGESIE Agitation et anxiété malgré sédation bien menée Analgésie et contact verbal de bonne qualité Cumul effets secondaires / Morphine et Benzodiazépines Benzo = dépression cardiovasculaire avec diminution du retour veineux, de la PA et du débit cardiaque/patients hypovolémiques Midazolam=Hypnovelr en utilisation titrée par bolus de 1 mg

CONCLUSION

Douleur aiguë trop fréquemment négligée Sensibilisation et formation des personnels soignants Auto-évaluation de l ’intensité par les patients Protocoles thérapeutiques/utilisation large >>morphine