Pneumopathies Aiguës Communautaires Sévères Bui HN, Service de réanimation médicale CMU, Urgences Respiratoires Avril 2008

Épidémiologie Problème de santé publique: 10 millions d ’Infection Respiratoire Basse en France par an (Bronchite A, Exacerbation BPCO, PAC). dont 8% de pneumopathies Le Fur, CREDES 1992 IRB = 3ème cause de mortalité dans le monde et 6ème cause de mortalité aux USA

Épidémiologie Potentiel de gravité: 1/5-6 patient ayant une PAC sont hospitalisés. 10 à 36% des hospitalisés nécessitent USI. Mortalité jusqu’à 5% en l’absence de signes de gravité. Mortalité de 10-20% si hospitalisation simple et de 21 à 58% en USI. Les plus de 65 ans représentent  90% des décès par IRB.

Définition

Lieu de prise en charge

Lieu de prise en charge Consensus 2006

Pneumonia Severity Index (PSI) Score de Fine Score prédictif de mortalité à 30j des PAC hospitalisées Établi sur une population de 14199 patients hospitalisés aux USA et Canada puis validé dans une cohorte de 38039. Score: somme des points attribués à 19 variables permettant de définir 5 classes de risque de mortalité Fine M.J. et al. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250.

Maladies associées oui Items Points Age Homme Age (ans) Femmes Age-10 (ans) Institutionnalisation 10 Mal associées Cancer 30 Mal Hépatique 20 Insuf cardiaque 10 Mal cérébro-vasc 10 Mal rénale 10 Signes d’examen Confusion mentale 20 FR=30 20 PAS <90 20 T° <35 ou=40 15 FC = 125 10 Biologie et RP PHa <7.35 30 Urée > 11 20 Na <130 20 Glucose > 14 10 HT<30 10 PO2 <60 10 Pleurésie 10 Age > 50 ans oui Non Maladies associées oui - cancer - insuffisance cardiaque - maladie cérébro-vasculaire - maladie rénale - maladie hépatique Anomalies suivantes oui - confusion mentale - FC = 125 - FR = 30 - PAS < 90 mm Hg - T° <35°C ou = 40°C Patient en stade I (mortalité 0.1-0.4%)

Score de Fine - Hospitalisation Stade Points Mortalité Orientation I Absence de facteurs 0.1 – 0.4% Ambulatoire II 70 0.6-0.7% Ambulatoire III 71-90 0.9-2.8% Hospitalis° brève IV Score 91-130 8.2-9.3% Hospitalisation V Score  130 27-31% Hospitalisation

CURB 65 - Hospitalisation

CURB 65 - Hospitalisation Score 0 : mortalité 0,7% Score 1 : mortalité 3,2% Score 2 : mortalité 13% Score 3 : mortalité 17% Score 4 : mortalité 41,5% Score 5 : mortalité 57% Lim W.S. et al. Thorax 2003; 58: 377-382

Score de Leroy - Hospitalisation 472 pts hospitalisés pour PAC en USI (nord de la France) Index pronostique à l’admission établi à partir de 6 facteurs: Âge > 40 ans (+1) Pronostic à 5 ans de la maladie sous jacente (+1) Pneumonie sans inhalation (+1) Atteinte de plus d’1 lobe (+1) Nécessité d’une ventilation mécanique (+1) Choc septique (+3) Mortalité des 3 classes Classe I = 0-2 points = 4% Classe II = 3-5 points = 25% Classe III = >6 points = 60% Leroy O. et al Chest 1999; 116: 157-165.

ATS - Hospitalisation

Examens complémentaires ?

Examens complémentaires ECBC > 25 leucocytes par champs et < 10 cellules épithéliales squameuses par champs Une bactérie dominante : > 107 UFC/mL. Se de 15 à 100% !!….et Sp de 11 à 100% !! Reed, West J Med 1996;165:197

Examens complémentaires disponibles (microbiologie) Sérologies atypiques (avec contrôle à J15)…intérêt épidémiologique. IF virale sur écouvillon pharyngé. PCR sur écouvillon nasal pour germes atypiques. Fibroscopie PDP > 103 UFC/mL LBA > 104 UFC/mL

Procalcitonine Précurseur de la calcitonine LPS bactérien induit libération de PCT au niveau hépatique Fonction biologique inconnue Pic à la 6ème heure, plateau pendant 24 heures, puis dégradation par protéase spécifique PCT < 0,1 ng/ml Coût élevé

Procalcitonine Etudes aux urgences PCT valeur seuil de 0,5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP 94% (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) Valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si PCT > 0,5 ng/ml (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) En cas de pneumopathie la PCT varie plus rapidement que la CRP (Brunkhorst, Clin Microbiol Infect Dis, 2002) Test dans les IRB (Chrit-Crain, Lancet, 2004)

Épidémiologie microbienne

Antibiothérapie L’instauration dans les 8 heures de l’admission d’une antibiothérapie adaptée est associée à une réduction de la mortalité à J30. L’instauration dans les 4 heures d’une antibiothérapie réduit la morbidité associée aux PAC.

Antibiothérapie Les facteurs de risques d ’un germe Les facteurs de risque d ’une résistance pour un germe Efficace < 8h Éviter les émergences de résistance

Facteurs de risque d’un germe Tabagisme - alcoolisme BPCO Pneumocoque Légionella sp Klebsiella sp Pneumocoque Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Immunodépression Diabétique Cellulaire Legionella HIV S pneumoniae Rhodococcus Pseudomonas sp Humorale H influenzae Streptocoque du groupe B Staphylocoque spp

Facteurs de risque d’un germe : Le pyocyanique Pathologie pulmonaire sous-jacente (bronchiectasie ++) Corticothérapie (> 10 mg de prednisone par jour) Antibiothérapie large spectre de plus de 7 jours Malnutrition

Facteurs de risques de résistance : le pneumocoque Age < 2 ans et > 65 ans Prescription préalable de béta-lactamines (macrolides, bactrim) dans les trois mois Exposition à un enfant vivant en collectivité Comorbidités VIH ou autre immunodépression Personne vivant en collectivité (milieu carcéral...)

Incidence des PSDP

Incidence des PSDP

Étude de cohorte de 504 patients Mortalité globale de 28% NS !!

Pharmacocinétique Temps > au CMI 90 des béta-lactamines sur S pneumoniae exprimé en % de l’intervalle entre les doses 59 Cefixime 35 75 Cefuroxime 21 83 Cefpodoxime 90 100 Ceftriaxone 46 Amoxicilline 1.5g/j 41 61 3g /j Peni R Peni I Peni S

Pour les béta-lactamines, l’ensemble des données cliniques suggère l’absence d’impact de la résistance. Après ajustement sur les autres facteurs de mortalité Aux niveaux de résistances actuels …mais le niveau des CMI pour pénicilline/pneumocoque augmente…2% de pneumopathies dues à CMI élevées...

Antibiothérapie

Mono ou bithérapie ? Risque de décès x 6,4 dans le groupe mono thérapie Tous les décès sont survenus pour des PSI > 90 (gr IV et V)

Mono ou bithérapie ?

Place des fluoroquinolones Bonne activité anti-streptococcique, anti « atypiques » Activité concentration dépendante (Pic/CMI et ASC/CMI) Bonne bio disponibilité et bonne diffusion tissulaire Torres et al, Eur Respir J. 2003; 21: 135 Jones RN et al, Diagn Microbiol Infect Dis. 2002; 44 : 93 Limites : Activité anti BK, Anti pyo. Risque d’échec (Clearance élevée : sujet jeune, V distribution augmenté : patient réa, 3ème secteur, brûlés, mucoviscidose… ) Risque de résistance : traitement par fluoroquinolone dans les 3 mois

Kétolides Télithromycine = Ketek®400 2cp/j en une prise actif sur S pneumoniae, Péni I et R, Erythro R CMI : Pneumo péni S = 0.06 péni R = 0.25 Erythro S = 0.03 Erythro R Clinda R = 0.5 Legionella sp = 0.12 Chlamydiae pneumoniae = 0.12 Mycoplasme pneumoniae = 0.12

Antibiothérapie probabiliste

Cas particulier : Légionellose

Légionellose

Légionellose

En cas d’utilisation de la rifampicine, surveiller la toxicité ++ et traitement inférieur à 5 j

Nouvelles molécules dans les PAC ?

Ertapenem Invanz® Espèces sensibles : Aérobies à Gram + : staphylocoques méti-S y compris Staphylococcus aureus* (0-5 %), Streptococcus agalactiae*, Streptococcus pneumoniae* (1), Streptococcus pyogenes*. Aérobies à Gram - : Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes (0-20 %), Enterobacter cloacae, Escherichia coli*, Haemophilus influenzae*, Haemophilus para-influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Moraxella catarrhalis*, Morganella morganii, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. Anaérobies : Bacteroides fragilis et espèces du groupe B fragilis*, clostridium sp (sauf C difficile)*, eubacterium sp*, fusobacterium sp*, peptostreptococcus sp*, Porphyromonas asaccharolytica*, prevotella sp*. Espèces résistantes : Aérobies à Gram + : Corynebacterium jeikeium, staphylocoques méti-R (y compris Staphylococcus aureus), entérocoques y compris Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium. Aérobies à Gram - : aeromonas sp, acinetobacter sp, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia. Anaérobies : lactobacillus sp. Et Autres : chlamydia sp, mycoplasma sp, rickettsia sp, legionella sp.

Moxifloxacine IV

Réévaluation à J3

Prévention Vaccination anti-grippale Vaccination anti-pneumococcique Bien acceptée > 65 ans Autres indications nombreuses Vaccination anti-pneumococcique Très limitée en France Splénectomie Drépanocytaires homozygotes Syndromes néphrotiques Insuffisants respiratoires et cardiaques Alcooliques ATCD d’infection grave à pneumocoque