Critères de gravité Traitement des formes graves Embolie pulmonaire Critères de gravité Traitement des formes graves Bruno Herpe CHU Bordeaux

Embolie pulmonaire = Pas de scoop !

Embolie pulmonaire Pathologie fréquente 0,6/100000 ha. Pathologie récidivante (récidive à 3 mois 8%, mortalité à 3 mois encas de récidive = 46%)

Critères de gravité d’une embolie pulmonaire Critères de gravité d’une embolie pulmonaire 1) Embolie pulmonaire massive Signes de choc

Critères de gravité d’une embolie pulmonaire 2) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (acute submassive pulmonary embolism) Mythe où réalité ? Analyse Clinique Scores cliniques Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques

Analyse Clinique Scores cliniques Risque DC 1m Dérivation Validation interne Validation externe I : Très faible (<65) 1,1% 1,6% 0% II : Faible (66-85) 3,1% 3,6% 1,8% III : Intermédiaire (86-105) 6,5% 7,5% IV : Fort (106-125) 10,4% 11,4% 3,4% V : Très Fort (>125) 24,5% 23,9% 8,7%

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques 63 patients Rapport VD/VG > 0,9 Critère indépendant d’évolution défavorable : OR 4.02

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques Cœur pulmonaire aigu Surcharge systolique VD Dyskinésie septale Surcharge diastolique VD STDVD/STDVG >0.6 HTAP Dilatation VD/IT Hypertrophie VD Déficit précharge VG

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques Des doutes … Mortalité Définition dysfonction VD

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques (1)

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques (2) 73 patients/ 13 état de choc ProBNP<500pg/ml : VPN 97% corrélation ProBNP>500pg/ml et dilatation VD p<0.05

Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive (En présence d’un état de choc) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire ( En l’absence d’état de choc)

Embolie pulmonaire massive : faut il fibrinolyser ?

Arrêt de l’étude au bout de 8 inclusions Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive (1) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized Controlled Trial.J Thromb Thrombolysis. 1995 Jerjes-Sanchez and col. Mexico city 40 patients victimes d’EP avec signes de choc Héparine IV versus Streptokinase Résultats : Arrêt de l’étude au bout de 8 inclusions 4 décès dans le groupe Héparine / 0 dans Streptokinase

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive (2) Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive (2) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire BTS GUIDELINES British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism Dr A C Miller, Mayday Hospital, Croydon UK . Thorax 2003 Malgré un faible niveau de preuve Mortalité importante en cas de choc Rapidité de diminution de l’HTAP Risque hémorragique / bénéfices si absence de geste invasif Rt-PA altéplase (Actilyse) 10 mg bolus puis 90mg/2h Début HNF quand TCA<2 Rt-PA altéplase (Actilyse) 50 mg bolus Ruiz-Bailen M et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A case series. Resuscitation 2001

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (1) Traitement aggressif ?

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (2) 256 patients EP sans défaillance hémodynamique Héparine / Héparine+ Rt-Pa EP de gravité intermédiaire : dysfonction ventriculaire droite Défaillance VD échographique HTAP Apparition de signes droit à l ’ECG

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (3)

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (4)

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (5)

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (6)

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (7)

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (8)

Traitement des formes graves. Embolie pulmonaire massive Traitement des formes graves Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (9) Complications hémorragiques : 13 % Risque hémorragique associé gestes invasifs : => sinon 5.8% vs 4.6%

Point de vue chirurgical : Traitement des formes graves Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ? Point de vue chirurgical : 3 décès per opératoire (6%) 100 % survie à 28 mois

Traitement des formes graves Traitement des formes graves Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire : Traitement des formes graves Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ? Point de vue du réanimateur : Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire : Aucune Embolie pulmonaire massive : Contre indications à la fibrinolyse Échec de la fibrinolyse

Traitement des formes graves Embolectomie percutanée : L’avenir ? Percutaneous catheter and guidewire fragmentation with local administration of recombinant tissue plasminogen activator as a treatment for massive pulmonary embolism. Murphy JM & col. Eur Radiol. 1999

Traitement des formes graves Traitement symptomatique Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolism Mercat, Alain MD; Diehl, Jean-Luc MD; Meyer, Guy MD; Teboul, Jean-Louis MD, PhD Critical Care Medicine: Volume 27(3) March 1999 pp 540-544 13 patients EP avec IC<2.5L/min/m2 500 ml Dextran sur 20min

Orientation des patients Conclusion : L’avenir ? CHU Bordeaux Précisions des critères cliniques, biologiques, échographiques, scannographiques Orientation des patients