Les traumatismes rachidiens

Introduction La méconnaissance est le principal écueil Séquelles lourdes, Redouté chez tout traumatisé. Systématiquement suspecté jusqu’à la preuve du contraire. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Rachis Généralité Empilement de vertèbres 4 segments Cervical dorsal (ou thoracique), Lombaire Sacré. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

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Rappels anatomiques Rachis Généralités Le corps vertébral pédicules apophyses articulaires deux lames osseuses. Apophyse épineuse. Canal rachidien / la moelle épinière. Apophyses transverses. Cervicales, perforées Thoraciques, s’articulent avec les côtes. Au niveau lombaire, lésions des organes abdominaux. Les différents corps vertébraux sont articulés entre eux par des disques Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

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Rappels anatomiques Rachis Cervical 7 vertèbres cervicales, zone charnière entre le thorax et le crâne. la base du crâne par la première vertèbre cervicale (atlas) La seconde cervicale (axis), un pivot (apophyse odontoïde). 7 vertèbres = 8 racines C1 nait au dessus de c1 et T1 sous T Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

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Rappels anatomiques Rachis Dorsal 12 vertèbres, intégrées dans la cage thoracique = rigidité Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Rachis Lombaire La moelle au niveau de L2, atteinte du cône terminal, de la queue de cheval. Elles relient le bassin au thorax important support musculaire. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Sacré Reliquat de notre extrémité caudale Rachis Sacré Reliquat de notre extrémité caudale fusion des vertèbre dans un bloc . s’articule avec les deux ailes iliaques Racines sciatiques Racines parasympathiques Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Médullaire Plexus brachial racines nerveuses issues de C5 à C7. Assure l’innervation sensitive et motrice du membre supérieur. Toutes les atteintes du plexus brachial donneront une tétraplégie. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Médullaire Nerfs et muscles respiratoires Nerf phrénique Innervation du diaphragme. C3 à C5, prédominance en C4. En cas d’atteinte phrénique = arrêt respiratoire. lésions sous-jacentes = extension secondaire ? Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Médullaire Nerfs et muscles respiratoires Sterno cleido mastoïdien C2 à C4, ils sont conservé si activité phrénique Scalènes Innervation de C4 à C8. Altéré chez tout tétraplégique. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Médullaire Nerfs et muscles respiratoires Intercostaux accessoire ? Internes sont expiratoires Externes sont inspiratoires. Leur innervation s’étend sur l’intégralité du rachis thoracique (dorsal). Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Rappels anatomiques Médullaire Nerfs et muscles respiratoires Abdominaux Ne sont pas des muscles respiratoires, Participent a l’expiration en « fixant » les côtes basses Autorisent la toux. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Généralité Régule les fonctions dites végétatives Echappe au contrôle volontaire. Les fibres afférentes véhicules les informations la douleur, les mécano chémo récepteurs Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Généralité provenance poumon, tube digestif, système vasculaire. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Généralité Les fibres efférentes les réponses réflexes des muscles lisses Vaisseaux, Cœur, Œil, Poumon, appareil digestif, vessie, organes génitaux… Ces réflexes sont sous le contrôle de centre nerveux centraux tels que l’hypothalamus. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Généralité Le système nerveux autonome = deux entités Anatomie différente Aspect fonctionnel différent. Ces deux entités sont antagonistes. Orthosympathique / parasympathique Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Orthosympathique ou sympathique Système « accélérateur », la médiation pré-synaptique est cholinergique, la médiation post synaptique est cathécholaminergique. moelle thoracique et lombaire corne latérale, Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Orthosympathique ou sympathique relais dans des ganglions Cervicaux, Coeliaques Mésentériques. Actions cardiovasculaires Situés entre C7 et D4, Fréquence cardiaque Tonus vasculaire. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Parasympathique Deux zones distinctes. Au niveau cérébral ( le tronc cérébral) paires crâniennes III (Moteur Oculaire Commun), VII (facial), IX (glosso-pharyngien), X (pneumogastrique/vague), XI (spinal). Seule le X intéresse les organes abdomino-thoraciques. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Systèmes nerveux autonomes Parasympathique Deux zones distinctes. Au niveau du cône terminale de la moelle sphincters organes génitaux. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE priapisme=paraE Stmulation sympathique vesiie=retention ms probable phase de sideration medullaire avec dispartion du bulbo cavernuex et beance anale. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Définitions Tétraplégie Perte des fonctions motrices et/ou sensitive segments médullaires cervicaux le plexus brachial Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Définitions Paraplégie Perte des fonctions motrices et/ou sensitives des segments médullaires dorsaux, lombaires sacrés conservation du plexus brachial Cette terminologie s’applique lésions du cône médullaire Lésion de la queue de cheval. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Définitions Niveau neurologique Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives et motrices de façon bilatérale. Niveau sensitif Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives de façon bilatérale. Niveau moteur Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions motrices de façon bilatérale. Niveau squelettique Niveau radiologique de la lésion, en se souvenant de la naissance des racines nerveuses au niveau cervical. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Définitions Traumatisme complet Absence de fonctions motrices ou sensitives dans le territoire sous lésionnel. Importance de l’examen des dermatomes sacrés. Traumatisme incomplet Persistance de fonction motrice ou sensitive au niveau sous lésionnel. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Mécanismes lésionnels / circonstances évocatrices De principe Sujet inconscient Chute d’une hauteur élevée Accident à grande vitesse Plongeon Arrêt cardio-respiratoire en traumatologie Hypotension avec vasodilatation périphérique Bradycardie Polytraumatisme. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Mécanismes lésionnels / circonstances évocatrices Selon les données cliniques Paresthésies Troubles moteurs et/ou sensitifs Etc… Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Examen clinique Généralités Sujet inconscient = motricité du GCS sujet conscient = Examen clinique complet : Motricité, Sensibilité, Réflexes. Ne pas s’arrêter au niveau apparent Par écrit (fiche) =>Exam évolutifs. Les rééducateurs fonctionnels impliqués Il doit être réalisé, au relevage du patient. complété en sas de déchocage. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Score de l’Américan Spinal Injury Association Score moteur ceinture scapulaire C4 Abduction des bras (NC) C5 Flexion du coude C6 Extension du poignet C7 Extenseur du coude C8 Flexion des doigts (P3/ III) T1 Abduction des doigts (V) Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Score de l’Américan Spinal Injury Association Score moteur Ceinture pelvienne. L2 Flexion de la hanche L3 Extension du genou L4 Flexion dorsale du pied L5 Extension du gros orteil S1 Flexion plantaire du pied Sphinter S4-S5 Tonicité et motricité volontaire du sphincter. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Score de l’Américan Spinal Injury Association Score moteur La force motrice est cotée : 0 Absence de mouvement 1 Contraction palpable ou visible 2 Mouvements en l’absence de pesanteur 3 Mouvements actifs contre la pesanteur 4 Mouvements actifs contre résistance légère 5 Mouvements actifs normaux contre résistance. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Score de l’Américan Spinal Injury Association réflexes ostéo-tendineux. C5 Bicipital C6 Stylo-radial C7 tricipital D8-D12 Cutanéo-abdominal L1-L2 Crémastérien L3-L4 Rotulien S1 Achilléen Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Score de l’Américan Spinal Injury Association Score sensitif Voies Lemniscales (sensibilité fine : piqure [sensibilité conduite par les cornes postérieures]) Extra lemniscales ( sensibilité grossière : tact [sensibilité conduite par les cordons latéraux]) Tous les dermatomes. coté en 3 stades pour le tact et la piqure. 0 Absent 1 Diminué 2 Normale Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

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Autres signes cliniques Balancement thoraco-abdominal Les manifestations cardio-vasculaires levée du tonus sympathique sous-lésionnel. => hypovolémie par vasoplégie. Bradycardie centres ∑ situé de C7 à D1. Tout traumatisé bradycarde est traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Autres signes cliniques Dilatation gastrique Gastroparésie, gêne la ventilation diaphragmatique. Favorise les vomissements. L’arrêt de la sudation Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Prise en charge traumatisé = lésions rachidiennes. Introduction traumatisé = lésions rachidiennes. PEC pré-hospitalière : stéreotypée une lésion rachidienne = potentiellement évolutive. Les détériorations neurologiques 1,5 à 15% Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Prise en charge Basic life support Minerve rigide / matelas à dépression rigide appui occipito-mentonier et thoracique plus précocement possible, avant toute autre manipulation. Le collier doit être de taille adaptée Fenêtre trachéale (Sellick, prise de pouls carotidiens…) pas trop serré et géner au retour veineux Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Mais Il ne suffit pas car gêne peu la rotation. Prise en charge Basic life support Minerve rigide / matelas à dépression Mais Il ne suffit pas car gêne peu la rotation. =>Les manipulation faites avec un maintien de l’axe tête-cou-tronc sans mise en extension =>On manipule le blessé d’un seul bloc (désincarcération, mise en matelas à dépression…) Voie veineuse périphérique précocement au mieux avant les manipulations : bradycardie… Couverture Le tétraplégique = poïkilotherme. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Prise en charge Advanced Life Support La mise en condition préhospitalière Monitorage continu. O2 thérapie systématique Détériorioration sa fonction ventilatoire Sonde nasogastrique ? Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Prise en charge Advanced Life Support La mise en condition préhospitalière Troubles de conscience Lié à un trauma cranien ? Lié à l’hypotension / bradycardie ? Cf détresse neurologiques Surveillance neurologique de la lésion L’examen clinique initial, A l’admission à l’hôpital avec transcription Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Prise en charge Advanced Life Support La mise en condition préhospitalière Détresses respiratoires Atteinte des muscles respiratoires. Neurologiques, Dilatation gastrique. Alors : Oxygène. Intubation trachéale ? Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Prise en charge Advanced Life Support La mise en condition préhospitalière Détresses respiratoires pratique, deux situations : La prise en charge des VAS est urgente et indispensable - Induction séquence rapide - manoeuvre de sellick ?. - Intubation a 4 mains La prise en charge des VAS n’est pas immédiatement indispensable => oxygéner Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Prise en charge Advanced Life Support La mise en condition préhospitalière Troubles circulatoires Les bradycardies L’atropine. Isuprel Hypotension Après avoir corrigé la bradycardie, remplissage vasculaire En cas d’échec un vasoconstricteur but : maintenir une pression artérielle efficace, surtout s’il existe un traumatisme crânien associé. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

A l’hôpital Le bilan radiologique Radiographies standards radio du rachis cervical face + profil + odontoïde (cliché bouche ouverte) radio du rachis dorsolombaire face + profil radio du rachis lombaire face + profil. La place du scanner compléter les radiographies standards chez le TC grave C1-C2 systématique C7-D1 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

A l’hôpital Le bilan radiologique La place de l’IRM L’indication se limite actuellement aux lésions médullaires non expliquées par les lésions osseuses (déficit suspendu …) Le doppler des vaisseaux du cou Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

A l’hôpital Le traitement Temps de la chirurgie Lésion incomplète Lésion complète Cervicales autres Lésions stables Lésions instables Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

A l’hôpital Le traitement Traitement médical symptomatique. (la meilleure prévention de l’extension des lésions) maintien d’une perfusion correcte oxygénation adaptée Prévention thermique Prévention d’escarre. Prévention antithrombotique Autres thérapeutiques adjuvantes (- -) Les corticoïdes La nimodipine Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE

Conclusion Les suspecter Les immobiliser jusqu’à preuve du contraire Lésions incomplettes = avis chirurgical On ne sait pas comment cela peut évoluer. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE